王蓉蓉，施若霖，俞富祥

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 溫州 325035）

肝膽管結(jié)石是一種常見(jiàn)的膽道疾病，膽道長(zhǎng)期存在結(jié)石會(huì)造成膽囊反復(fù)感染和膽汁淤積，易誘發(fā)膽管癌[1]。目前，肝膽管結(jié)石的治療主要依靠手術(shù)取凈結(jié)石，膽道鏡手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較傳統(tǒng)開腹手術(shù)小，安全性能好[2]。而鈥激光是新型外科手術(shù)激光，在膽道結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等區(qū)域的碎石效果顯著[3]。我科在膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝膽管結(jié)石方面取得了不錯(cuò)療效，但在治療過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，比如治療后患者出現(xiàn)疼痛、碎石治療時(shí)間長(zhǎng)、患者滿意度低等，為此我們對(duì)治療流程中的圍手術(shù)期護(hù)理配合進(jìn)行了一些改進(jìn)，并取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年12月間在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝膽管結(jié)石的患者105 例。根據(jù)術(shù)中的護(hù)理配合措施將2017年1月至2017年12月收治的患者設(shè)為常規(guī)組（n=40），其中，右肝管結(jié)石4例，左肝管結(jié)石6例，膽總管合并右肝內(nèi)膽管結(jié)石5 例，膽總管合并左肝內(nèi)膽管結(jié)石8例，左右肝內(nèi)膽管及膽總管結(jié)石17例。將2018年1月至2018年12月收治的患者設(shè)為改進(jìn)組（n=65），其中，右肝管結(jié)石6例，左肝管結(jié)石10例，膽總管合并右肝內(nèi)膽管結(jié)石8 例，膽總管合并左肝內(nèi)膽管結(jié)石13例，左右肝內(nèi)膽管及膽總管結(jié)石28例。兩組患者一般臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)膽管結(jié)石或者肝內(nèi)合并肝外膽管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重臟器器質(zhì)性疾病者；（2）溝通障礙或精神疾病者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）凝血功能嚴(yán)重障礙者。

常規(guī)組采用膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝膽管結(jié)石手術(shù)的常規(guī)護(hù)理配合措施。正確核對(duì)患者信息，擺放合適的患者體位，建立靜脈通路，并給予熟練且適當(dāng)?shù)男g(shù)中配合；改進(jìn)組采用經(jīng)改進(jìn)后的膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝膽管結(jié)石手術(shù)護(hù)理配合措施。

1.2 改進(jìn)后的膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝膽管結(jié)石圍術(shù)期的護(hù)理及配合

1.2.1 術(shù)前心理護(hù)理：相關(guān)護(hù)士術(shù)前需完全了解患者的心理狀態(tài)，評(píng)估患者身體狀況并進(jìn)行常規(guī)檢查，詢問(wèn)患者的藥物過(guò)敏史及其他病史等。調(diào)節(jié)病房的溫度與濕度，為患者建立舒適的環(huán)境，向患者講解手術(shù)的目的、方法、安全性及預(yù)期治療效果，需著重強(qiáng)調(diào)術(shù)前禁食禁飲的重要性，并講解麻醉需要注意的相關(guān)事項(xiàng)。此外，加強(qiáng)與患者溝通，對(duì)內(nèi)心有疑慮的患者給予耐心解答，緩解患者焦慮、緊張、憂郁的情緒，取得患者信任并積極鼓勵(lì)患者使之保持樂(lè)觀心態(tài)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：所有器械護(hù)士均完全熟悉手術(shù)步驟，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械及相關(guān)物品。此外還需配備Powersuitel00W激光器、光纖、膽道鏡、腔鏡取石鉗、膽道鏡把持鉗、T形引流管及腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常規(guī)儀器及物品。使用過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌器對(duì)膽道鏡及鈥激光光纖等進(jìn)行滅菌，其他手術(shù)器械使用高壓蒸汽滅菌，手術(shù)環(huán)境采用紫外線滅菌，保持手術(shù)環(huán)境無(wú)菌，且術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，盡量減少手術(shù)視野的暴露及進(jìn)出手術(shù)室的次數(shù)，減少交叉感染。正確連接沖洗管路，保持各鏡像光源視野清晰并處于正常運(yùn)行狀態(tài)。術(shù)中用于沖洗的生理鹽水需提前置于33 ℃的水浴箱中預(yù)熱。根據(jù)結(jié)石的硬度及形狀等調(diào)節(jié)鈥激光的輸出功率及脈沖頻率。膽道鏡置于患者頭側(cè)偏左，腹腔鏡置于患者頭側(cè)偏右，鈥激光置于主刀醫(yī)師側(cè)床尾部?？刂剖中g(shù)室溫度為24 ℃，濕度50%左右。由做心理護(hù)理的護(hù)士接待患者，并與麻醉師及主刀醫(yī)師核對(duì)患者信息后擺放患者體位，使頭高腳低傾斜約35°，右側(cè)抬高約25°，然后開放靜脈通路。

