王 晶，張 凱

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽 蚌埠 233000）

第三磨牙存在率約90%，且阻生率高［1］，因此第三磨牙拔除術是口腔外科醫(yī)生最常見的手術之一［2］。下頜阻生第三磨牙拔除術后反應大多表現(xiàn)為疼痛、腫脹和張口受限［3-4］。下頜阻生第三磨牙拔除術后反應評估指標主要包括：術后疼痛、術后腫脹程度、最大張口度、患者的主觀感受［5］。這些術后反應一般持續(xù)時間短且都能自愈，但對患者的生活質量會產生不同程度的影響。關于減輕術后反應的相關研究逐漸增多，與手術相關的研究主要包括拔牙器械、切口設計及縫合方法。

1 拔牙器械

傳統(tǒng)拔牙器械主要有骨鑿、骨錘、劈冠器、牙挺等。傳統(tǒng)器械在使用過程中對患者造成的創(chuàng)傷大、手術時間長、術后反應重，易致患者對拔牙產生恐懼感。微創(chuàng)拔牙器械主要有高速渦輪機、超聲骨刀、微創(chuàng)拔牙刀等。高速渦輪機噴出的無菌冷卻水呈氣狀向兩側分散，可使鉆磨的部位有效地冷卻且可避免空氣進入創(chuàng)口造成不良反應［6］。高速渦輪機和超聲骨刀能精準地控制切割的方向和范圍［7］。李晨等［8］將70 例患者分為兩組，分別采用傳統(tǒng)器械和微創(chuàng)拔牙器械，其結果顯示微創(chuàng)拔牙組拔牙時間短、術后反應輕及術后并發(fā)癥少。雖然微創(chuàng)拔牙器械優(yōu)于傳統(tǒng)拔牙器械，但微創(chuàng)拔牙器械各有優(yōu)缺點。SRIVASTAVA P 等［9］對使用渦輪機和超聲骨刀患者分別進行術后反應程度評估，評估內容主要包括術后疼痛、腫脹、張口受限、感覺異常、干槽癥等，結果發(fā)現(xiàn)超聲骨刀手術時間較渦輪機法長，但是可減輕術后反應程度。BHATI B 等［10］認為，超聲骨刀可以保護軟組織，而且可以減少術中出血和神經損傷，減少振動和噪音，在醫(yī)生操作時保持術野的清晰，增加患者的舒適度。BASHEER SA 等［11］發(fā)現(xiàn)術后第4天，高速渦輪機組的疼痛程度更大，至術后第7 天，超聲骨刀組的張口度明顯優(yōu)于渦輪機組。高速渦輪機在去骨過程中產生高溫致產生不規(guī)則的骨創(chuàng)面和邊緣骨壞死，超聲骨刀能最大限度地提高手術精度，保持術野的清晰。因此，超聲骨刀法對提高拔牙窩內骨密度，減少鄰牙遠端骨質丟失有重要作用。BADENOCH-JONES EK 等［12］認為超聲骨刀在拔牙過程中不破壞軟組織，故在促進組織愈合方面優(yōu)于渦輪機。PIPPI R 等［13］認為往往舌側異位的第三磨牙根尖距離下牙槽神經管較近，而超聲骨刀可以減少神經損傷，故超聲骨刀較渦輪機更適用于拔除舌側異位的下頜阻生第三磨牙。綜上所述，為了提高手術效果，我們可以聯(lián)合使用高速渦輪機和超聲骨刀，用高速渦輪機去除牙體組織，超聲骨刀去除牙槽骨。

近年有學者［14］使用內窺鏡輔助拔除異位的下頜阻生第三磨牙，此法適用于拔除異位且牙根解剖形態(tài)復雜的第三磨牙，尤其是舌側異位第三磨牙。內窺鏡可以精確定位距離下牙槽神經管近的牙根，減少神經損傷的風險。正如LIAU I 等［15］所說“術中最好的可視化是保持高水平手術所必需的”。內窺鏡的引入為臨床醫(yī)生提供了較好手術視野。但此法需術者參加專業(yè)培訓，手術成本高，臨床應用仍較少。

