王秉陽

醫(yī)改是世界性難題。對于中國這樣一個發(fā)展中人口大國而言，這道題的難度和挑戰(zhàn)性不言而喻。

從“能看病”“看好病”“盡量不得病”，再到構(gòu)建強(qiáng)大公共衛(wèi)生體系，中國健康事業(yè)經(jīng)歷了補(bǔ)短板、建體系的過程。無數(shù)探路者和改革者的努力讓我國不斷朝著“病有所醫(yī)、病有所養(yǎng)、全面健康”的方向前進(jìn)。

在我國醫(yī)療體系改革中，啟動已近10年的三明醫(yī)改是一頁重要歷史。7月6日，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處、國家衛(wèi)健委召開新聞發(fā)布會，明確將以推廣三明經(jīng)驗為抓手，持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，因地制宜學(xué)習(xí)借鑒三明經(jīng)驗，切實增強(qiáng)人民群眾獲得感。

當(dāng)前深化醫(yī)改進(jìn)入了深水區(qū)，在此背景下，醫(yī)改的三明經(jīng)驗為何值得推向全國？

“被逼出來的改革”

今日被視為全國醫(yī)改樣板的三明醫(yī)改，原本始于一場危機(jī)。

三明是一座因三線建設(shè)興起的工業(yè)城市，這也決定了它人口基數(shù)小、經(jīng)濟(jì)體量小、退休人員比重高的特點。此外，因原有本地人口少，外來遷移人口比重高，“未富先老”現(xiàn)象明顯，醫(yī)?；鹪?jīng)面臨“穿底”風(fēng)險：在職繳費人數(shù)少，資金使用人數(shù)多，醫(yī)保基金難以為繼。

而三明醫(yī)改更深層次的原因，則是醫(yī)療、醫(yī)藥體制長期存在的“頑疾”：患者必須住院才能獲得醫(yī)保報銷，這不僅造成醫(yī)保基金的巨大浪費，還占用了患者的救命錢。

2012年，在本地醫(yī)?；鹈媾R難以為繼危機(jī)的情況下，三明市被迫啟動醫(yī)改。這更像是一場“被逼出來的改革”。

據(jù)新華社報道，三明醫(yī)改親歷者、時任三明市副市長的詹積富曾稱，改革之前，三明醫(yī)療費用每年呈現(xiàn)兩位數(shù)增長，2011年，全市醫(yī)療總費用為16.9億元，其中藥品耗材費用10.2億元，醫(yī)務(wù)性收入6.7億元，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支2億余元，欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1748萬余元，不改革無以為繼。

整治虛高價格 引導(dǎo)破局重生

彼時的三明，藥價虛高，流通環(huán)節(jié)層層加價;醫(yī)務(wù)人員薪酬低，工作積極性不高;醫(yī)?；鸸芾怼熬琵堉嗡保媾R浪費問題。

下定決心進(jìn)行醫(yī)改，就要尋找著手點和切入點。

詹積富表示，三明醫(yī)改以整治流通領(lǐng)域虛高的藥品和耗材價格作為“先手棋”和突破口，整體推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”改革，建立跨地區(qū)藥品耗材限價聯(lián)合采購“三明聯(lián)盟”。

此外，同步推進(jìn)公立醫(yī)院改革，改革醫(yī)院和醫(yī)生收入分配體制，破立并舉，系統(tǒng)推進(jìn)，在破解老百姓“看病難、看病貴”方面取得明顯成效，實現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)?；鸲喾焦糙A。

其中，藥品耗材集中帶量限價聯(lián)合采購的方式，成為之后全國范圍藥價談判的雛形。

2021年4月23日，群眾在福建省三明市沙縣總醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站辦理醫(yī)保手續(xù)。

在福建省三明市沙縣總醫(yī)院就診的群眾

三明市副市長張元明接受新華社采訪時提到，三明醫(yī)改的重要經(jīng)驗之一是醫(yī)藥購銷領(lǐng)域改革，由醫(yī)藥聯(lián)盟和藥企直接談判、采購，壓縮流通領(lǐng)域?qū)訉蛹觾r空間，通過規(guī)范醫(yī)生的診療行為，嚴(yán)控大處方、過度檢查等行為，醫(yī)院院長和醫(yī)生實行年薪制，大幅提升醫(yī)務(wù)人員陽光收入，醫(yī)生收入和用藥、檢查等行為脫鉤，斬斷以藥養(yǎng)醫(yī)等黑灰產(chǎn)業(yè)鏈。

窮則變，變則通，通則久。

啟動近10年后，三明醫(yī)改成效卓著，張元明日前公開介紹，三明市人均預(yù)期壽命由2010年的75.29歲提高至2020年的80.02歲。過去9年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院患者次均費用實際報銷比例由72.26%提高到75.02%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者由46.25%提高到67.56%。醫(yī)院工資總額比改革前增長3.08倍，醫(yī)務(wù)人員平均年薪從5.65萬元增加到16.93萬元。

公立醫(yī)院發(fā)展方面，在2014年全市22家縣級以上醫(yī)院財務(wù)首次實現(xiàn)全部正結(jié)余的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院保持平穩(wěn)發(fā)展勢頭。醫(yī)療服務(wù)性收入占比從18.37%提高到41.5%，藥品耗材收入占比從60.08%下降到32.5%，此外，在贍養(yǎng)比逐年下降的情況下，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保連續(xù)8年保持盈余，累計結(jié)余7.14億元。

