胡均賢，胡躍云，李小華，熊剛，黎海濤，劉昌亞，熊志勇，胡學(xué)斌

2019冠狀病毒?。╟oronavirus disease 2019，COVID-19）的爆發(fā)流行對全球公共衛(wèi)生安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1]。新型冠狀病毒即嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）感染除主要累及肺部外，還可累及神經(jīng)、消化、泌尿、血液等系統(tǒng)，傳染性強(qiáng)，人群普遍易感[2-4]。本研究收集疫情期間湖北省內(nèi)6家COVID-19定點醫(yī)院收治的COVID-19合并出血性腦血管病患者的臨床資料，探討COVID-19合并出血性腦血管病患者的臨床特點和診療要點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)收集2020年1月13日-3月13日6家COVID-19定點醫(yī)院（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院、黃岡市中心醫(yī)院、華中科技大學(xué)協(xié)和京山醫(yī)院、華中科技大學(xué)協(xié)和江南醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院）收治的COVID-19合并出血性腦血管病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自發(fā)性出血性腦血管病，包括高血壓腦出血、顱內(nèi)動脈瘤破裂、煙霧病及顱內(nèi)動靜脈畸形等所致腦出血；②確診為COVID-19；③因COVID-19入院前2 d至入院后7 d內(nèi)新發(fā)腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非COVID-19確診患者；②非腦血管??；③瘤卒中；④外傷性腦出血；⑤臨床資料不全。

COVID-19診斷需滿足以下兩條標(biāo)準(zhǔn)之一：①SARS-CoV-2核酸陽性。②血清SARSCoV-2特異性IgM抗體和IgG抗體陽性或血清SARS-CoV-2特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期升高4倍及以上。

1.2 臨床資料收集 通過住院電子病歷收集患者的臨床資料。包括一般信息（年齡、性別）、出血病因、臨床癥狀及治療方案（手術(shù)治療或保守治療；開顱手術(shù)治療或微創(chuàng)治療；氣管插管或氣管切開，使用無創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸或有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸）。

1.3 分型和分組 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》對COVID-19進(jìn)行臨床分型[5]。

輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。普通型：具有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型：符合下列情況之一，①出現(xiàn)氣促，呼吸≥30次/分；②靜息狀態(tài)下指尖血氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。另外，肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重型管理。危重型：符合以下情況之一，①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣輔助呼吸；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需重癥監(jiān)護(hù)室治療。

本研究中輕癥肺炎組包括輕型和普通型COVID-19，重癥肺炎組包括重型和危重型COVID-19。比較輕癥肺炎組和重癥肺炎組年齡、性別、腦出血嚴(yán)重程度和出血病因的差異，其中腦出血嚴(yán)重程度用GCS評價（保守治療者取患病后3 d內(nèi)GCS評分最低值，手術(shù)患者取術(shù)前GCS最低值）。

在本研究中，將創(chuàng)傷較小的動脈瘤介入栓塞術(shù)、腦室外引流術(shù)、血腫腔穿刺引流術(shù)、內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)定義為微創(chuàng)手術(shù)；開顱手術(shù)則包括開顱血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)。在高血壓腦出血的COVID-19患者亞組中，比較微創(chuàng)手術(shù)和開顱手術(shù)兩種治療方式后氣管切開率的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入符合入排標(biāo)準(zhǔn)的患者82例，年齡43～78歲，其中男性40例（48.78%），高血壓腦出血56例（68.29%），顱內(nèi)動脈瘤25例（30.49%），煙霧病1例（1.22%）。輕癥肺炎組37例（45.12%），重癥肺炎組45例（54.88%）。

2.2 輕癥肺炎組和重癥肺炎組數(shù)據(jù)比較 輕癥肺炎組37例患者中35例（94.59%）患者有發(fā)熱癥狀；26例（70.27%）有咳嗽癥狀，其中3例咳灰白色痰，23例為干咳。重癥肺炎組45例患者均存在發(fā)熱癥狀，6例（13.33%）中度發(fā)熱，39例（86.67%）高熱；均存在呼吸困難和低氧血癥，需要呼吸機(jī)輔助通氣支持。輕癥肺炎組和重癥肺炎組性別分布、年齡分布、GCS評分和出血病因差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 輕癥肺炎組和重癥肺炎組臨床資料比較[單位：例（%）]

