王海平 肖春田

（廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)人民醫(yī)院骨科 韶關(guān)512100）

鎖骨骨折（Clavicle Fracture,CF）是肩胛帶最常見(jiàn)的損傷，占全身骨折的2.6%～4.0%[1]。大部分CF非手術(shù)治療可取得滿意效果，但是對(duì)于移位的中軸骨折，手術(shù)可降低骨折不愈合和畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)[2]。特別是粉碎性骨折和移位明顯的骨折，非手術(shù)治療具有較高的不愈合風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)造成后期肢體功能障礙[3]。加拿大一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示，CF非手術(shù)治療后，不愈合率達(dá)15%，而且其中1/3的不愈合是有癥狀的[4]。因此，手術(shù)是治療CF的主流方法，且94%的人采用鋼板內(nèi)固定[5]。此外，一項(xiàng)關(guān)于鎖骨折內(nèi)固定的有限元分析也表明鋼板內(nèi)固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于彈性髓內(nèi)釘固定[6]，故切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定仍是目前治療CF的金標(biāo)準(zhǔn)。然而鎖骨上神經(jīng)（Supraclavicular Nerve,SN）損傷是CF切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定常見(jiàn)的并發(fā)癥[7]。SN發(fā)自頸叢，在鎖骨前面斜跨過(guò)鎖骨，位置相對(duì)固定且表淺，且存在一定的變異[8]。因此，SN在鎖骨中遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)極易受到損傷，導(dǎo)致其支配區(qū)感覺(jué)障礙[9]。

目前多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行鎖骨骨折內(nèi)固定治療過(guò)程中采用游離保護(hù)鎖骨上神經(jīng)的方法可避免鎖骨上神經(jīng)損傷的發(fā)生[10]。但也有研究表明，術(shù)中游離鎖骨上神經(jīng)對(duì)減輕局部麻木并不能達(dá)到預(yù)期的效果，且對(duì)術(shù)后患肢功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)沒(méi)有明顯影響[11]。因此，目前切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療CF時(shí)，游離保護(hù)鎖骨上神經(jīng)對(duì)術(shù)后局部皮感麻木及患肢功能恢復(fù)的影響結(jié)果報(bào)道不一致，且缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。故而本研究收集國(guó)內(nèi)外切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中保護(hù)鎖骨上神經(jīng)治療CF的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行Meta分析，明確保護(hù)鎖骨上神經(jīng)對(duì)CF切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 將“鎖骨上神經(jīng)、鎖骨骨折、隨機(jī)”作為中文檢索詞在四大中文數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，包括中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），維普（VIP）和萬(wàn)方（WANFANG DATA）數(shù)據(jù) 庫(kù)；同 時(shí) 將“Supraclavicular nerve、Clavicle fracture、Randomized controlled trial”等作為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Embase和CINAHL數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索并獲取各數(shù)據(jù)庫(kù)所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（Randomized controlled trial,RCT），時(shí)間為從數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2020年5月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為鎖骨骨折患者；研究中鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定采用保護(hù)鎖骨上神經(jīng)對(duì)比（versus,VS）不保護(hù)或切斷的情況；已經(jīng)公開(kāi)發(fā)表的臨床對(duì)照研究；擁有至少一個(gè)以上的療效指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非對(duì)照研究、非中文或英文文獻(xiàn)、未公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、觀察性研究、Meta分析、鎖骨骨折保守治療或經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定、綜述類文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 本研究由2名研究人員對(duì)所有文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。研究人員首先對(duì)文獻(xiàn)題目與摘要進(jìn)行閱讀，進(jìn)行初步篩選，將初篩后所得的文獻(xiàn)進(jìn)行全文下載，仔細(xì)閱讀全文，根據(jù)制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格篩選。雙方在文獻(xiàn)納入達(dá)成共識(shí)后，對(duì)所得文獻(xiàn)的基本資料和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，包括患者年齡、性別、左右側(cè)、術(shù)后功能等指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量按照Cochrane手冊(cè)5.1.0[12]中風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具（Risk of bias table）進(jìn)行評(píng)估，主要包括以下7個(gè)方面：隨機(jī)選擇、分配隱藏、盲法的選用、結(jié)果測(cè)量的盲法、數(shù)據(jù)結(jié)果的不完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚。文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)高則用High risk表示，低偏倚風(fēng)險(xiǎn)以Lowrisk表示，無(wú)法根據(jù)文獻(xiàn)所給信息對(duì)偏倚進(jìn)行評(píng)估的則用Unclear risk表示。對(duì)于回顧性分析則采用斯?fàn)栦滋A文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（Newcastle-Ottawa scale,NOS）評(píng)價(jià)對(duì)照研究文獻(xiàn)質(zhì)量，≥8分為高質(zhì)量，7分為較高質(zhì)量，6分為中質(zhì)量文獻(xiàn)，≤5為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)處理 采用Review Manger5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，用森林圖對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行直觀表述。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)記錄，計(jì)量資料則采用（±s）表示。同時(shí)，本研究中采用比值比（Odds Ratio,OR）作為計(jì)數(shù)資料的效應(yīng)尺度；采用均數(shù)差（Mean Difference,MD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（Standardized Mean Difference,SMD）對(duì)連續(xù)型變量進(jìn)行分析，相關(guān)效應(yīng)量以95%自信區(qū)間（Confidence Intervals,CI）描述。采用I2指數(shù)和Q值統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)估[13]。根據(jù)異質(zhì)性結(jié)果，當(dāng)P＞0.1，I2＜50%時(shí)，說(shuō)明試驗(yàn)研究間無(wú)明顯異質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1，I2≥50%時(shí)，則說(shuō)明研究之間存在較大的異質(zhì)性，將改用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)分析，或進(jìn)行敏感性分析和亞組分析，以便找出異質(zhì)性存在的原因；當(dāng)P≤0.1并找不到異質(zhì)性來(lái)源時(shí)，說(shuō)明各研究之間存在較大差異，不能進(jìn)行合并分析，則不進(jìn)行Meta分析。本研究以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究對(duì)中外數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索后，共得到相關(guān)文獻(xiàn)246篇。將各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)導(dǎo)出，再將其導(dǎo)入Note Express中進(jìn)行除重。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初篩，再將初篩后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文下載，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，本研究最終獲取文獻(xiàn)共13篇[11,14～25]，包括915名鎖骨骨折接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的患者。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，各文獻(xiàn)的基本信息見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本信息（±s）

