楊笑薇 左韜 趙磊

摘要：目的 就自擬方地苓消水飲針對(duì)氣陰兩虛型的糖尿病性黃斑水腫（Diabetic Macular Edema，DME）的臨床療效觀察。方法 中醫(yī)辯證分型為氣陰兩虛型，符合2型糖尿病，伴臨床意義性黃斑水腫（Clinical SigniFicanse oF Macular Edema，CSME）的非增值型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NonProloFerative Diabetic RetinoPathy，NPDR）60例患者，施行不同的治療方案，觀察組、對(duì)照組分別入組31例、29例。對(duì)照組給予常規(guī)用藥，觀察組在此基礎(chǔ)上口服自擬方地苓消水飲，日1劑，早中晚分服。療程均為12周。觀察2組用藥前后的最佳矯正視力（Best Corrected Visual Acuity，BCVA），黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（Central Macular Thickness，CMT）和中醫(yī)證候積分。結(jié)果 2組治療前后CMT比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療前后BCVA和中醫(yī)證候積分比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)氣陰兩虛型糖尿病性黃斑水腫，自擬方地苓消水飲的治療效果明顯，可提高患者中心視力，能改善黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和全身的證候。

關(guān)鍵詞：中藥;糖尿病;黃斑水腫;氣陰兩虛

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2021）05-0049-03

DME是糖尿病并發(fā)癥之一，可嚴(yán)重?fù)p害患者視力甚致其失明[1]，針對(duì)美國(guó)，DME會(huì)影響大約74萬(wàn)美國(guó)人或者糖尿病病史達(dá)40年以上的4%的美國(guó)人，與疾病的病程和糖尿病性視網(wǎng)膜病變的階段有關(guān)且可發(fā)生在任何時(shí)期[2]。致使DME的治療成為眼科界共同探討的熱點(diǎn)，如今臨床上針對(duì)DME，多采用用激光光凝、糖皮質(zhì)激素、玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）和玻璃體手術(shù)等治療手段[3]。而抗VEGF藥的研究和運(yùn)用，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外有了突破性的進(jìn)展，但其長(zhǎng)期的療效性和安全性仍需進(jìn)一步探討和觀察。針對(duì)這一問(wèn)題，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，采用自擬定的中藥方劑地苓消水飲，并取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2018年10月—2020年5月期間，在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科門診或住院部就診的DME患者，中醫(yī)辨證分型屬氣陰兩虛型?；颊呔鶡o(wú)其他并發(fā)癥，且8周內(nèi)未進(jìn)行針對(duì)黃斑水腫的治療。共入組60例（68只眼），施行不同的治療方案：觀察組和對(duì)照組。觀察組31例35眼，男15例（17只眼），女16例（18只眼）、年齡42～72歲，平均（58.55±7.90）歲;病程2～20個(gè)月，平均（9.58±4.33）個(gè)月。對(duì)照組29例33眼，男15例（16只眼），女14例（17只眼）;年齡44～73歲，平均（58.03±6.65）歲;病程2～18個(gè)月，（9.03±3.68）個(gè)月。組間患者的性別、年齡和病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\治規(guī)范——2018年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)臨床指南解讀》[4]：有2型糖尿病病史，伴CSME的NPDR。（1）視網(wǎng)膜增厚在黃斑中心500μm。（2）在黃斑中心500μm范圍內(nèi)或在黃斑中心500μm范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚，與鄰近的視網(wǎng)膜增厚有關(guān)。（3）一個(gè)或多個(gè)視網(wǎng)膜增厚區(qū)域一個(gè)或更大的視盤區(qū)域，增厚的任何部分都在黃斑中心不到一個(gè)視盤直徑的范圍內(nèi)。

中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照“十三五”全國(guó)高等教育中醫(yī)藥類教材彭清華著《中醫(yī)眼科學(xué)》[5]，制定消渴目病，氣陰兩虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：（1）視力下降，或自覺(jué)眼前黑影飄動(dòng)。（2）眼底出現(xiàn)黃斑水腫。（3）視網(wǎng)膜出現(xiàn)滲出、出血等;次癥：（1）面色少華。（2）神疲乏力。（3）氣少懶言。（4）咽干口燥。（5）自汗。（6）五心煩熱;舌胖，紫暗或有瘀斑，苔膩，脈細(xì)或細(xì)澀等。（主癥符合（1）、（2）或以上，次癥符合3項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈可診斷）

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）遵循《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）》[6]的2型糖尿病患者。（2）遵循《糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\治規(guī)范——2018年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)臨床指南解讀》的DME患者。（3）年齡為18-75歲，性別不限。（4）無(wú)其他內(nèi)科疾病。（5）中醫(yī)診斷消渴目病，證屬氣陰兩虛型。（6）患者簽訂同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）屈光間質(zhì)欠清，難以觀察眼底者。（2）2周內(nèi)接受過(guò)其他方法治療DME者。（3）增殖期病變，視網(wǎng)膜有牽拉或脫離者。（4）其他疾病如靜脈阻塞、葡萄膜炎、老年性黃斑變性等引起的黃斑水腫。（5）曾接受過(guò)激光手術(shù)或玻璃體腔注射者。（6）對(duì)治療方法成分過(guò)敏者。（7）妊娠或哺乳期婦女或精神病患者。