2.3 開顱手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)情況 本組病例中手術(shù)治療共計59例，其中高血壓腦出血38例（64.41%），顱內(nèi)動脈瘤破裂21例（35.59%），術(shù)后氣管切開者31例（52.54%）。保守治療共23例，其中高血壓腦出血18例（78.26%），顱內(nèi)動脈瘤破裂4例（17.39%），煙霧病1例（4.35%）；保守治療患者中氣管切開者2例，均為高血壓腦出血患者。

高血壓腦出血患者共38例，開顱手術(shù)治療15例，術(shù)后行氣管切開術(shù)14例（93.33%）；微創(chuàng)手術(shù)23例，術(shù)后行氣管切開術(shù)7例（30.43%）。高血壓腦出血患者中開顱手術(shù)組和微創(chuàng)手術(shù)組年齡、性別分布、肺炎嚴(yán)重程度和GCS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但開顱手術(shù)組術(shù)后氣管切開率高于微創(chuàng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 新型冠狀病毒肺炎合并高血壓腦出血患者開顱手術(shù)組和微創(chuàng)手術(shù)組臨床資料比較[單位：例（%）]

顱內(nèi)動脈瘤破裂21例患者中開顱手術(shù)6例，術(shù)后行氣管切開術(shù)4例（66.67%）；微創(chuàng)手術(shù)15例，術(shù)后行氣管切開術(shù)6例（40.00%）。因該亞組患者例數(shù)較少，未進(jìn)行統(tǒng)計分析。

本組患者中煙霧病1例，予保守治療，未行氣管切開術(shù)、氣管插管及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.4 重癥肺炎組使用機(jī)械通氣輔助呼吸情況本研究重癥肺炎組45例患者中，高血壓腦出血32例（71.11%），顱內(nèi)動脈瘤破裂13例（28.89%）；開顱手術(shù)治療18例（40.00%），微創(chuàng)手術(shù)治療17例（37.78%），保守治療10例（22.22%）；所有重癥患者均給予了機(jī)械通氣輔助呼吸，其中有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸33例（73.33%），無創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸12例（26.67%）。

高血壓腦出血的32例重癥肺炎患者中有23例行有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸，其中開顱手術(shù)治療14例，微創(chuàng)手術(shù)治療7例，保守治療2例；9例行無創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸，其中微創(chuàng)手術(shù)3例，保守治療6例。顱內(nèi)動脈瘤破裂的13例重癥肺炎患者中有10例行有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸，其中開顱手術(shù)4例，微創(chuàng)手術(shù)6例；3例行無創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸，其中微創(chuàng)手術(shù)1例，保守治療2例。

3 討論

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》指出，COVID-19患者腦組織中存在充血、水腫和神經(jīng)元變性等病理改變[5]。另外，COVID-19導(dǎo)致低氧血癥可造成中樞神經(jīng)細(xì)胞損傷。重癥COVID-19患者嚴(yán)重缺氧可使腦組織腫脹變性、壞死、腦間質(zhì)水腫等形態(tài)學(xué)變化，與腦細(xì)胞能量代謝障礙、ATP減少、細(xì)胞膜通透性增加、神經(jīng)細(xì)胞膜電位降低、神經(jīng)遞質(zhì)合成減少、細(xì)胞內(nèi)游離鈣增多、溶酶體酶釋放等病理變化有關(guān)。出血性腦血管病患者對缺氧耐受性更低，因此COVID-19對出血性腦血管病患者的影響更嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致多器官功能衰竭或死亡[6]。

