韓志梅

急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis,APN)主要是病原菌侵入腎盂引起腎實(shí)質(zhì)及腎盂黏膜損傷的急性感染性泌尿系統(tǒng)疾病,可誘發(fā)腎周圍膿腫等并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致感染性休克,危害極大,而合理選擇抗生素對(duì)改善疾病預(yù)后意義重大［1］。研究顯示,泌尿系統(tǒng)感染以革蘭陰性菌為主,臨床常規(guī)抗感染以頭孢菌素類藥物為主,而有報(bào)道指出ESBLs 陽性預(yù)示對(duì)多數(shù)抗菌藥物無效,給臨床治療增加困難［2,3］。臨床對(duì)于APN 患者中出現(xiàn)產(chǎn)ESBLs 的病原菌抗菌藥物選擇方面研究較少。本研究旨在探討APN 患者病原菌分布及耐藥性,為臨床科學(xué)選擇抗菌藥物提供參考依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2020年4月本院APN 患者185例,其中男42例,女143例；年齡31～68 歲,平均年齡(49.5±9.04)歲；本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn) ：符合APN 診斷標(biāo)準(zhǔn)：全身癥狀表現(xiàn)為高熱、乏力等,泌尿系統(tǒng)顯示有尿痛、尿急、腰痛等癥狀,腎區(qū)與肋脊點(diǎn)出現(xiàn)叩擊痛、壓痛,尿檢中尿沉渣顯示白細(xì)胞增多,尿標(biāo)本細(xì)菌檢查陽性,中段尿病原菌培養(yǎng)＞1.0×105CFU/ml；患者知情本研究,簽署承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn) ：試驗(yàn)前72 h 內(nèi)接受抗菌藥物治療者；糖尿病等內(nèi)分泌異常者；免疫功能障礙者；伴有其他感染者；認(rèn)知功能障礙者；合并惡性腫瘤者。

1.3 方法 樣本采集與檢驗(yàn)以《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4 版為準(zhǔn),收集入院48 h 內(nèi)APN 患者清潔中段尿,留取前消毒尿道口(男性患者包皮過長者清洗包皮,消毒尿道口；女性患者清潔會(huì)陰部、大陰唇),中段尿一般是排尿10～20 ml 后留取中間尿液,留取后2 h 內(nèi)將尿標(biāo)本送檢至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查。將10 μl 混勻未離心中段尿接種在哥倫比亞血瓊脂和麥康凱瓊脂培養(yǎng)基上,經(jīng)分離培養(yǎng)后采用法國生物梅里埃公司的VITEK 2 COMPACT 60 全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。篩選標(biāo)準(zhǔn)：檢出病原菌＞1.0× 105CFU/ml。藥敏試驗(yàn)結(jié)果依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)的《抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》判定,質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌ATCC25923 等。

1.4 觀察指標(biāo) ①病原菌分布情況。②革蘭陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)及非產(chǎn)ESBLs 對(duì)抗菌藥物的敏感率。③革蘭陽性菌中屎腸球菌、糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 185例患者共檢出病原菌 116 株,其中革蘭陰性菌83 株,占比71.55%；革蘭陽性菌24 株,占比20.69%；真菌9 株,占比7.76%。見表1。

表1 病原菌分布情況(株,%)

2.2 革蘭陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物敏感率 中段尿培養(yǎng)產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌檢出率為64.15%(34/53),產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌檢出率為62.50%(10/16)。非產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星敏感率較高(均＞90%),但產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌僅對(duì)亞胺培南、美羅培南敏感率較高,且對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物基本耐藥；非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星完全敏感,但產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌僅對(duì)亞胺培南完全敏感。見表2。

表2 革蘭陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物敏感率(株,%)

2.3 革蘭陽性菌中屎腸球菌、糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率 屎腸球菌、糞腸球菌對(duì)替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺敏感率較高(＞90%),對(duì)四環(huán)素、氨芐西林、克林霉素、青霉素、紅霉素敏感率均較低(＜50%)。見表3。

表3 革蘭陽性菌中屎腸球菌、糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率(株,%)

3 討論

APN 主要由上行性感染、血行性感染引起,常見于尿路梗阻、尿流停滯患者,病原菌從輸尿管/腎小管侵入腎盂,再侵襲腎實(shí)質(zhì),嚴(yán)重?fù)p傷腎功能,研究證實(shí),選取合理抗生素可改善患者預(yù)后［4,5］。

本研究185例APN 患者,檢出病原菌116 株,革蘭陰性菌占比71.55%,以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主,而其中大腸埃希菌感染高達(dá)45.69%,可能與其通過尿道上行至膀胱、腎盂有關(guān)；革蘭陽性菌占比20.69%,以屎腸球菌、糞腸球菌為主。CLSI 規(guī)定產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌等病原菌無論對(duì)青霉素類、頭孢類等體外藥敏試驗(yàn)是否敏感,均視為臨床無效［6］。而本研究革蘭陰性菌中產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌檢出率為64.15%、產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌檢出率為62.50%,且非產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星敏感率較高(＞90%),但產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌僅對(duì)亞胺培南、美羅培南敏感率較高,對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物基本耐藥；非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星完全敏感,但產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌僅對(duì)亞胺培南完全敏感,對(duì)其余抗菌藥物敏感率均較低,主要是產(chǎn)ESBLs病原菌耐藥質(zhì)粒上攜帶ESBLs 酶、喹諾酮類耐藥基因、AmpCβ 內(nèi)酰胺酶(AmpC 酶)等耐藥基因,具備多藥耐藥特點(diǎn),因此臨床一旦確定產(chǎn)ESBLs 病原菌存在,應(yīng)立即停用頭孢菌素類抗菌藥物等,選擇亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物,還可考慮聯(lián)合用藥提高治療效果,但需注意配伍禁忌,提高安全性［7］。本研究還發(fā)現(xiàn),APN 患者革蘭陽性菌感染以屎腸球菌、糞腸球菌為主,兩者對(duì)萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺敏感率高于90%,但對(duì)氨芐西林、克林霉素、青霉素、紅霉素、四環(huán)素敏感率較低,臨床確定此類感染時(shí)應(yīng)避免使用氨芐西林、青霉素、紅霉素等藥物,具體以患者病原菌感染類型與藥敏結(jié)果合理選取。

綜上所述,APN 患者病原菌感染以革蘭陰性菌居多,其中產(chǎn)ESBLs 菌檢出率高,藥敏試驗(yàn)表明產(chǎn)ESBLs菌抗菌藥物敏感率降低,各病原菌感染具體用藥應(yīng)以病原菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)選擇合適的抗菌藥物,提高用藥安全有效性。