何艷群，許東梅，王雅杰，李晶晶，黃宇明（*第一作者）

梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種全身系統(tǒng)性傳染病，梅毒螺旋體在梅毒早期即可侵入神經(jīng)系統(tǒng)[1]。腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒是由梅毒螺旋體感染導致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中小動脈血管炎，約占所有神經(jīng)梅毒病例的25%，主要病理表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)中小動脈炎引起的血栓形成或梗死，可導致卒中和脊髓缺血性病變[2-4]。腦脊液寡克隆區(qū)帶（oligoclonal bands，OCB）、24 h鞘內IgG合成率及IgG指數(shù)均為中樞神經(jīng)系統(tǒng)體液免疫反應的重要檢測指標，在臨床中主要用于多發(fā)性硬化癥的診斷[5-6]。梅毒螺旋體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)亦可誘導產(chǎn)生病原體特異性IgG，然而上述指標很少應用于腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒的診斷[1]。本研究通過對OCB、24 h鞘內IgG合成率、IgG指數(shù)與臨床常用的腦脊液甲苯胺紅不加熱血清試驗（toluidine red unheated serum test，TRUST）結果進行對比，分析上述檢查指標在腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒患者中的陽性率及假陰性率，以期為腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒探尋新的實驗室診斷指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年6月-2019年6月于首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)內科連續(xù)住院的腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒患者的臨床資料。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會批準，批準文號：京地倫科字（2017）第（025）-01號。

患者入組標準：①確診梅毒患者（血清梅毒螺旋體顆粒凝集試驗及熒光螺旋體抗體吸收試驗陽性）；②腦脊液TRUST檢查陽性或白細胞計數(shù)＞5×106/L或蛋白量＞45 mg/dL；③有單側肢體無力、言語不清、雙下肢無力、二便障礙等卒中樣癥狀；④神經(jīng)影像學檢查結果顯示顱內或脊髓缺血性病灶及血管節(jié)段性狹窄；⑤住院期間進行了OCB、24 h鞘內IgG合成率、IgG指數(shù)等檢查且有明確結果。

排除標準：①病歷記錄不完整，檢查結果不齊全；②非感染原因導致的顱內缺血性病灶或TIA。

1.2 臨床資料收集 收集入組患者的性別、年齡、腦脊液TRUST檢查結果，血清及腦脊液白蛋白、IgG、OCB及特異性OCB檢查等資料。腦脊液IgG指數(shù)計算公式為：（腦脊液IgG/血清IgG）/（腦脊液白蛋白/血清白蛋白）；24 h鞘內IgG合成率計算公式為：[（腦脊液IgG－血清IgG/369）－（腦脊液白蛋白－血清白蛋白/230）（血清IgG/血清白蛋白）×0.43]×5[5]。

1.3 各項檢查陽性結果判斷和假陰性率計算 腦脊液OCB陽性判定：腦脊液OCB陽性且血清OCB陰性，或腦脊液及血清OCB均陽性且腦脊液特異性OCB陽性（排除血清及腦脊液OCB陽性，而腦脊液特異性OCB為陰性的患者）[7]。24 h鞘內IgG合成率參考值為-9.9～3.3 mg/d，＞3.3 mg/d提示存在鞘內合成，為陽性結果；IgG指數(shù)＞0.7時視為異常[5，8]。因本研究納入的均為臨床確診患者，故上述檢查指標為陰性結果時即為假陰性。假陰性率（漏診率）=（假陰性患者數(shù)/患者總數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，不同指標的陽性率和假陰性率之間的比較采用Fisher確切概率檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究共納入腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒患者102例，其中男性85例，女性17例，平均年齡為52.1±10.0歲，神經(jīng)影像學檢查結果均顯示顱內或脊髓缺血性病灶及血管節(jié)段性狹窄（圖1～圖2）。

圖1 腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒患者典型頭顱MRI表現(xiàn)

圖2 腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒患者典型頭頸部CTA表現(xiàn)

OCB、24 h鞘內IgG合成率、IgG指數(shù)陽性的病例數(shù)分別為95例（93.1%）、95例（93.1%）和93例（91.2%），診斷陽性率均高于TRUST檢查的陽性率（73例，71.6%），差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。腦脊液OCB、24 h鞘內IgG合成率、IgG指數(shù)假陰性的病例數(shù)分別為7例（6.9%）、7例（6.9%）和9例（8.8%），假陰性率均低于TRUST的假陰性率（22例，21.6%），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）（表1～表3）。

