唐 英，樊 薇，張志剛，張彩云，田金徽，張永紅

1 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科護(hù)理單元/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室,四川 成都 610041；2 甘肅省婦幼保健院；3 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院；4 蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心；5 寶雞市中心醫(yī)院

產(chǎn)后出血（postpartum heamorrhage，PPH）是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，可繼發(fā)貧血、產(chǎn)褥感染，嚴(yán)重時可致垂體功能低下等，直接影響幸存婦女的生命質(zhì)量。而迅速大量的失血可致失血性休克，危及產(chǎn)婦生命。2005 年全國31 個省、市、自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，PPH 依然是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位因素［1］。臨床上一般將胎兒娩出后24 h內(nèi)產(chǎn)婦出血量＞500 mL 的情況統(tǒng)稱為產(chǎn)后出血［2］；同時，因為約有超過八成的產(chǎn)婦在產(chǎn)后2 h發(fā)生產(chǎn)后出血，所以也有學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)婦在產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量＞400 mL 即可稱之為產(chǎn)后出血［3］。在胎兒娩出后常規(guī)給予肌內(nèi)注射或靜脈注射縮宮素，但縮宮素為多肽類激素子宮收縮藥，主要是刺激子宮平滑肌收縮，半衰期短，肌內(nèi)注射3～5 min起效，在體內(nèi)很快被滅活和消除，至第三產(chǎn)程結(jié)束時縮宮素在體內(nèi)的作用已接近消失［3］。產(chǎn)后子宮按摩可通過刺激和按摩穴位，促進(jìn)子宮平滑肌收縮和縮復(fù)功能，降低子宮容積，因此可降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量［4］。本研究旨在利用Meta 分析的方法，嚴(yán)格評價和分析子宮按摩對減少產(chǎn)后出血的有效性，明確按摩時機，可為臨床護(hù)理實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源檢索中國知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（China national knowledge infrastructure，CNKI）（1997年9月至2016年9月）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China biology medicine disc，CBM）（1997 年9 月至2016 年9 月），萬方數(shù)據(jù)庫（1997 年9 月至2016 年9 月），public medicine（PubMed）（1996 年9 月至2016 年9 月），荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（excerpta medica database，Embase）（1996年9 月至2016 年9 月），cochrane library（1997年9 月至2016 年10 月）。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索方案經(jīng)反復(fù)預(yù)檢后確定，并輔以手工檢索及追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索詞為子宮按摩/產(chǎn)后、產(chǎn)婦/出血；英文檢索式以PubMed為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合子宮按摩對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血影響的隨機對照試驗者；2）研究對象均為單胎足月妊娠順產(chǎn)產(chǎn)婦，無妊娠合并癥及并發(fā)癥，無凝血功能障礙者；3）干預(yù)措施，對照組產(chǎn)婦在胎兒娩出后立即肌肉注射縮宮素；干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行30 min 的子宮按摩，待子宮變硬并顯現(xiàn)輪廓時停止；者；4）結(jié)局指標(biāo)包括產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后2 h 出血量、產(chǎn)后24 h 出血量、產(chǎn)后第三產(chǎn)程出血量的文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)的篩選文獻(xiàn)的篩選與資料提取均由2 名研究員獨立進(jìn)行，2 名研究者交叉核對納入研究的結(jié)果，對有分歧的研究通過討論或與第3 位研究者討論決定。采用預(yù)先制定的統(tǒng)一表格對納入研究進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容包括一般資料（作者姓名、發(fā)表日期、發(fā)表雜志）、研究樣本量、干預(yù)措施（子宮按摩）、干預(yù)時間、結(jié)局指標(biāo)（產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量、第三產(chǎn)程出血量）。

