劉光平 尹宏偉 豐育功 李照建

腦干海綿狀血管瘤（brain stem cavernous malformation，BSCM）容易繼發(fā)出血，可以采用手術(shù)切除或保守治療。文獻(xiàn)報(bào)道，BSCM出血可以引起繼發(fā)性肥大性下橄欖核變性（hypertrophic olivary degeneration，HOD），發(fā)病隱蔽，容易誤診或漏診。本文探討HOD與BSCM出血的關(guān)系及其形成機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年9月到2015年10月收治的12例BSCM出血的臨床資料，其中男9例，女3例；年齡29～50歲，平均（35±5）歲。意識(shí)障礙1例，頭痛12例，偏癱9例，球麻痹5例，軀體感覺(jué)障礙8例，復(fù)視3例。病灶位于中腦2例，中腦、橋腦交界2例，橋腦5例，橋腦、延髓交界2例，延髓1例。

1.2 治療方法8例行開(kāi)顱手術(shù)切除海綿狀血管瘤，4例行保守治療（MRI隨訪證實(shí)為海綿狀血管瘤）。出院后10例經(jīng)過(guò)神經(jīng)康復(fù)科進(jìn)一步進(jìn)行神經(jīng)功能鍛煉和針灸等治療，8例行高壓氧治療，7例行神經(jīng)康復(fù)和高壓氧治療。

1.3 隨訪 隨訪至出血后18個(gè)月，其中1例出血后3個(gè)月失訪。隨訪期間每月行臨床癥狀評(píng)估，每?jī)蓚€(gè)月行顱腦MRI評(píng)估，觀察臨床癥狀變化和MRI變化，記錄入院時(shí)神經(jīng)功能缺失的恢復(fù)情況、新出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀以及顱腦MRI平掃結(jié)果。MRI診斷HOD的標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)[1]：齒狀核-紅核-橄欖核環(huán)路上存在原發(fā)病灶；延髓腹外側(cè)單側(cè)或雙側(cè)下橄欖核區(qū)在T2WI呈局限性或彌漫性高信號(hào)，且呈現(xiàn)高信號(hào)的下橄欖核與對(duì)側(cè)或者同側(cè)以往復(fù)查影像相比較，體積增大。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 治療后1周，3例癥狀明顯改善，5例無(wú)明顯變化，4例加重或出現(xiàn)新的臨床癥狀，其中延髓病變術(shù)后飲水嗆咳加重。出血后2個(gè)月，12例癥狀均明顯改善，均生活能自理。

2.2 隨訪結(jié)果12例MRI隨訪均未見(jiàn)原發(fā)病變部位再次出血。4例繼發(fā)HOD，其中雙側(cè)3例，單側(cè)1例；表現(xiàn)為腭陣攣、小腦共濟(jì)失調(diào)和眼部癥狀，典型臨床癥狀出現(xiàn)在出血后5～11個(gè)月，出血后2～11個(gè)月MRI可見(jiàn)下橄欖核肥大。詳見(jiàn)表1、圖1。

圖1 腦干海綿狀血管瘤出血繼發(fā)肥大性下橄欖核變性影像學(xué)表現(xiàn)

表1 本文4例腦干海綿狀血管瘤出血繼發(fā)肥大性下橄欖核變性的臨床資料

3 討論

BSCM約占腦干占位性病變的1/3，占顱內(nèi)海綿狀血管瘤的9%～35%[2]，其中橋腦是最好發(fā)部位，其次為中腦、橋腦延髓結(jié)合部，常表現(xiàn)為反復(fù)多次出血，并引起進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能障礙。目前，BSCM的治療方法主要為保守治療、手術(shù)治療、伽瑪?shù)吨委?，治療效果不確定，并發(fā)癥較多[3，4]。本文12例中，4例發(fā)生HOD，均在病情穩(wěn)定一段時(shí)間后，突然出現(xiàn)臨床癥狀加重或者出現(xiàn)新的臨床癥狀，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、眼肌震顫和腭陣攣等，MRI復(fù)查發(fā)現(xiàn)HOD。本文4例MRI出現(xiàn)HOD的時(shí)間為出血后1～11個(gè)月，平均4.5 個(gè)月。這與文獻(xiàn)報(bào)道的4～5個(gè)月一致[1]。通常，出現(xiàn)臨床癥狀之前，MRI可發(fā)現(xiàn)下橄欖核區(qū)異常。根據(jù)我們的隨訪結(jié)果，BSCM出血后1個(gè)月應(yīng)該復(fù)查MRI，以觀察下橄欖核的變化，提前預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)生HOD相關(guān)臨床綜合征。