1.5 治療方法 對(duì)照組：口服羥苯磺酸鈣膠囊（貴州天安藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，0.25 g×12?！?板/盒，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010481），2粒日2次 溫水送服。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，口服自擬方地苓消水飲，方藥如下：生地黃30 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，豬苓15 g，阿膠5 g，滑石15 g，黨參50 g，莪術(shù)15 g，地龍15 g。日1劑，水煎取300 mL早中晚分服。療程為12周。治療期間，2組患者自行用藥控制血糖。

1.6 觀察指標(biāo) 視力檢查：使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)通用ETDRS視力表記錄治療前后的BCVA。光學(xué)相關(guān)斷層掃描（OPtical Coherence TomograPhy，OCT）檢查：使用蔡司CirrusHD-OCT5000掃描機(jī)掃貓治療前后的CMT。

中醫(yī)癥狀積分：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]分別對(duì)治療前后的主癥：視力下降，或自覺(jué)眼前黑影;次癥：面色少華，神疲乏力，氣少懶言，咽干口燥，自汗，五心煩熱;舌脈：舌胖，紫暗或有瘀斑，苔膩，脈細(xì)或細(xì)澀進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)患者癥狀的表現(xiàn)程度分級(jí)，將無(wú)、輕度、中度和重度分別記錄為0、1、2和3分，分?jǐn)?shù)越高，表明癥狀越重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件SPSS26.0，對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料，同組數(shù)據(jù)前后比較和組間比較用t檢驗(yàn)，以（x2±s）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后BCVA比較 見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療前后CMT比較 見(jiàn)表2。

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表3。

3 討論

DME是指糖尿病患者發(fā)生眼底改變，黃斑部或鄰近黃斑部的視網(wǎng)膜增厚或滲出，可嚴(yán)重?fù)p害患者的中心視力，影響患者的生活質(zhì)量[8]。其主要是因?yàn)檠堑拈L(zhǎng)期升高使VEGF增多。使連接視網(wǎng)膜內(nèi)、外屏障的蛋白發(fā)生改變，導(dǎo)致血管的通透性增加，水分滲入其中，使得液體積聚在視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的細(xì)胞內(nèi)外，形成黃斑水腫[9]。研究表明，羥苯磺酸鈣可明顯抑制血管通透性、血小板活性和血液黏稠性的增高，故選用常規(guī)基礎(chǔ)用藥[10]。

在中醫(yī)角度探討，黃斑水腫屬“視直如曲”，“視瞻昏緲”[11]，DME屬“消渴病”范疇，其患者多因陰虛燥熱，日久傷氣，致氣陰兩虛，氣不運(yùn)精，同時(shí)氣虛則推動(dòng)無(wú)力，陰虧則血行不暢，日久血瘀脈中，血不利則為水，故出現(xiàn)“虛”、“熱”、“瘀”、“濕”;瘀血凝滯，閉阻目絡(luò)，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，目失所養(yǎng)，則目不能見(jiàn);眼底脈絡(luò)瘀阻，水濕凝聚，為黃斑水腫。在整個(gè)病變過(guò)程中，都可出現(xiàn)黃斑水腫[12]。本病乃本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，氣陰兩虛，肝腎虧虛為本病基本病機(jī)，血瘀水停、目絡(luò)阻滯是本病的重要病機(jī)。

自擬方地苓消水飲，為臨床經(jīng)驗(yàn)方。以六味地黃丸為基礎(chǔ)，去熟地、加生地、豬苓、阿膠、滑石、黨參、莪術(shù)、地龍而成。宋代醫(yī)家錢乙著有《小兒藥證直決》始載六味地黃丸，由熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓6味藥成方。其功效以滋陰補(bǔ)腎為主，文獻(xiàn)研究有降低血糖含量的作用[13]。經(jīng)過(guò)臨床的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，去熟地而用生地以清熱涼血，養(yǎng)陰生津，澤瀉、茯苓和豬苓以利滲脾濕而泄?jié)?，莪術(shù)欲破血，行氣，散結(jié)，地龍、滑石善其清熱，以利尿通淋，山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎并澀精，取“肝腎同源”之意，山藥補(bǔ)益脾陰，亦固腎[14]，重用黨參以健脾益氣，養(yǎng)血生津，阿膠助其養(yǎng)血滋陰。全方亦補(bǔ)亦泄，在補(bǔ)益肝腎的同時(shí)，健脾除濕，益氣滋陰，活血養(yǎng)血，降火明目。欲減輕黃斑水腫的同時(shí)，減輕全身癥狀。

經(jīng)研究顯示，對(duì)照組患者予羥苯磺酸鈣治療12周后，BCVA和中醫(yī)癥狀積分較治療前改善不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），CMT較治療前有所改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予自擬方地苓消水飲治療12周后，BCVA、CMT和中醫(yī)證候積分較治療前均改善明顯，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在治療后的組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

根據(jù)結(jié)果表明，自擬方地苓消水飲聯(lián)合常規(guī)用藥治療DME的臨床效果顯著，可有效提高患者視力，減輕視網(wǎng)膜黃斑水腫厚度，改善患者全身狀態(tài)。

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