表1 納入研究的基本信息（±s）

注：分組，EG實(shí)驗(yàn)組，鎖骨上神經(jīng)游離保護(hù)；CG對(duì)照組，鎖骨上神經(jīng)切斷；結(jié)局，a手術(shù)時(shí)間，b失血量，c切口長(zhǎng)度，d骨折愈合時(shí)間，e SN損傷比例，f麻木程度，g麻木面積，h Constant-Murley評(píng)分，i VAS評(píng)分，j手術(shù)并發(fā)癥，k住院天數(shù)，l麻木對(duì)生活的影響，m術(shù)后無(wú)麻木比例比較，n手術(shù)優(yōu)良率。

姓名 年份 年齡（歲）EG CG性別（例，男/女）EG CG病例標(biāo)準(zhǔn)研究類型干預(yù)方式（例）EG CG結(jié)局指標(biāo)質(zhì)量評(píng)價(jià)徐瑞達(dá)[11]Ting Li[14]陳東旭[15]解平鋒[16]盧微波[17]權(quán)冬[18]阮文斌[19]王建華[20]吳曉斌[21]夏麗平[22]徐強(qiáng)[23]姚紹平[24]潘希彬[25]2015 2017 2018 2019 2020 2018 2018 2019 2018 2019 2018 2016 2020 43.4±12.4 46.9±13.5 48.0±17.9 46.8±19.7 36.6±13.6 37.8±14.4 40.5±8.55 40.5±8.60 19.0～64.0 18.0～65.0 36.6±3.5 36.9±3.4 43.2±7.9 18.0～73.0 18.0～71.0 18.0～64.0 45.5±2.6 49.9±2.4 17.0～74.0 21.0～65.0 33.9±6.6 35.6±6.3//13/6 14/4 14/11 15/12 29/23 25/27 15/8 18/10 41/30 40/31 42/33 34/26 37/23 23/17 20/10 19/11 42/24 51/36 17/15 18/18 CF CF CF CF CF CF CF CF CF CF CF CF CF隨機(jī)隨機(jī)回顧性隨機(jī)回顧性隨機(jī)回顧性隨機(jī)隨機(jī)隨機(jī)隨機(jī)回顧性回顧性17 19 25 52 23 71 34 60 22 30 14 49 32 17 18 27 52 28 71 41 60 18 30 21 38 36 aflme abcdef e abdghijn gh gh abdhgk abckle fme gijn ebi abhg abdehl低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)較高質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)中質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)中質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)中質(zhì)量中質(zhì)量