3.1 繼發(fā)HOD的機(jī)制 目前認(rèn)為多由于齒狀核-紅核-下橄欖核通路（又稱Guillain-Mollaret三角）受損引起，是Guillain和Mollaret[5]在1931年首先發(fā)現(xiàn)。該通路是指小腦齒狀核發(fā)出神經(jīng)纖維經(jīng)同側(cè)小腦上腳至對(duì)側(cè)紅核；紅核發(fā)出神經(jīng)纖維經(jīng)同側(cè)中央背蓋束至同側(cè)延髓下橄欖核；然后，下橄欖核再發(fā)出神經(jīng)纖維經(jīng)對(duì)側(cè)小腦下腳上部投射到對(duì)側(cè)小腦半球相應(yīng)皮質(zhì)，再投射到齒狀核（下橄欖核對(duì)側(cè)）（圖2）。因此，當(dāng)紅核、齒狀核、小腦上腳、中央背蓋束或者小腦受損時(shí)，投射信號(hào)中斷，均可能引起HOD[6]。我們報(bào)道的4例BSCM病人，出血部位累及中腦橋腦交界、橋腦延髓交界，其中2例雙側(cè)中央被蓋束受損，繼發(fā)雙側(cè)HOD；1例雙側(cè)中央被蓋束受損或者右側(cè)小腦腳和中央被蓋同時(shí)受損，繼發(fā)雙側(cè)HOD；1例右側(cè)中央被蓋束受損，繼發(fā)右側(cè)HOD。4例HOD病人腦干出血部位均位于橋腦及其上下交界處，這與Guillain-Mollaret三角位置相符合，同時(shí)也提示橋腦及其上下交界處海綿狀血管瘤伴出血易繼發(fā)HOD。

圖2 頭部MRI顯示Guillain-Mollaret三角

目前認(rèn)為，繼發(fā)性HOD一種特殊類型的跨突觸的突觸后神經(jīng)元變性。正常情況下，齒狀核-紅核-中央被蓋束為下橄欖核的傳入纖維，含GABA的抑制型纖維可抑制下橄欖核的生理功能。下橄欖核失去上游傳入神經(jīng)抑制后，出現(xiàn)下橄欖核肥大變性。下橄欖核自發(fā)性震蕩放電頻率在2～3 Hz，與鄂肌陣攣的頻率相同，被推測(cè)是鄂肌陣攣的中樞起搏點(diǎn)。當(dāng)Guillain-Mollaret三角受損，下橄欖核失去上游神經(jīng)的抑制，過(guò)度發(fā)放自發(fā)的有節(jié)律的沖動(dòng)，刺激齒狀核到下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的投射通路，從而引發(fā)腭肌陣攣。文獻(xiàn)報(bào)道，鄂肌陣攣通常在Guillain-Mollaret三角受損后1～2個(gè)月出現(xiàn)，并在1～2年進(jìn)展到高峰[7]。本文1例中腦背側(cè)海綿狀血管瘤出血后10個(gè)月出現(xiàn)腭肌陣攣。

HOD的組織學(xué)變化分6個(gè)階段：①下橄欖核無(wú)變化；②下橄欖核變性，在Guillain-Mollaret三角受損后3周出現(xiàn)，下橄欖核神經(jīng)元不規(guī)則肥大，原因是神經(jīng)絲增殖和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)形成，引起細(xì)胞質(zhì)空泡變形；③下橄欖核肥大，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，線粒體明顯增多；④下橄欖核增大，為第三階段的進(jìn)展；⑤橄欖核假性肥大，出現(xiàn)神經(jīng)元退化，星型膠質(zhì)細(xì)胞增生持續(xù)存在；⑥下橄欖核萎縮，至少在Guillain-Mollaret三角受損1年后出現(xiàn)[1，8]。病理性肥大的下橄欖核仍可通過(guò)增大的樹(shù)突接受信號(hào)。HOD影像學(xué)變化由這些組織變化引起的。HOD的影像學(xué)變化特點(diǎn)為：Guillain-Mollaret三角受損后1～4個(gè)月可發(fā)現(xiàn)局限于下橄欖核的長(zhǎng)T2信號(hào)，本文2例與此相符；受損后4～5個(gè)月，橄欖核體積開(kāi)始增大，平均8.5 個(gè)月發(fā)展到最高峰，此時(shí)下橄欖核呈持續(xù)高T2信號(hào)；損傷后3～4年，下橄欖核肥大逐漸消失，而下橄欖核仍呈現(xiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)，此現(xiàn)象可持續(xù)多年[9]。

3.2 Guillain-Mollaret三角受損與HOD的關(guān)系 一側(cè)齒狀核或小腦上腳的病變，可引起對(duì)側(cè)下橄欖核變性；而一側(cè)紅核或中央被蓋束病變，則引起同側(cè)下橄欖核變性；當(dāng)病變同時(shí)累及小腦腳和中央被蓋時(shí)，則引起雙側(cè)下橄欖核變性[5，10]。目前未有文獻(xiàn)報(bào)道小腦下腳受損引起HOD，但是部分HOD病人可出現(xiàn)對(duì)側(cè)小腦皮質(zhì)或齒狀核萎縮。

3.3 繼發(fā)性HOD的臨床癥狀 主要包括眼震、復(fù)視、眼肌麻痹、眼肌陣攣、軟腭陣攣、齒狀核紅核震顫、小腦性共濟(jì)失調(diào)（言語(yǔ)不清、辨距不良、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)）。MRI表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)橄欖核T2WI呈高信號(hào)并體積增大。需要與該區(qū)域梗死、腫瘤、感染、脫髓鞘等病變進(jìn)行鑒別。需結(jié)合病史、癥狀、Guillain-Mollaret三角病理改變，才能明確診斷。目前，繼發(fā)性HOD尚未發(fā)現(xiàn)明顯有效的治療方案，多采取保守治療，手術(shù)切除和伽瑪?shù)吨委煏?huì)加重臨床癥狀[11]。因此，當(dāng)Guillain-Mollaret三角通路發(fā)生病變時(shí)，及時(shí)有效去除病因，可能對(duì)預(yù)防HOD有效。