顧康寧 王芳

（1河南省人民醫(yī)院 鄭州450003；2河南省乳腺病醫(yī)院 鄭州450003；3鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450003；4河南省永城市人民醫(yī)院 永城476600）

乳腺癌是發(fā)生在乳腺上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率在我國(guó)高居女性惡性腫瘤首位[1]。目前，乳腺癌根治術(shù)是首選治療方案，將整個(gè)患病的乳腺及周圍5 cm寬的皮膚組織、脂肪組織和淋巴結(jié)整塊切除。術(shù)中對(duì)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，術(shù)后會(huì)產(chǎn)生瘢痕粘連，阻滯上肢淋巴回流，易引發(fā)患肢水腫、皮下積液等并發(fā)癥，影響患者活動(dòng)功能[2]。有研究顯示，乳腺癌患者術(shù)后進(jìn)行早期、適量鍛煉，能夠改善部分肌肉或神經(jīng)功能的損傷，恢復(fù)患側(cè)上肢活動(dòng)功能[3]。肩梯是利用手指攀爬鍛煉肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的裝置，梯齒標(biāo)有刻度可調(diào)整梯長(zhǎng)，能夠?yàn)榛颊咛峁┟鞔_的度量指標(biāo)，且便于護(hù)理人員掌握患肢功能恢復(fù)的動(dòng)態(tài)信息，有助于及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案[4]。本研究觀察支持性心理聯(lián)合肩梯訓(xùn)練法在乳腺癌根治術(shù)后患者康復(fù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月～2020年5月在我院行乳腺癌根治術(shù)的86例女性患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各43例。觀察組年齡28～66歲，平均年齡（49.18±4.35）歲；腫瘤位置：左乳16例，右乳19例，雙乳8例；合并糖尿病9例，合并高血壓12例；乳腺癌TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期23例，Ⅲ期14例。對(duì)照組年齡30～67歲，平均年齡（48.96±4.47）歲；腫瘤位置：左乳18例，右乳17例，雙乳8例；合并糖尿病10例，合并高血壓13例；乳腺癌TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期25例，Ⅲ期11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017年版）》[5]中相關(guān)診斷；符合乳腺癌根治術(shù)手術(shù)指征；乳腺癌TNM分期≤Ⅲ期；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝腎功能障礙、凝血功能障礙、免疫性疾病等；對(duì)手術(shù)不耐受；精神異常，無法正常溝通。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。患者入院后進(jìn)行乳腺癌健康教育并告知術(shù)后注意事項(xiàng)；巡視病房時(shí)注意關(guān)注患者情緒，對(duì)有需要的患者給予心理指導(dǎo)；遵醫(yī)囑給予日?；顒?dòng)護(hù)理干預(yù)。觀察組給予支持性心理聯(lián)合肩梯訓(xùn)練。首先對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括乳腺癌根治術(shù)后護(hù)理知識(shí)、技能及心理指導(dǎo)方法，上崗前組織知識(shí)問答及現(xiàn)場(chǎng)操作考核。（1）制定護(hù)理方案。評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后心理、生理狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定支持性心理護(hù)理和肩梯訓(xùn)練方案；在干預(yù)過程中根據(jù)患者康復(fù)進(jìn)程和心理需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。（2）支持性心理方案。評(píng)估患者心理狀態(tài)，掌握患者疾病及家庭情況，根據(jù)患者主訴及肢體動(dòng)作時(shí)展現(xiàn)出的情緒給予相應(yīng)心理指導(dǎo)；邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)康復(fù)較好的患者分享成功經(jīng)驗(yàn)，讓病友之間相互溝通交流，互相鼓勵(lì)，增加治療信心，減輕心理負(fù)擔(dān)；主動(dòng)與患者家屬溝通，告知家庭支持對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的重要性，指導(dǎo)家屬正確進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增加家屬陪伴時(shí)間，增強(qiáng)家庭支持與心理安慰。（3）肩梯訓(xùn)練計(jì)劃。訓(xùn)練裝置：肩梯包括梯齒、骨架、聯(lián)結(jié)等裝置，選用木質(zhì)和鋼制材料，梯長(zhǎng)140 cm，共44個(gè)梯齒，前后距離60 cm，梯齒下端距離地面80 cm，高度可調(diào)整范圍0～40 cm。訓(xùn)練原則：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況循序漸進(jìn)地鍛煉，指導(dǎo)患者掌握訓(xùn)練要領(lǐng)，以患者耐受為宜，不可過度牽拉，避免造成皮下積液和皮瓣分離，影響傷口愈合。訓(xùn)練方法：術(shù)后7～10 d，皮瓣基本愈合后，可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)抬高、外展、旋轉(zhuǎn)練習(xí)；術(shù)后1周，患者側(cè)向站于肩梯旁，患側(cè)靠近肩梯，患肢的食指和中指置于肩梯第1層梯齒內(nèi)，逐步上移至患者可承受的最高梯齒，維持10 s，然后回起始位置重復(fù)練習(xí)，10～15 min/次，每天練習(xí)3～5次，逐漸增加練習(xí)高度。