表1 腦脊液OCB與TRUST檢測結果比較

表2 腦脊液24 h鞘內IgG合成率與TRUST檢測結果比較

表3 腦脊液IgG指數(shù)與TRUST檢測結果比較

3 討論

梅毒是我國最常見的性傳播疾病之一，神經(jīng)梅毒是梅毒的重要并發(fā)癥，其診斷困難，需綜合考慮梅毒血清學、臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查結果[9-10]。目前腦脊液性病研究實驗室玻片試驗（venereal disease research laboratory test，VDRL）是神經(jīng)梅毒的主要診斷方法，具有極高的特異性，試驗結果提示陽性且排除樣品污染后即可確診為神經(jīng)梅毒，但由于VDRL存在抗原不穩(wěn)定、國內尚無官方批準的商業(yè)化試劑等原因，我國通常以腦脊液TRUST檢查代替VDRL檢查作為神經(jīng)梅毒實驗室診斷的主要依據(jù)[11-13]。本研究對腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒患者腦脊液OCB、24 h鞘內IgG合成率、IgG指數(shù)及TRUST檢查結果進行了回顧性分析，對比了上述指標的診斷陽性率及漏診率，為尋找腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒新的實驗室診斷指標，提高其診斷率提供了一定的科學依據(jù)。

目前腦脊液OCB和IgG指數(shù)是檢測中樞神經(jīng)系統(tǒng)Ig合成的主要手段，分別可以定性和定量地反映鞘內的IgG合成[5-6]。雖然有研究顯示腦脊液OCB不適合作為神經(jīng)梅毒的檢測方法，而IgG指數(shù)主要用于排除梅毒螺旋體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，但神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)多樣，且多數(shù)神經(jīng)梅毒患者表現(xiàn)為無癥狀神經(jīng)梅毒，這些指標對本研究所側重的腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒的診斷價值尚無定論[13-14]。本研究結果顯示腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒患者腦脊液TRUST檢查陽性率為71.6%，與Zhu等[15]的研究結果（約76.2%）相似。腦脊液OCB陽性率及IgG指數(shù)異常率分別為93.1%及91.2%，均顯著高于TRUST陽性率，與Liu等[16]的研究結果一致。此外腦脊液OCB及IgG指數(shù)檢查的漏診率均低于TRUST，且與TRUST分別進行比較后雙陽性病例均為73例（與TRUST陽性病例數(shù)一致），提示腦脊液TRUST陽性患者腦脊液中OCB及IgG指數(shù)檢測結果均為陽性（或異常），由于入組患者均可明確診斷為腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒，因此本研究結果可推斷腦脊液OCB及IgG指數(shù)在腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒患者的診斷中敏感性優(yōu)于TRUST，即當梅毒患者卒中樣發(fā)病且有神經(jīng)影像學支持時，無論腦脊液TRUST檢查是否陰性，如OCB和（或）IgG指數(shù)檢測結果為陽性（或異常），則該患者有較大可能為腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒。

24 h鞘內IgG合成率考慮并校正了血清Ig水平和血腦屏障損傷對鞘內IgG水平的影響，是監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)內源性免疫反應的定量指標，然而目前尚未見24 h鞘內IgG合成率應用于神經(jīng)梅毒診斷的報道[17]。本研究結果顯示24 h鞘內IgG合成率檢查與TRUST檢查的雙陽性病例數(shù)均與OCB檢查相同，且24 h鞘內IgG合成率與OCB試驗結果一致率為100%，與方明[18]研究結果基本一致，即血腦屏障正?；騼H有輕度破壞時，24 h鞘內IgG合成率的診斷價值與OCB無顯著差異，優(yōu)于IgG指數(shù)，基于以上結果，提示24 h鞘內IgG合成率可作為腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒的實驗室診斷依據(jù)。

本研究樣本量較少，且為回顧性分析，各項檢查指標的操作標準未統(tǒng)一，還需在今后的工作中進行前瞻性、擴大樣本量的研究，進一步驗證本研究結果。

【點睛】本研究通過對腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)腦脊液OCB、24 h鞘內IgG合成率及IgG指數(shù)均可用于腦脊膜血管型神經(jīng)梅毒的診斷，與現(xiàn)有主要診斷指標TRUST相比，可有效降低漏診率。