肖國民 蔣 泳 岑 波 邱 勇 胡 飛

1 病例資料

病例1：53歲男性，因突發(fā)劇烈頭痛6 h入院。頭部CT示前縱裂及左側(cè)裂池出血。320-CTA示前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，右側(cè)主供血。入院第2天，在全麻下行支架輔助栓塞術(shù)。術(shù)前4～6 h給予拜阿司匹林300 mg頓服。使用LEO-BABY 2.5 mm×18 mm支架，支架開放良好，術(shù)后即刻造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成。立即將微導(dǎo)管在導(dǎo)絲輔助下上至血栓處，給予鹽酸替羅非班注射液6 ml局部接觸溶栓，復(fù)查造影見血栓消失，血流恢復(fù)通暢。等待15 min后，再次復(fù)查造影，未見新發(fā)血栓形成，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后未留有神經(jīng)功能缺失。術(shù)后6 d治愈出院，改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分0分。見圖1。

病例2：47女性，因突發(fā)頭痛伴左側(cè)眼瞼下垂4 d入院。頭部CT示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈池及鞍上池出血。320-CTA發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通段動(dòng)脈瘤。入院第2天，在全麻下行支架輔助栓塞術(shù)。術(shù)前4～6 h給予拜阿司匹林300 mg頓服。術(shù)中使用Enterprise 4.5 mm×22 mm支架。術(shù)后即刻造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，將微導(dǎo)管接觸血栓，局部應(yīng)用鹽酸替羅非班注射液6 ml，見血栓明顯減小，但是仍有少許血栓。觀察15 min后，復(fù)查造影見血栓無進(jìn)展，考慮為小的附壁血栓，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后1.75 h，病人出現(xiàn)意識障礙，右側(cè)肢體肌力1級，立即復(fù)查CT除外出血后，造影證實(shí)支架內(nèi)血栓明顯進(jìn)展，前向血流明顯受阻，眼動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤擴(kuò)張明顯。將微導(dǎo)管到位后，局部接觸溶栓，分次給予重組人組織型纖溶酶激活 物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）15 mg，血栓略減小，但是前向血流仍未得到明顯改善。將微導(dǎo)絲塑型成“J”型，攜帶微導(dǎo)管逐步上至支架內(nèi)進(jìn)行局部碎栓，復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓被打碎后，移動(dòng)到左側(cè)大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈，但均通暢良好。經(jīng)過微導(dǎo)管在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉附近，再次應(yīng)用rt-PA 5 mg，觀察15 min復(fù)查造影見左側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血栓較前無進(jìn)展，前向血流通暢良好，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后當(dāng)天神志清楚，右側(cè)上肢肌力Ⅰ級，右側(cè)下肢肌力Ⅱ級。住院17 d，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅳ級出院，mRS評分1分。見圖2。

病例3：63歲男性，因反復(fù)頭痛10余年、加重2 d入院。DSA示右頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤，形態(tài)極不規(guī)則，瘤頂兩處子瘤成牛角形。由于是未破裂動(dòng)脈瘤，口服雙抗準(zhǔn)備3 d后全麻下行支架輔助栓塞術(shù)。術(shù)中應(yīng)用Enterprise 4.5 mm×22 mm支架，術(shù)后即刻造影見動(dòng)脈瘤栓塞滿意，但是發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)有少量白色血栓。追問術(shù)前抗血小板藥物的應(yīng)用，實(shí)際僅用阿司匹林100 mg，單抗3 d，且手術(shù)當(dāng)日尚未給藥。立刻靜脈注射鹽酸替羅非班注射液8 ml，波立維225 mg+阿司匹林100 mg頓服。復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓消失，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后病人麻醉清醒，雙側(cè)瞳孔等大，四肢活動(dòng)良好。術(shù)后1.67 h，出現(xiàn)意識模糊、嘔吐、左側(cè)偏癱（上肢肌力1級，下肢2級）。急診CT除外出血。急診DSA證實(shí)急性支架內(nèi)血栓形成，血栓位于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段，顱內(nèi)血流明顯減少。微導(dǎo)管到位后，局部分次給予鹽酸替羅非班注射液8 ml，肝素200 U接觸溶栓、抗凝，未見明顯效果。再次局部給予鹽酸替羅非班注射液5 ml、罌粟堿10 mg、尿激酶20萬IU。顱內(nèi)血流有所改善，但血栓仍存在，血流改善不理想。考慮支架內(nèi)血栓難以溶開，可能和頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸彎角度過大有關(guān)，導(dǎo)致支架打折，擬行支架取栓。支架導(dǎo)管到位后，將Solitaire 4 mm×20 mm支架置入其遠(yuǎn)端進(jìn)入M1段，Solitaire支架完全釋放后，右頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流恢復(fù)良好，但支架內(nèi)血栓仍存在。回收支架過程中，發(fā)現(xiàn)Enterprise支架松動(dòng)，而彈簧圈系統(tǒng)穩(wěn)定。最后，支架內(nèi)血栓以及Enterprise支架與Solitaire支架一起被回收。術(shù)后復(fù)查造影見血栓消失，顱內(nèi)血流通暢良好。住院32 d出院，出院時(shí)神志清楚，左側(cè)肢體肢體肌力4級，mRS評分2分。見圖3。