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估 在本研究納入的13篇文獻(xiàn)中，所有文獻(xiàn)的基線數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異，其中8篇為隨機(jī)對(duì)照研究，5篇為回顧性分析。所有文獻(xiàn)均描述為隨機(jī)對(duì)照研究，但僅3篇文獻(xiàn)記錄了隨機(jī)分組方法（隨機(jī)數(shù)字表法），其余文獻(xiàn)未對(duì)隨機(jī)方法進(jìn)行詳細(xì)記錄。所納入的文獻(xiàn)均未提及分配隱藏，且均未提及盲法的使用，其中有1篇文獻(xiàn)記載的病例脫落比例超過(guò)20%，被定義為結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)偏倚?；仡櫺苑治鰟t采用NOS量表評(píng)價(jià)對(duì)照研究文獻(xiàn)質(zhì)量，4篇為中質(zhì)量，1篇為較高質(zhì)量。見(jiàn)表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)中游離保護(hù)SN對(duì)神經(jīng)損傷比例的影響本研究納入文獻(xiàn)中有7篇[11,14～15,20～21,23,25]文獻(xiàn)對(duì)比了術(shù)中游離保護(hù)和切斷SN患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷的比例，采用OR值進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)游離保護(hù)SN組術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷的比例明顯比切斷組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（異質(zhì)性分析P=0.005，I2=68%），[SMD=0.10，95%CI（0.06，0.19），P＜0.000 01]。見(jiàn)圖2。

2.3.2 術(shù)中游離保護(hù)SN對(duì)麻木面積的影響 本研究納入文獻(xiàn)中有6篇[16～19,22,24]文獻(xiàn)對(duì)比了術(shù)中游離保護(hù)和切斷SN患者術(shù)后3個(gè)月皮膚麻木面積，采用均值進(jìn)行分析，SN游離保護(hù)組患者3個(gè)月后皮膚麻木面積明顯比切斷組小[SMD=-22.9，95%CI（-30.23，-15.56），P＜0.000 01]。見(jiàn)圖3。

圖3 麻木面積（cm2）比較Meta分析森林圖

2.3.3 術(shù)中游離保護(hù)SN對(duì)Constant-Murley評(píng)分的影響 本研究納入文獻(xiàn)中有4篇[16，18，24～25]文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后3個(gè)月上肢功能Constant-Murley評(píng)分（包括疼痛15分、日?；顒?dòng)能力20分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍40分、肌力25分4個(gè)方面，分值越高說(shuō)明肩關(guān)節(jié)功能越好）的總分進(jìn)行比較，2篇文獻(xiàn)[17,19]對(duì)術(shù)后Constant-Murley評(píng)分進(jìn)行記錄，但未記錄總分值。本研究對(duì)術(shù)后3個(gè)月上肢功能Constant-Murley評(píng)分的總分采用均值分析，發(fā)現(xiàn)SN游離保護(hù)組患者3個(gè)月后的Constant-Murley評(píng)分明顯比切斷組高[SMD=12.83，95%CI（11.35，14.30），P＜0.000 01]。見(jiàn)圖4。

圖4 Constant-Murley評(píng)分比較Meta分析森林圖

2.3.4 術(shù)中游離保護(hù)SN對(duì)VAS評(píng)分的影響 本研究納入文獻(xiàn)中共有3篇[16,22～23]文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分進(jìn)行比較，采用均值分析發(fā)現(xiàn)，患者3個(gè)月后疼痛VAS評(píng)分明顯比切斷組低[SMD=-1.42，95%CI（-2.63，-0.22），P＜0.02]。見(jiàn)圖5。