1.5 質(zhì)量評價采用Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0 版中推薦的針對RCT 的偏倚風(fēng)險評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價［3］。主要評價內(nèi)容包括：1）隨機序列產(chǎn)生（選擇性偏倚）；2）分配隱藏（選擇性偏倚）；3）對實施者與參與者實施盲法（實施偏倚）；4）對結(jié)果測評者實施盲法（觀察偏倚）；5）不完整數(shù)據(jù)報告（減員偏倚）；6）選擇性報告數(shù)據(jù)（報告偏倚）；7）其他偏倚來源。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan 5.0 軟件進(jìn)行Meta 分析。計數(shù)資料采用比值比（OR）為效應(yīng)指標(biāo)，計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進(jìn)行分析（檢驗水準(zhǔn)為α=0.1），同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)949 篇。自動和人工去重267 篇，經(jīng)閱讀題目、摘要及全文剔除不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后最終納入9 個隨機對照試驗［5-13］，PRISMA（preferred reporting items for systematic review and meta—analysis）文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)特征本次研究共納入9 篇隨機對照試驗文獻(xiàn)，共4226 名產(chǎn)婦，納入研究的一般情況及質(zhì)量評價結(jié)果見表1—2。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 產(chǎn)后出血發(fā)生率 關(guān)于產(chǎn)后出血發(fā)生率的研究共有8篇文獻(xiàn)［5-12］，隨機效應(yīng)模型亞組Meta分析結(jié)果提示：產(chǎn)后實施子宮按摩能減少產(chǎn)后出血發(fā)生率，與單獨使用縮宮素相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.26，95%CI（0.10，0.67），P＜0.05］，見圖3；實施按摩的時機進(jìn)行亞組分析顯示：在胎盤娩出后進(jìn)行按摩，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.32，95%CI（0.12，0.89），P=0.03］；從胎盤娩出前至胎盤娩出進(jìn)行按摩，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.16，95%CI（0.06，0.42），P=0.0002］。見圖3。

圖3 產(chǎn)后出血發(fā)生率森林圖

2.3.2 產(chǎn)后2 h 出血量 對產(chǎn)后2 h 出血量的研究共有3 篇文獻(xiàn)［6，8，11］，隨機效應(yīng)模型亞組Meta 分析結(jié)果提示：產(chǎn)后實施子宮按摩能減少產(chǎn)后2 h出血量［OR=-1.58，95%CI（-2.77，-0.38），P＜0.05］，見圖4；在胎盤娩出前后實施按摩亞組分析顯示：在胎盤娩出后進(jìn)行按摩，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=-0.94，95%CI（-1.48，-0.40），P=0.0007］；從胎盤娩出前至胎盤娩出進(jìn)行按摩，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=-2.87，95%CI（-3.17，-2.58），P＜0.05］。見圖4。

圖4 產(chǎn)后2 h出血量森林圖

2.3.3 產(chǎn)后24 h 出血量 對產(chǎn)后24 h 出血量的研究共有6 篇文獻(xiàn)［6-8，10-12］，隨機效應(yīng)模型亞組Meta 分析結(jié)果提示：實施產(chǎn)后子宮按摩能減少產(chǎn)后24 h 出血量［OR=-2.10，95%CI（-3.23，-1.84），P＜0.05］；在胎盤娩出前后實施按摩亞組分析顯示：在胎盤娩出后進(jìn)行按摩，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=-2.96，95%CI（-4.12，-1.80），P＜0.05］；從胎盤娩出前至胎盤娩出進(jìn)行按摩，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=-2.10，95%CI（-2.28，-1.91），P＜0.05］。見圖5。

圖5 產(chǎn)后24 h出血量森林圖

2.3.4 第三產(chǎn)程出血量 對第三產(chǎn)程出血量的研究共有4 篇文獻(xiàn)［9-10，12-13］，隨機效應(yīng)模型亞組Meta 分析結(jié)果提示：產(chǎn)后實施子宮按摩能減少第三產(chǎn)程出血量［OR=-0.75，95%CI（-0.89，-0.60），P＜0.05］，見圖6；在胎盤娩出前后實施按摩亞組分析顯示：在胎盤娩出后進(jìn)行按摩差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=-0.69，95%CI（-0.87，-0.52），P＜0.05］；從胎盤娩出前至胎盤娩出進(jìn)行按摩，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=-0.83，95%CI（-1.06，-0.60），P＜0.05］。見圖6。