本研究的數(shù)據(jù)顯示，在輕癥COVID-19合并出血性腦血管病患者中，發(fā)熱是最常見的臨床癥狀，且低熱多見，其次為咳嗽癥狀，有70.3%的輕癥患者存在咳嗽癥狀；重癥COVID-19合并出血性腦血管病患者全部有發(fā)熱癥狀，多為高熱，均存在呼吸困難和低氧血癥，需要呼吸機(jī)輔助通氣支持。需要注意的是，在本組病例中，無論是輕癥肺炎還是重癥肺炎所引起的發(fā)熱，使用抗生素和抗病毒藥物，如炎琥寧、更昔洛韋、阿昔洛韋、利巴韋林、奧司他韋等，均無明顯效果。此外，對于重癥肺炎引起的低氧血癥，使用上述藥物也不能改善癥狀。另外，本研究中患者均合并出血性腦血管病，重癥肺炎比例為54.88%，高于與其他研究結(jié)果（＜30%），提示合并出血性腦血管病的COVID-19患者更易進(jìn)展為重癥肺炎，造成病情的惡性循環(huán)[7-9]。

COVID-19合并出血性腦血管病患者使用有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸和無創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸各有優(yōu)缺點。無創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸具有可間歇通氣、無需插管、可應(yīng)用不同通氣方法、患者能正常吞咽飲食、不易繼發(fā)肺損傷、容易脫機(jī)等優(yōu)點。同時也存在潮氣量不穩(wěn)定、不利于氣道分泌物引流等缺點。有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸具有管路密封性能好、減少人機(jī)對抗、易于氣道管理、可通過設(shè)置吸入氧氣濃度和通氣參數(shù)保證精確通氣及設(shè)置報警及時發(fā)現(xiàn)問題等優(yōu)點[10-11]。本研究中部分患者治療過程中，使用無創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸無法緩解低氧血癥，后行氣管插管術(shù)，改為有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸。雖然氣管插管后進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸有將痰栓壓入肺泡，加重病情的可能，但在實際治療過程中，疫情早期體外膜肺沒有普及的情況下，使用有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸是改善患者低氧血癥最有效的治療方案，可以更通暢地引流氣道分泌物和穩(wěn)定患者的潮氣量。

本組病例中針對腦出血進(jìn)行了手術(shù)治療的患者共38例，開顱手術(shù)組氣管切開率顯著高于微創(chuàng)手術(shù)組。分析原因如下：開顱手術(shù)對機(jī)體和腦組織的創(chuàng)傷較微創(chuàng)手術(shù)大，術(shù)后患者意識障礙和昏迷程度較重，時間較長[12-13]；開顱手術(shù)失血量較微創(chuàng)多，低血容量可導(dǎo)致急性肺損傷，可能加重低氧血癥，誘發(fā)急性肺損傷甚至急性呼吸窘迫綜合征[14-15]。另外，顱內(nèi)高壓致腦疝時，開顱手術(shù)解除顱內(nèi)高壓時間長于微創(chuàng)手術(shù)，患者腦干受壓時間長，術(shù)后昏迷時間較長[16]。本組數(shù)據(jù)提示，對于需要手術(shù)治療的COVID-19合并高血壓腦出血患者，在開顱手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)均能選擇的前提下，為降低氣管切開率，可優(yōu)先選用微創(chuàng)手術(shù)方式。

本研究為回顧性分析，收集的是疫情早期的患者資料，治療經(jīng)驗不足，各醫(yī)院治療標(biāo)準(zhǔn)可能不一致，另外，在巨大的疫情壓力下，病歷資料記錄不夠全面，針對腦血管病的危險因素、出血部位和出血量等資料收集不全，因此，本研究可能存在結(jié)果偏倚、匯總不全等缺陷。但本研究在多中心收集合并出血性腦血管病患者的臨床資料，為此類患者的診療提供了一定經(jīng)驗和借鑒。

【點睛】通過對多家COVID-19定點收治醫(yī)院的患者資料分析，提示對于合并COVID-19的高血壓腦出血患者，如需手術(shù)治療，微創(chuàng)手術(shù)較開顱手術(shù)術(shù)后氣管切開率低。