圖5 VAS評(píng)分比較Meta分析森林圖

2.3.5 術(shù)中游離保護(hù)SN對(duì)術(shù)后無(wú)麻木比例影響本研究納入文獻(xiàn)中有2篇[11,21]文獻(xiàn)對(duì)比了術(shù)后無(wú)麻木比例，進(jìn)行OR值Meta分析結(jié)果顯示，SN游離保護(hù)組患者術(shù)后3個(gè)月皮膚無(wú)麻木比例明顯比切斷組高[SMD=4.64，95%CI（1.48，14.54），P=0.008]。見(jiàn)圖6。

圖6 無(wú)麻木比例比較Meta分析森林圖

2.3.6 術(shù)中游離保護(hù)SN對(duì)手術(shù)優(yōu)良率的影響 本研究納入文獻(xiàn)中有2篇[16,22]文獻(xiàn)對(duì)比了手術(shù)優(yōu)良率，采用OR值進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示SN游離保護(hù)組患者手術(shù)優(yōu)良率明顯比切斷組高[SMD=8.29，95%CI（1.81，37.88），P=0.006]。見(jiàn)圖7。

圖7 手術(shù)優(yōu)良率比較Meta分析森林圖

2.3.7 術(shù)中游離保護(hù)SN對(duì)麻木影響生活例數(shù)的影響 本研究納入文獻(xiàn)中有3篇[11,21,25]文獻(xiàn)對(duì)比了麻木影響生活例數(shù)，采用OR值進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示SN游離保護(hù)組患者術(shù)后出現(xiàn)麻木影響生活例數(shù)明顯比切斷組低[SMD=0.17，95%CI（0.09，0.34），P＜0.000 1]。見(jiàn)圖8。

圖8 麻木影響生活例數(shù)比較Meta分析森林圖

2.3.8 術(shù)中游離保護(hù)SN對(duì)手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)的影響本研究納入文獻(xiàn)中有3篇[16,22]文獻(xiàn)對(duì)比了手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)，采用OR值進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示SN游離保護(hù)組患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)明顯比切斷組低[SMD=0.23，95%CI（0.08，0.66），P=0.006]。見(jiàn)圖9。

圖9 手術(shù)并發(fā)癥（感染、發(fā)熱、紅腫、胸膜損傷）例數(shù)比較Meta分析森林圖

2.3.9 術(shù)中游離保護(hù)SN對(duì)手術(shù)時(shí)間的影響 本研究納入文獻(xiàn)中有7篇[11,14,16,19～20,24～25]文獻(xiàn)對(duì)比了手術(shù)時(shí)間，采用均值進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示SN游離保護(hù)組和切斷組在手術(shù)時(shí)間上沒(méi)有明顯差異[MD=2.09，95%CI（-0.01，4.16），P=0.05]。見(jiàn)圖10。

圖10 手術(shù)時(shí)間（min）比較Meta分析森林圖

2.3.10 術(shù)中游離保護(hù)SN對(duì)切口長(zhǎng)度的影響 本研究納入文獻(xiàn)中有2篇[14，20]文獻(xiàn)對(duì)比了切口長(zhǎng)度，采用均值進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示游離保護(hù)SN組的手術(shù)切口明顯比切斷組大[MD=-0.09，95%CI（-0.17，-0.01），P=0.02]。見(jiàn)圖11。

圖11 切口長(zhǎng)度（cm）比較Meta分析森林圖

2.3.11 術(shù)中游離保護(hù)SN對(duì)失血量的影響 本研究納入文獻(xiàn)中有7篇[14，16，19～20，23～25]文獻(xiàn)對(duì)比了失血量，其中1篇[23]因記錄數(shù)據(jù)不全而未納入分析。采用均值進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示SN游離保護(hù)組和切斷組術(shù)中失血量無(wú)明顯差異[MD=-2.29，95%CI（-4.84，0.25），P=0.08]。見(jiàn)圖12。

圖12 失血量（ml）比較Meta分析森林圖

2.3.12 術(shù)中游離保護(hù)SN對(duì)住院天數(shù)的影響 本研究納入文獻(xiàn)中有2篇[19～20]文獻(xiàn)對(duì)比了住院天數(shù)，采用均值進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示SN游離保護(hù)組和切斷組住院時(shí)間無(wú)明顯差異[MD=-0.30，95%CI（-0.89，0.29），P=0.32]。見(jiàn)圖13。