2 討論

支架內(nèi)急性血栓形成的原因主要包括以下幾個(gè)方面：①?zèng)]有嚴(yán)格執(zhí)行雙抗治療，或者基因的差異導(dǎo)致對于雙抗治療藥物的耐藥性。Mocco等[1]報(bào)道213例（219個(gè)）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)用Enterprise支架輔助栓塞，其中6%的病人造影發(fā)現(xiàn)，3%被證明有明顯的支架狹窄和血栓形成；7例發(fā)生后期血栓事件（2例術(shù)中出現(xiàn)），7例均有雙抗治療的中斷。盡管，目前還沒有統(tǒng)一的雙抗治療方案，但是雙抗治療是必須的，聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用肝素，保證整個(gè)手術(shù)過程中病人的活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）在其基線的2倍水平，因此，圍手術(shù)期ACT監(jiān)測至關(guān)重要！關(guān)于對于抗血小板藥物基因的耐藥性，目前仍在研究階段，沒有系統(tǒng)應(yīng)用于臨床。②支架釋放過程中，合并內(nèi)膜的損傷，內(nèi)皮下膠原的暴露是形成支架內(nèi)血栓的高危因素，因此術(shù)中導(dǎo)引導(dǎo)管，微導(dǎo)管一定要保持穩(wěn)定，釋放支架過程中系統(tǒng)的穩(wěn)定性尤其重要，防止已經(jīng)部分釋放的支架移位造成內(nèi)膜損傷，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成。③支架本身的特點(diǎn)以及貼壁性對于血栓形成也有一定影響。盡管閉環(huán)支架（如Enterprise）與開環(huán)支架（如neuroform EZ）在設(shè)計(jì)和特點(diǎn)上不同，兩者各有利弊。閉環(huán)支架的優(yōu)點(diǎn)是在完全釋放前可以回收。Chalouhi等[2]回顧性分析508例支架輔助栓塞的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用開環(huán)和閉環(huán)支架的并發(fā)癥沒有差異，支架的選擇對動(dòng)脈瘤最初的栓塞率和病人最終結(jié)局沒有影響。Heller和Malek[3]報(bào)道39例應(yīng)用Enterprise輔助栓塞的病人，發(fā)現(xiàn)19例存在支架貼壁不良，并且載瘤動(dòng)脈的直徑大小、血管彎曲程度以及支架對向成角都會(huì)影響支架的貼壁性；建議需要考慮Enterprise支架在血管內(nèi)徑接近4.0 mm時(shí)明顯缺乏徑向支撐力，支架對向成角＞100°以及血管彎曲程度這三種情況，尤其在頸內(nèi)動(dòng)脈彎曲部（如虹吸部）放置Enterprise支架時(shí)需要仔細(xì)分析。但是支架貼壁不良也和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、操作技術(shù)、支架大小的選擇等等諸多因素相關(guān)。本文3例中，1例使用LEO-baby支架，2例是使用Enterprise支架，可能也說明支架本身的特點(diǎn)可能不是導(dǎo)致血栓的主要因素。

由于急性支架內(nèi)血栓形成嚴(yán)重威脅病人的安危，能否在最短的時(shí)間內(nèi)溶解或取出血栓，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。因此，一旦診斷明確，立即給予靜脈溶栓，同時(shí)盡早開通動(dòng)脈途徑，實(shí)施動(dòng)脈接觸性溶栓。劉偉等[4]認(rèn)為未破裂動(dòng)脈瘤術(shù)中血栓形成使用替羅非班動(dòng)脈接觸性溶栓聯(lián)合靜脈給藥是安全有效的，對于已經(jīng)破裂的動(dòng)脈瘤，使用該方法的安全性和有效性仍需要進(jìn)一步觀察。本文兩例術(shù)后出現(xiàn)的支架內(nèi)血栓形成，血栓形成時(shí)間長，考慮為混合型血栓為主，不太適合應(yīng)用抗血小板藥物替洛非班，考慮應(yīng)用尿激酶或者rt-PA溶栓才能有效果，但是仍然有部分血栓頑固，可能是支架沒有完全打開，甚至打折，這時(shí)可能需要球囊擴(kuò)張，讓支架充分貼壁，再結(jié)合溶栓可能會(huì)有好的效果，但是球囊擴(kuò)張仍然有擠壓血栓、導(dǎo)致血栓脫落，向遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。本文病例3就是反復(fù)溶栓效果不佳，考慮支架貼壁不良，甚至打折，因此，嘗試支架取栓，在取栓的過程中發(fā)現(xiàn)Enterprise支架松動(dòng)，可能Solitaire支架與Enterprise相互纏繞，而微彈簧圈結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，最終給予取出血栓以及Enterprise支架。因此，特殊情況下，可以實(shí)現(xiàn)應(yīng)用Solitaire支架取出已經(jīng)釋放的Enterprise支架。但是這種操作還是存在很大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。