徐敏，李興旺，盧海龍，楊榮禮*

(1徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院,江蘇 徐州 221004；2中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房二科, 南京 210002；3徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,江蘇 徐州 221004)

在全球惡性腫瘤中，結(jié)直腸癌發(fā)病率位居第三，死亡率位居第二[1]，而老年人是結(jié)直腸癌高發(fā)人群[2]。由于現(xiàn)代人飲食熱量高、體力活動(dòng)缺乏和中心性肥胖發(fā)生率增多，糖代謝異常的發(fā)病率在逐年上升。國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高血糖者罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較血糖正常者平均增加了20%～30%[3]，高糖水平能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲和遷移、誘導(dǎo)凋亡抵抗，加速腫瘤的發(fā)生發(fā)展[4]。我們旨在分析老年結(jié)直腸癌臨床資料、病理特點(diǎn)、相關(guān)腫瘤標(biāo)志物水平和術(shù)后并發(fā)癥，探討高血糖與老年結(jié)直腸癌臨床病理特征及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年7月至2020年7月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治的老年結(jié)直腸癌患者78例，根據(jù)血糖水平，分為高血糖組(36例)和血糖正常組(42例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理確診為結(jié)直腸癌；(2)均行手術(shù)治療；(3)年齡≥60歲；(4)病史及病理資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)家族性結(jié)腸息肉病；(2)肛管鱗癌；(3)2個(gè)及以上原發(fā)腫瘤；(4)術(shù)前或術(shù)后行放化療的結(jié)直腸癌；(5)伴有嚴(yán)重心腦血管疾病及多器官功能衰竭。術(shù)后1個(gè)月第1次復(fù)查的檢測結(jié)果為術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平。

1.2 方法

通過搜索電子病歷系統(tǒng)，記錄2組患者性別、年齡、手術(shù)記錄、住院天數(shù)、病理資料、血糖情況及術(shù)前術(shù)后相關(guān)腫瘤標(biāo)志物水平等，隨訪術(shù)后并發(fā)癥，如手術(shù)切口感染、肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻、尿潴留、深靜脈血栓形成及傷口裂開情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床資料比較

2組患者在性別、年齡、吸煙、飲酒、基礎(chǔ)病、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；在體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)和首發(fā)癥狀方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 2組患者病理特征比較

高血糖組結(jié)腸癌多位于左半結(jié)腸，血糖正常組結(jié)腸癌多位于右半結(jié)腸，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高血糖組病理分期多位于Ⅲ、Ⅳ期，血糖正常組病理分期多位于Ⅱ、Ⅲ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與血糖正常組相比較，高血糖組更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.05)；2組直腸癌、組織類型、分化程度、腫瘤大小及大體形態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 2組患者病理特征比較

2.3 腫瘤標(biāo)志物水平比較

高血糖組術(shù)前CEA水平、CA199水平高于血糖正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；2組術(shù)前CA125水平、CA242水平、CA724水平、CA50水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。2組術(shù)后檢測結(jié)果均較術(shù)前下降，但2組術(shù)后檢測結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 2組患者腫瘤標(biāo)志物測定結(jié)果比較

2.4 術(shù)前CA199、CEA水平在各病理分期比較

2組術(shù)前CA199在組內(nèi)不同病理分期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。高血糖組術(shù)前CEA水平在不同病理分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血糖正常組術(shù)前CEA水平不同病理分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)前CA199、CEA水平在各病理分期比較

2.5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

高血糖組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于血糖正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

由于結(jié)直腸癌早期臨床表現(xiàn)不典型，很多老年人易忽略癥狀，等到瘤體較大，腹痛癥狀較重，腹部可捫及包塊時(shí)，才主動(dòng)就診。本研究顯示，血糖正常組首發(fā)癥狀以腹痛、腹部包塊及腹脹多見；高血糖組首發(fā)癥狀以便秘、排便習(xí)慣改變、腹瀉多見，可能與自主神經(jīng)和腸神經(jīng)病變有關(guān)，導(dǎo)致結(jié)腸動(dòng)力下降，腸道內(nèi)物質(zhì)蓄積，引起便秘[5]。高血糖者更易腹瀉的原因有多種，其中由降糖藥物二甲雙胍導(dǎo)致的吸收性腹瀉最常見[6]。另外，高血糖刺激腸道細(xì)菌過度生長、膽汁酸吸收障礙和艱難梭菌感染引起結(jié)腸炎等也會(huì)造成腹瀉[5]。