圖13 住院天數(shù)（d）比較Meta分析森林圖

2.3.13 術(shù)中游離保護(hù)SN對(duì)骨折愈合時(shí)間的影響本研究的納入文獻(xiàn)中有4篇[14,16,19,25]文獻(xiàn)對(duì)比了骨折愈合時(shí)間，采用均值進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示SN游離保護(hù)組和切斷組的骨折愈合時(shí)間無(wú)明顯差異[MD=-1.51，95%CI（-4.32，1.31），P=0.29]。見(jiàn)圖14。

圖14 骨折愈合時(shí)間（周）比較Meta分析森林圖

2.3.14 敏感性分析 在本研究中，麻木面積、Constant-Murley評(píng)分、VAS評(píng)分的效應(yīng)異質(zhì)性均較高。由于術(shù)后隨訪時(shí)間不一致，可能會(huì)導(dǎo)致各指標(biāo)間的異質(zhì)性較高。對(duì)異質(zhì)性高的指標(biāo)進(jìn)行了敏感性分析，異質(zhì)性和結(jié)果沒(méi)有實(shí)質(zhì)性變化。

2.3.15 出版偏倚 本研究對(duì)主要指標(biāo)進(jìn)行了發(fā)表偏倚評(píng)估，發(fā)現(xiàn)使用Egger's和Begg's檢驗(yàn)時(shí)，SN損傷率、麻木面積、Constant-Murle評(píng)分、VAS評(píng)分、手術(shù)優(yōu)良率、麻木影響生活的比例和手術(shù)并發(fā)癥均無(wú)明顯發(fā)表偏倚（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 發(fā)表偏倚評(píng)估

3 討論

SN神經(jīng)起于第3、第4頸神經(jīng)，自胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)向后下方行于頸闊肌深面，于鎖骨附近穿出分為內(nèi)、中、外三支，分布于肩部前內(nèi)側(cè)、鎖骨以及胸上部皮膚[26]。在對(duì)SN進(jìn)行解剖觀察中發(fā)現(xiàn)，絕大部分的標(biāo)本有鎖骨上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，將近一半有額外的中間分支[27]。由于SN的特殊分布，SF容易損傷SN，同時(shí)在行CF切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)也容易損傷SN。有研究表明術(shù)中對(duì)SN進(jìn)行保護(hù)，術(shù)后2周內(nèi)仍有83%患者出現(xiàn)局部皮膚麻木[28]，而這種SN損害出現(xiàn)的麻木會(huì)隨著時(shí)間的推移而改善，且導(dǎo)致的局部皮膚麻木并不會(huì)影響到日常生活[29]。因此術(shù)中未對(duì)保護(hù)SN予足夠重視，傳統(tǒng)手術(shù)方法為了更好地暴露手術(shù)視野，利于骨折復(fù)位而常常將其切斷。然而，有研究則發(fā)現(xiàn)SN損傷可引起患者術(shù)后局部皮膚感覺(jué)疼痛、麻木等不適感，甚至影響肢體功能[30]，具體可表現(xiàn)為皮膚干燥，易角化脫落，觸摸有皮膚發(fā)硬感，觸、痛、溫、位置覺(jué)均嚴(yán)重障礙，出汗試驗(yàn)陽(yáng)性，患側(cè)外展上肢時(shí)乏力等[10]，故而認(rèn)為在CF切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療時(shí)保護(hù)SN顯得尤為重要。