1.4 觀察指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月（回院復(fù)查時(shí)）比較兩組心理狀態(tài)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（1）心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)兩組焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)估，量表總分均為100分，得分越高提示心理狀態(tài)越差。（2）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：測(cè)量?jī)山M患肢前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋動(dòng)作最大活動(dòng)度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀態(tài)評(píng)分比較 術(shù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，觀察組SAS、SDS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心理狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組心理狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

SDS評(píng)分術(shù)對(duì)照組觀察組組別 n SAS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月43 43 59.14±6.58 59.62±7.13 47.15±4.37 35.11±5.80 60.79 61.10前 術(shù)后1個(gè)月t P 0.324 0.764 10.872 0.000±7.36±7.65 0.192 0.849 49.28±5.34 38.77±5.86 8.693 0.000

2.2 兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)前，兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，觀察組患肢前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋動(dòng)作最大活動(dòng)度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表2 兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

時(shí)間 組別 n 前屈 后伸 外展 內(nèi)收 內(nèi)旋 外旋術(shù)前對(duì)照組觀察組43 43 t P術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組觀察組43 43 t P 179.15±6.45 178.83±5.48 0.248 0.805 136.69±28.18 166.58±16.74 5.980 0.000 76.64±5.35 77.08±6.23 0.351 0.726 57.31±12.84 69.18±6.64 5.385 0.000 178.20±7.15 177.65±7.76 0.342 0.733 132.55±24.53 163.45±11.38 7.493 0.000 55.43±2.64 55.81±2.27 0.716 0.476 42.04±5.94 48.35±4.46 5.571 0.000 82.34±3.26 82.17±3.41 0.236 0.814 68.16±7.22 77.39±4.55 7.092 0.000 84.12±3.57 83.97±4.10 0.181 0.857 70.96±6.85 78.26±4.08 6.004 0.000

3 討論

乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺癌的經(jīng)典術(shù)式，可有效降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)需切除腋靜脈分支和淋巴結(jié)，患者術(shù)后活動(dòng)受限，易引起靜脈、淋巴回流障礙，對(duì)預(yù)后不利[6]。有研究顯示，患者術(shù)后若不及時(shí)進(jìn)行規(guī)范性鍛煉，會(huì)導(dǎo)致患肢功能障礙，使患者術(shù)后生活自理能力下降，不僅對(duì)其心理、生理影響較大，同時(shí)會(huì)給家庭及社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)[7]。

支持性心理干預(yù)強(qiáng)調(diào)尊重患者的心理需求，通過改善患者心理狀態(tài)，最大限度地提高患者術(shù)后身體適應(yīng)能力[8]。本研究觀察組術(shù)后1個(gè)月SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，患肢前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋動(dòng)作最大活動(dòng)度均大于對(duì)照組，說明支持性心理聯(lián)合肩梯訓(xùn)練法有利于乳腺癌根治術(shù)后患者早期恢復(fù)，有效改善其心理狀態(tài)，促進(jìn)患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)。本研究根據(jù)患者個(gè)體情況及實(shí)際護(hù)理需求制定護(hù)理方案，護(hù)理內(nèi)容更具有針對(duì)性，可有效提高護(hù)理干預(yù)的質(zhì)量及有效率。在支持性心理干預(yù)中增加護(hù)理人員與患者家屬的溝通，患者可感受到家庭支持，獲得心理安慰，有利于緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高對(duì)護(hù)理工作的配合度[9]。但乳腺癌根治術(shù)后患者因疼痛、肌肉痙攣、腋窩皮膚減少等因素影響，患肢肌力下降，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低[10]。因而，本研究通過肩梯訓(xùn)練法循序漸進(jìn)鍛煉患者肢體功能，選用可調(diào)節(jié)水平高度的肩梯裝置，能夠提高患者對(duì)訓(xùn)練裝置的適應(yīng)能力；根據(jù)患者耐受程度決定訓(xùn)練強(qiáng)度能夠避免活動(dòng)過度造成的患肢水腫，減輕術(shù)后疼痛，提高患者舒適度?；颊呃眉缣葸M(jìn)行肩關(guān)節(jié)上舉運(yùn)動(dòng)，可預(yù)防關(guān)節(jié)痙攣，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)肌力，反復(fù)練習(xí)有助于提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)身體康復(fù)，從而提高預(yù)后效果。