本研究以脾區(qū)為分界，將結(jié)腸劃分為左半結(jié)腸與右半結(jié)腸。本研究結(jié)果顯示，高血糖組結(jié)直腸癌多位于左半結(jié)腸，血糖正常組結(jié)直腸癌多位于右半結(jié)腸。推測可能與體內(nèi)高血糖環(huán)境下，乙狀結(jié)腸易于蓄積致癌物質(zhì)，結(jié)腸遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞對致癌物質(zhì)敏感性增強(qiáng)有關(guān)[7]。國外有研究指出，與血糖正常者相比，高血糖者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例更高[8]，本研究結(jié)果與之一致，且高血糖組BMI更高。2組腫瘤病理分期結(jié)果顯示：高血糖組病理分期多位于Ⅲ、Ⅳ期，血糖正常組多位于Ⅱ、Ⅲ期，可能是由于高血糖誘導(dǎo)通過TGF-β/PI3/AKT途徑和上調(diào)血紅素加氧酶表達(dá)，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞遷移能力[9]，促進(jìn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。炎癥刺激會(huì)誘導(dǎo)腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展，而高血糖狀態(tài)促進(jìn)炎癥因子的分泌[10]，亦有研究表明，高血糖通過代謝和分子改變或基因突變促進(jìn)惡性腫瘤細(xì)胞增殖[11]，而且高血糖能夠提供腫瘤細(xì)胞快速增殖所需的更多能量，癌細(xì)胞增殖更快[12]，增強(qiáng)了腫瘤細(xì)胞的侵襲能力。

高血糖狀態(tài)下，部分胰腺組織細(xì)胞被脂肪空泡細(xì)胞所取代，胰島內(nèi)淀粉樣物質(zhì)發(fā)生玻璃樣變，促進(jìn)CA199釋放入血，在本研究中，高血糖組術(shù)前CA199水平更高，驗(yàn)證了這一理論。CEA對結(jié)直腸、胃等內(nèi)胚葉上皮演化而來的腫瘤較為敏感，2組術(shù)前CEA水平對比，老年結(jié)直腸癌高血糖組術(shù)前CEA水平明顯升高，這可能是由于體內(nèi)高血糖環(huán)境增加氨基己糖生物合成途徑的活性，促進(jìn)細(xì)胞增殖、侵襲和遷移，誘導(dǎo)CEA表達(dá)[13],行手術(shù)治療后CEA水平降低[14]，與本研究結(jié)果一致。進(jìn)一步對比2組各病理分期下術(shù)前CA199和CEA水平，發(fā)現(xiàn)無論血糖水平是否正常，老年結(jié)直腸癌患者術(shù)前CA199水平均隨病理分期進(jìn)展而升高，表明術(shù)前CA199水平在一定程度上反映老年結(jié)直腸癌的病理分期。本研究的高血糖組術(shù)前CEA水平與腫瘤分期相關(guān)，腫瘤分期越晚，CEA水平越高，因此，CEA水平可作為判斷老年高血糖組腫瘤病理分期的重要評估指標(biāo)。而血糖正常組術(shù)前CEA水平在各病理分期無明顯差異，這與Topdagi等[15]學(xué)者的研究一致，認(rèn)為CEA水平與患者的病理分期之間沒有明確的相關(guān)性。

本研究結(jié)果表明，高血糖組術(shù)后感染發(fā)生率高于血糖正常組，可能是由于高血糖者免疫功能受損，引起中性粒細(xì)胞免疫衰老，造成趨化性障礙，吞噬能力降低和殺菌活性降低等[16]。此外，高血糖提供了一個(gè)富含營養(yǎng)物質(zhì)的內(nèi)環(huán)境，增加了微生物致病菌株的定殖率，導(dǎo)致感染的發(fā)生。早在20世紀(jì)，Black等[17]指出，高血糖狀態(tài)會(huì)加速蛋白質(zhì)的非酶糖基化，從而使免疫球蛋白失活，并阻礙細(xì)菌的自我調(diào)理作用，從而誘發(fā)感染。

綜上，高血糖狀態(tài)是老年結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素，與其臨床癥狀、病理特征密切相關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥更傾向于肺部感染和手術(shù)切口感染，在合并血糖升高的老年結(jié)直腸癌患者中進(jìn)行控制血糖的宣教，可降低術(shù)后感染率。