本研究通過(guò)對(duì)比術(shù)中游離保護(hù)和切斷SN兩種術(shù)式對(duì)行CF切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)中游離保護(hù)SN可明顯降低SN的損傷發(fā)生率，縮小局部皮膚麻木面積。在納入的文獻(xiàn)中，文獻(xiàn)11研究表明，盡管術(shù)中游離保護(hù)SN對(duì)術(shù)后麻木有一定好處，但作用不如預(yù)期。但從其文章報(bào)道結(jié)果來(lái)看，術(shù)中游離保護(hù)SN與不保護(hù)末期隨訪中麻木發(fā)生率為17.65%VS 41.18%，可見(jiàn)麻木發(fā)生率還是明顯降低的。同時(shí)，游離保護(hù)SN可提高CF患者術(shù)后上肢功能，降低因局部皮感麻木對(duì)生活造成的影響，這可能與保護(hù)SN可減輕術(shù)后疼痛（降低術(shù)后隨訪VAS評(píng)分），更有利于術(shù)后患肢功能鍛煉有關(guān)，也可能是SN對(duì)肢體力量的影響造成的，然而在納入的RCT中未見(jiàn)有對(duì)術(shù)后患肢力量的報(bào)道。由于術(shù)中對(duì)SN的保護(hù)，減少了神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)局部皮膚麻木的比例下降，故因麻木影響生活的比例也大大減少，從而手術(shù)的優(yōu)良率明顯提升。然而，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)中保護(hù)SN會(huì)引起切口長(zhǎng)度的增大，這是由于為了更好地暴露SN，更好地對(duì)SN進(jìn)行保護(hù)，從而需要延長(zhǎng)切口，但這也會(huì)造成傷口瘢痕較長(zhǎng)，影響美觀。在對(duì)手術(shù)時(shí)間、失血量、骨折愈合時(shí)間及住院天數(shù)的分析中發(fā)現(xiàn)，游離保留和切斷SN兩者并沒(méi)有明顯差異，這也說(shuō)明術(shù)中游離保護(hù)SN不會(huì)加大手術(shù)難度而增加手術(shù)時(shí)間，也不會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷而增加術(shù)中失血量，而SN主要控制局部皮膚肌肉感覺(jué)，對(duì)CF骨形成可能并沒(méi)有太多影響，因此對(duì)骨折愈合影響并不明顯。值得注意的是，術(shù)中游離保護(hù)SN反而會(huì)降低術(shù)后患者傷口感染、紅腫、發(fā)熱和胸膜損傷方面的發(fā)生率，這可能與術(shù)中保護(hù)SN需要更精細(xì)的操作，術(shù)者操作更小心精確，且手術(shù)切口較大，手術(shù)視野更好，從而減少了對(duì)相關(guān)組織的手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。術(shù)中保護(hù)SN不會(huì)影響骨折愈合時(shí)間，也不會(huì)增加傷口感染、紅腫、發(fā)熱和胸膜損等并發(fā)癥，因此，也不會(huì)延長(zhǎng)住院天數(shù)而增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

隨著對(duì)保護(hù)SN得越來(lái)越重視，越來(lái)越多的減輕和保護(hù)SN治療CF的方法被報(bào)道，如在進(jìn)行CF切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，微創(chuàng)手術(shù)切口可以有效減少鎖骨上神經(jīng)損傷[31]。最新Meta分析也發(fā)現(xiàn)采用髓內(nèi)釘骨固定[32]或經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定[33]治療CF也可降低術(shù)后患者并發(fā)癥，但是鎖骨骨折本身也可能伴有SN的卡壓或損傷，骨折切開(kāi)復(fù)位過(guò)程中對(duì)SN進(jìn)行松解保護(hù)也有一定意義，這也說(shuō)明臨床醫(yī)師術(shù)前需對(duì)CF患者局部皮感等方面予以重視，當(dāng)然這也需要對(duì)采用不同術(shù)式治療的CF患者進(jìn)行更加專注于SN的臨床對(duì)照研究。

本Meta分析存在的局限性：本研究共納入13篇文獻(xiàn)，其中5篇為回顧性研究，且大多數(shù)文獻(xiàn)未對(duì)研究過(guò)程中盲法的實(shí)施、隨機(jī)方法的選擇和分配隱藏方面進(jìn)行明確記錄，會(huì)影響本研究結(jié)論的總體證據(jù)質(zhì)量，因此需要進(jìn)一步進(jìn)行高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。

綜上所述，CF切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，游離保護(hù)SN可明顯降低SN的損傷發(fā)生率，減輕患者術(shù)后疼痛，縮小局部皮膚麻木面積，提高CF患者術(shù)后上肢功能，且能降低術(shù)后患者傷口感染、紅腫、發(fā)熱和胸膜損傷等并發(fā)癥。此外，術(shù)中游離保護(hù)SN不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、失血量、骨折愈合時(shí)間及住院天數(shù)，但會(huì)增大手術(shù)切口長(zhǎng)度。