張歷 王明春 涂朝陽(yáng) 胡杰 李丹丹

ICU 大多數(shù)患者需要使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑,合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑不僅能減輕患者軀體痛苦和心理傷害,對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸也至關(guān)重要。布托啡諾是較新的阿片類鎮(zhèn)痛藥［1,2］,在有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)能減少對(duì)呼吸的抑制和胃腸道功能障礙,較臨床常用的芬太尼有明顯的優(yōu) 勢(shì)［3-6］。丙泊酚是臨床常用的鎮(zhèn)靜劑,由于其短效、易滴定、價(jià)格合理的特點(diǎn)得到臨床醫(yī)師的推崇。本院從2019年10月～2020年6月使用布托啡諾聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,同時(shí)改變鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理模式,使用eCASH 理念,強(qiáng)調(diào)早期舒適化、鎮(zhèn)痛為先、最小化鎮(zhèn)靜策略,實(shí)現(xiàn)最大化人文關(guān)懷。臨床觀察效果顯著,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年10月～2020年6月 收治的100例ICU 機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象,其中男48例,女52例；年齡46～87 歲,平均年齡(55.00± 10.48)歲；重癥肺炎38例,外科術(shù)后36例,嚴(yán)重多發(fā)傷8例,心功能衰竭18例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各50例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有治療及檢查均獲得患者家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05 ；APACHE Ⅱ：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療指征；ICU 機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h；年齡≥18 歲；APACHE Ⅱ≥15 分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重顱腦損傷致溝通交流障礙；神經(jīng)肌肉疾病或四肢活動(dòng)障礙；心肺復(fù)蘇后；嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

1.3 方法 兩組均采用丙泊酚鎮(zhèn)靜,丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20051842,規(guī)格：20 ml∶200 mg)。對(duì)照組采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛,注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030197,規(guī)格：1 mg/支),初始劑量0.7 μg/(kg·h)；研究組采用布托啡諾鎮(zhèn)痛,酒石酸布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20020454,規(guī)格：1 mg/ml),初始劑量10 μg/(kg·h)。目標(biāo)：Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分法(RASS)評(píng)分-2～0分；重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛評(píng)估(CPOT)評(píng)分0～3 分。兩組患者均根據(jù)eCASH 理念實(shí)施非藥物干預(yù)：①有效溝通：了解患者生活習(xí)慣、性格特征、家庭狀況、人際關(guān)系等資料和患者進(jìn)行溝通交流；鼓勵(lì)家屬和患者交流,通過(guò)增加探視時(shí)間增加和家屬交流的時(shí)間,允許家屬通過(guò)iPad、MP4 播放音樂(lè)、親人、朋友的聲音、圖片、視頻；②改善睡眠：保證正常的睡眠-覺醒周期,減少夜間的光照、噪聲、治療操作,定時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑；③早期活動(dòng)：變化體位,按摩,關(guān)節(jié)活動(dòng)；脫機(jī)后24 h 可協(xié)助患者坐于床沿,逐步坐在床旁椅子上,逐步站立,步行。需注意循序漸進(jìn),確?；颊甙踩?。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、28 d 病死率；②不良事件：ICU-AW、胃腸道功能障礙、呼吸抑制；③鎮(zhèn)靜藥物用量：機(jī)械通氣丙泊酚使用日均劑量及總劑量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間(5.1±1.5)d、ICU 住院時(shí)間(6.2±2.4)d 均短于對(duì)照組的(7.2±2.8)、(9.4±2.6)d,28 d 病死率2.00%低于對(duì)照組的12.00%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、28 d 病死率比較［,n(%)］

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、28 d 病死率比較［,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較 觀察組ICU-AW、胃腸道功能障礙、呼吸抑制發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較［n(%)］

2.3 兩組鎮(zhèn)靜藥物劑量比較 觀察組鎮(zhèn)靜藥物日均劑量及總劑量與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)靜藥物劑量比較(,mg)

表4 兩組鎮(zhèn)靜藥物劑量比較(,mg)