2 切口設計

下頜阻生第三磨牙拔除時常需輔助切開翻瓣才能完成，翻瓣后對局部軟組織產生的創(chuàng)傷是引起術后反應的原因之一。臨床醫(yī)生不斷研究如何設計切口減輕患者術后反應，目前，應用最多的就是Ward 切口（亦稱角形切口）和改良Ward 切口。近年來，國內外學者對上述兩種切口所產生的術后反應的程度進行評估和分析，但結果截然不同。DOLANMAZ D 等［16］認為兩種翻瓣方法對術后反應的影響無明顯差異。KORKMAZ YT等［17］認為，Ward切口設計能促進第二磨牙牙周組織早期愈合，但術后反應重。張睿等［18］和王凌霄等［19］認為與Ward 切口相比，改良Ward 切口的術后反應和并發(fā)癥輕。KOYUNCU B? 等［20］也進行了類似研究，發(fā)現(xiàn)改良Ward 切口患者術后反應較重。喬峰等［21］對使用角形瓣和封套瓣的患者進行術后反應的比較，發(fā)現(xiàn)封套瓣在術后早期并發(fā)癥的控制優(yōu)于三角瓣，但兩者遠期效果無明顯差異。何錦泉等［22］對400例下頜水平阻生患者隨機分組，分別采用遠中切口和Ward切口翻瓣，結果發(fā)現(xiàn)遠中切口法在減輕患者術后腫脹及張口受限方面優(yōu)于Ward 切口。KUMAR BS 等［23］提出一種新的切口，即逗號切口（圖1），從下頜第二磨牙遠中根所對應黏骨膜處開始向近中根方向切，至第二磨牙頰面的中線處，然后轉向遠中頰角所對應的牙齦處，再繞第二磨牙遠中面至遠中舌角所對的黏骨膜處，形成一個形似逗號的黏膜瓣。此切口可減輕術后疼痛、腫脹程度以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。上述學者研究結果的差異可能與樣本量大小及選擇偏倚、評價標準的差異、阻生牙類型、臨床工作環(huán)境及醫(yī)生操作有關。

圖1 逗號形切口示意圖

除了以上切口外，有學者［24］提出咬合面微型瓣，僅在第三磨牙咬合面做切口，將第三磨牙暴露在內窺鏡下，創(chuàng)建一個中央空腔，然后向內破碎和去除牙冠，最后通過所創(chuàng)造的空間去除牙根。此法可減少術后反應和并發(fā)癥的發(fā)生，降低下牙槽神經損傷的風險。但是此法手術時間長，只適用于部分萌出的阻生牙，不適用于完全骨埋伏的阻生牙，且對術者要求高。

3 縫合方法

下頜第三磨牙拔除術后的縫合方法會影響術后的引流，若引流不暢，導致局部液體積聚會加劇疼痛、腫脹和張口受限的程度。拔牙術后創(chuàng)口有兩種愈合方式，即一期愈合和二期愈合［25］。一期愈合是指沿著創(chuàng)口進行嚴密縫合，二期愈合是指將翻開黏骨膜瓣復位，不做嚴密縫合。GAY-ESCODA C等［26］對40例患者進行實驗，結果顯示兩種方法術后反應的程度無差異，但是二期愈合時間短。OSUNDE OD等［27］在術后第1、2、3、5 和7 天分別對兩種縫合方法進行評估，研究發(fā)現(xiàn)術后前3天，一期封閉組的疼痛、腫脹、張口受限程度高，在術后第5天和第7天，兩組間無顯著性差異。ALKADI S等［28］和DAMODAR ND等［29］在不同時間對不同人群進行類似實驗，發(fā)現(xiàn)二期愈合可減少術后疼痛且在早期可促進傷口愈合，但未減輕術后腫脹。上述學者研究結果之間的差異可能與樣本量差異、樣本選擇標準不同以及術者操作熟練度等有關，想要得出最終定論仍需進一步大樣本的隨機實驗來驗證。

除了改進縫合方法外，LADEGA AA 等［30］還提出了一種生物科技產品，即氰基丙烯酸酯組織膠。將其涂在創(chuàng)口上10～15 s，創(chuàng)口即可粘接復位，7～10 d可自動脫落。氰基丙烯酸酯組織膠不僅使用方便且大大縮短了手術時間，且具有止血和抑菌作用，但不適用于大面積、有感染或者無法進行有效隔濕的創(chuàng)口。

綜上所述，下頜阻生第三磨牙拔除術后反應對患者語言功能、面部形態(tài)、咀嚼功能、精神狀況等產生不同程度影響。因此，牙槽外科臨床醫(yī)生以尋求創(chuàng)傷小、手術時間短、術后反應輕、患者可耐受的手術方式為方向，從拔牙器械改進、切口設計優(yōu)化及縫合方法選擇等方面進行臨床應用研究。隨著醫(yī)學科學不斷研究，拔牙技術已從傳統(tǒng)錘鑿進入微創(chuàng)拔牙、大范圍切口轉向微型切口。微創(chuàng)技術在拔牙中的運用，可縮短手術時間、提高手術精度，促進患者創(chuàng)口恢復。因此，運用微創(chuàng)拔牙技術可明顯減輕患者術后反應，減輕患者心理負擔，為患者提供更舒適、安全的治療服務。