國家衛(wèi)生健康委體改司司長許樹強(qiáng)評價三明醫(yī)改時表示，三明醫(yī)改的精髓首先是改革整體聯(lián)動。黨政一把手親自抓醫(yī)改、一抓到底，由一位政府負(fù)責(zé)同志統(tǒng)一分管醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)“三醫(yī)”聯(lián)動改革，開展藥品集中帶量采購，降價騰出的空間主要用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，并及時納入醫(yī)保支付，總體上不增加群眾負(fù)擔(dān)。

其次是完善醫(yī)改經(jīng)濟(jì)政策。全面落實政府對公立醫(yī)院的投入責(zé)任，將基本建設(shè)等大額支出納入政府預(yù)算管理。建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

許樹強(qiáng)表示，三明醫(yī)改的經(jīng)驗還包括健全醫(yī)院內(nèi)部激勵和約束機(jī)制。深化薪酬制度改革，實行全員目標(biāo)薪酬制、年薪計算工分制，切斷個人薪酬與科室收入之間的聯(lián)系?！叭麽t(yī)改，在這一點上做得非常有成效。實行黨委書記、院長和總會計師年薪制，年薪由政府財政預(yù)算安排，根據(jù)考核的結(jié)果來發(fā)放。醫(yī)務(wù)人員收入逐年增長，人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比例由改革前的25%提高到2020年的46%，公立醫(yī)院運(yùn)行中支出結(jié)構(gòu)也得到了優(yōu)化?！痹S樹強(qiáng)說。

全國深化醫(yī)改“試驗田”，三明經(jīng)驗走向全國

國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務(wù)》，提出將主要圍繞4個重點開展深化醫(yī)改的工作，其中就包括進(jìn)一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗。

談及三明醫(yī)改的經(jīng)驗，國務(wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康政策管理學(xué)院執(zhí)行院長劉遠(yuǎn)立對《中國經(jīng)濟(jì)周刊》記者表示，三明醫(yī)改值得肯定的方向與可借鑒之處首先是領(lǐng)導(dǎo)得力。

“醫(yī)改這個系統(tǒng)工程涉及部門很多，沒有黨和政府強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)是不可能設(shè)計好并執(zhí)行好醫(yī)改方案的?！彼f。

劉遠(yuǎn)立表示，價格調(diào)整即利益調(diào)整，三明醫(yī)改內(nèi)容也包括將藥品流通領(lǐng)域壓縮出來的利潤用來提高醫(yī)務(wù)勞動的價值。

此外，三明醫(yī)改還做到了整合醫(yī)療，利用醫(yī)保對醫(yī)聯(lián)體的總額預(yù)付制度讓醫(yī)療服務(wù)提供方有動力控制成本、提高效率。

有業(yè)內(nèi)人士表示，三明醫(yī)改的舉措符合深化醫(yī)改的目標(biāo)，如深化公立醫(yī)院改革，合理提高醫(yī)務(wù)人員薪資待遇等。而藥品耗材集中帶量采購為此提供了抓手和空間。

另外，三明醫(yī)改經(jīng)驗走向全國，背后也有著深刻的時代背景。

今年公布的第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口的比重達(dá)到18.70%，其中65歲及以上人口比重達(dá)到13.50%。我國60歲及以上人口有2.6億人，其中，65歲及以上人口1.9億人。

國務(wù)院第七次全國人口普查領(lǐng)導(dǎo)小組副組長、國家統(tǒng)計局局長寧吉喆對此表示：“人口老齡化是社會發(fā)展的重要趨勢，也是今后較長一段時期我國的基本國情?！?/p>

黨的十九屆五中全會也提出，實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，把應(yīng)對人口老齡化作為當(dāng)前和今后一個時期關(guān)系全局的重大戰(zhàn)略任務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌謀劃、系統(tǒng)施策。

有業(yè)內(nèi)人士表示，三明醫(yī)改是系統(tǒng)施策的一個重要環(huán)節(jié)。三明當(dāng)時決心醫(yī)改與當(dāng)下中國推廣三明經(jīng)驗有著類似的原因：“未富先老”現(xiàn)象明顯，醫(yī)?；鹈媾R越來越大的壓力，人民群眾對健康生活的要求日益提高，需要協(xié)調(diào)且兼顧兩者的關(guān)系。

為什么把推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗作為今年深化醫(yī)改的首要任務(wù)？國家衛(wèi)生健康委體改司一級巡視員朱洪彪日前表示，三明黨政一把手親自抓醫(yī)改，由一位政府負(fù)責(zé)同志統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，對醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組充分授權(quán)，落實政府對公立醫(yī)院的投入責(zé)任，按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，深化薪酬制度改革，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性等這些好經(jīng)驗好做法，值得各地學(xué)習(xí)借鑒、復(fù)制推廣。

業(yè)內(nèi)人士指出，三明成為全國醫(yī)改的“排頭兵”，為全國提供了可借鑒可推廣的經(jīng)驗。接下來全國各地將以三明經(jīng)驗為樣本，在全國深化醫(yī)改的背景下努力破局，力爭破除醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的頑疾，解決老百姓“看病難看病貴”問題，并且使醫(yī)?；鹛幱诮】涤行蜻\(yùn)行狀態(tài)。