注：兩組比較,P＞0.05

3 討論

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的使用是ICU 的基礎(chǔ)治療之一。但也是醫(yī)源性傷害的常見原因之一［7］。過(guò)深過(guò)淺的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛都可能帶來(lái)不良后果。合理的藥物選擇,精細(xì)化的管理能夠使鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的副作用降到最低［8］。2016年Jean-Louis Vincent 教授提出的eCASH 理念強(qiáng)調(diào)以人為本,最大化人文關(guān)懷,臨床應(yīng)用效果良好,得到臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)同［9］。臨床常用阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛,目前常用的有阿片受體激動(dòng)劑、阿片受體激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和拮抗劑［10］。選擇合適的劑型能改善患者的鎮(zhèn)靜效果,減少不良反應(yīng)發(fā)生。瑞芬太尼是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥,隨著應(yīng)用逐漸廣泛,其相關(guān)的不良反應(yīng)也顯露出來(lái)。特別對(duì)呼吸的抑制,胃腸功能的影響等更為突出,嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后［11,12］。而布托啡諾是較新的阿片類鎮(zhèn)痛藥,主要作用κ 受體,對(duì)δ 受體作用不明顯,對(duì)μ 受體具有激動(dòng)拮抗的雙重作用,對(duì)κ受體、δ 受體、μ 受體作用強(qiáng)度為25∶4∶1。在鎮(zhèn)痛的同時(shí)減少呼吸抑制等副作用。本研究觀察組呼吸抑制、胃腸道功能障礙等發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。由于布托啡諾呼吸抑制作用較小,對(duì)機(jī)械通氣的患者能夠較早降低呼吸支持條件、較早過(guò)渡到輔助通氣模式［如持續(xù)正壓通氣(CPAP)］,能夠減少ICU-AW 的發(fā)生率。ICU-AW 是ICU 較常見的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道超過(guò)10%的ICU 患者發(fā)生ICU-AW,而ICU-AW 可導(dǎo)致機(jī)械通氣和住院時(shí)間延長(zhǎng),死亡率增加。而胃腸道功能障礙也是鎮(zhèn)痛藥的常見副作用,嚴(yán)重會(huì)引起腸道菌群移位,并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)。會(huì)影響患者的預(yù)后(胃腸道功能障礙是MODS 的發(fā)動(dòng)機(jī))本研究觀察組由于采用新型鎮(zhèn)痛劑、合理使用鎮(zhèn)靜劑,同時(shí)強(qiáng)調(diào)早期肢體功能鍛煉,ICU-AW 發(fā)生率明顯降低、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯降低,死亡率明顯降低。

需注意的是,選擇合適的鎮(zhèn)痛劑只是合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理念的一部分。鎮(zhèn)靜劑的使用影響鎮(zhèn)痛劑的劑量和預(yù)期效果。為了達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,除了藥物因素外,一些非藥物干預(yù)、人文關(guān)懷等也起到很重要的作用［13-16］。臨床需注意的是患者不適躁動(dòng)有很多原因,除了疼痛、緊張外,體位不合適、機(jī)械通氣模式不合適、胃腸道功能障礙、尿潴留以及漏針、尿布打濕以及環(huán)境吵雜、燈光照射等也是較常見的原 因［8］。因此精細(xì)化管理,注重每一個(gè)細(xì)節(jié)(有時(shí)患者僅僅是因?yàn)榭诳?束縛太緊等原因)能明顯減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的用量。引起躁動(dòng)還有一個(gè)重要原因,缺乏和外界的交流溝通,特別是和親人朋友的溝通。本實(shí)驗(yàn)除了加強(qiáng)醫(yī)患溝通外,強(qiáng)調(diào)患者與家屬和朋友的溝通。增加探視時(shí)間,實(shí)施彈性探視,個(gè)別患者可24 h 家屬陪伴。允許患者或家屬使用電子設(shè)備如iPad/MP4,播放音樂(lè)、視頻,特別是家屬朋友的慰問(wèn)和祝福及親人的日常活動(dòng)。當(dāng)然這些在單間病房較好實(shí)施。單間病房還有個(gè)優(yōu)勢(shì),減少外界干擾,對(duì)實(shí)施恢復(fù)睡眠覺醒周期提供環(huán)境條件,同時(shí)有利于家屬協(xié)助早期活動(dòng)。早期活動(dòng)可刺激神經(jīng)系統(tǒng)、降低煩躁、譫妄及ICU-AW［11］。當(dāng)然必須加強(qiáng)對(duì)家屬進(jìn)行院感知識(shí)和安全意識(shí)的培訓(xùn)和 管理。

綜上所述,布托啡諾臨床應(yīng)用效果較好,相較瑞芬太尼顯示較大的優(yōu)勢(shì),可減少呼吸抑制、胃腸道功能障礙等副作用。但鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物都有一定的副作用,最大限度地減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用是臨床醫(yī)師時(shí)刻考量的問(wèn)題,結(jié)合eCASH 理念臨床應(yīng)用效果顯著,值得推廣。