圖6 第三產(chǎn)程出血量森林圖

3 討論

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量本次共納入9 個相關(guān)研究，2 篇研究涉及準(zhǔn)確的隨機方法及盲法，其余研究中未提及具體隨機方法、未提及分配方案、未提及如何實施盲法，可能會產(chǎn)生選擇性偏倚。患者的臨床觀察均于住院期間完成，有效避免了失訪、偏倚。

3.2 預(yù)后指標(biāo)關(guān)于產(chǎn)后出血發(fā)生率的研究共8篇文獻(xiàn)［5-12］，隨機效應(yīng)模型亞組Meta分析結(jié)果提示：產(chǎn)后實施子宮按摩能減少產(chǎn)后出血發(fā)生率。對產(chǎn)后2、24 h 及整個第三產(chǎn)程出血量進(jìn)行Meta分析，顯示按摩子宮能明顯降低產(chǎn)后出血量。據(jù)研究報道，約有70%～80%產(chǎn)婦產(chǎn)后出血是宮縮乏力所致［14］。制定易行、高效、簡單、安全的預(yù)防宮縮乏力的措施，是保障分娩質(zhì)量的關(guān)鍵［15-16］。因此，若能有效改善產(chǎn)婦宮縮乏力狀況則可降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險。催產(chǎn)素可提高產(chǎn)婦子宮收縮能力［16］。米索前列醇可有效促進(jìn)各個時期的子宮收縮，尤其是在妊娠晚期，其促子宮收縮作用更強。因此，催產(chǎn)素和米索前列醇均可有效預(yù)防產(chǎn)后出血。但縮宮素為多肽類激素子宮收縮藥，半衰期短，肌內(nèi)注射3～5 min 起效［3］。產(chǎn)后康復(fù)按摩是在胎盤娩出后對子宮進(jìn)行按摩，該法可促進(jìn)子宮平滑肌收縮，增加子宮收縮力［4］。子宮按摩與縮宮素相結(jié)合，可快速擠出宮腔內(nèi)積血，對強硬度進(jìn)程有促進(jìn)作用［17］。但醫(yī)學(xué)界對子宮按摩時機的研究不多，且結(jié)論不一，肖紅［18］、吳媛媛［19］等研究得出產(chǎn)后2 h 胎盤娩出后進(jìn)行子宮按摩能明顯減少產(chǎn)后出血量。劉紹蘇［20］認(rèn)為正確對待第三產(chǎn)程即胎盤娩出前的處理很重要，本次亞組分析子宮在胎盤分娩前后按摩對減少產(chǎn)后出血的效果，結(jié)果顯示，在胎盤娩出前肌注縮宮素并行子宮按摩與肌注縮宮素的產(chǎn)婦在胎盤娩出后行子宮按摩均能降低產(chǎn)后出血。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，對按摩具體時長及縮宮素的用量尚需開展更多高質(zhì)量研究予以驗證。

3.3 不足之處1）納入的研究在胎盤娩出前進(jìn)行按摩的研究數(shù)量有限，臨床上還需要開展更多高質(zhì)量的研究來證實子宮按摩的時間；2）部分研究未采用正確的隨機分配和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚；3）對注射縮宮素的用量及按摩時長未進(jìn)行亞組分析，需要進(jìn)一步開展高質(zhì)量、大樣本、多中心的臨床隨機對照研究，以獲得更可靠的證據(jù)。

綜上所述，本研究認(rèn)為產(chǎn)婦分娩后給予子宮按摩能有效減少患者產(chǎn)后出血量，在臨床上值得推廣。Meta 分析對多個獨立但相關(guān)的研究個體進(jìn)行匯總，進(jìn)行總體效應(yīng)評價［21］，但對于在胎盤分娩前還是分娩后進(jìn)行按摩、時長及縮宮素的用量，尚需進(jìn)一步開展高質(zhì)量、大樣本的臨床隨機對照研究，以獲得更可靠的證據(jù)，為進(jìn)一步提高子宮按摩減少產(chǎn)后出血有效性提供研究基礎(chǔ)。