1.2.3 術(shù)中護(hù)理配合：待膽囊三角游離好、膽總管充分暴露之后需及時(shí)連接膽道鏡并協(xié)助膽道鏡的放入。嚴(yán)格遵守手術(shù)規(guī)程并嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)程，膽道探查到結(jié)石位置后，取石。手術(shù)視野的光源亮度根據(jù)切口方向及時(shí)調(diào)整。對(duì)于網(wǎng)籃無(wú)法取出的結(jié)石及時(shí)傳遞鈥激光光纖，使用鈥激光光纖進(jìn)行碎石，為防止誤傷膽管，光纖需準(zhǔn)確對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中央再擊發(fā)或者設(shè)計(jì)合適的切割路線，盡量不要連續(xù)擊發(fā)，易造成對(duì)穿傷，且需調(diào)節(jié)沖洗水壓，取出碎石，對(duì)于較小的碎石可以使用導(dǎo)尿管注射器沖出。為了防止鈥激光光纖斷裂，需控制鈥激光前端彎曲程度≤30°。鈥激光碎石時(shí)的方法：若結(jié)石直徑＞6 mm，調(diào)整鈥激光脈沖頻率為10 Hz，脈沖能量為1.0 J；若結(jié)石直徑≤6 mm，調(diào)整鈥激光脈沖頻率為5 Hz，脈沖能量 0.5 J；直至被打碎的結(jié)石直徑＜4 mm，使用膽道鏡取石網(wǎng)籃取出，實(shí)在無(wú)法取出時(shí)可自然排出。為了保證視野清晰及帶走鈥激光產(chǎn)生的熱量，碎石過(guò)程中可通過(guò)調(diào)節(jié)沖洗液面與患者的距離實(shí)現(xiàn)隨時(shí)控制生理鹽水的流速及水壓，且保證持續(xù)緩慢的沖洗。碎石結(jié)束后放置引流管并縫合，完成手術(shù)。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理：手術(shù)結(jié)束后，協(xié)同麻醉師將患者護(hù)送回病房并給予常規(guī)處理，同時(shí)嚴(yán)密檢測(cè)患者的血氧飽和度、血壓、心率等生命體征，觀察患者的面色、神志、切口等情況。固定管道并作標(biāo)識(shí)，保持各引流管道通常，密切注意引流物的量、性質(zhì)及顏色，此外密切注意因牽拉等造成導(dǎo)管脫落現(xiàn)象的發(fā)生。術(shù)后需再次檢查手術(shù)室各種儀器設(shè)備并做好清潔、維護(hù)和保養(yǎng)。

整個(gè)護(hù)理周期包括患者入住病房至康復(fù)出院為止。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在碎石治療過(guò)程中，觀察比較兩組患者的平均碎石次數(shù)、結(jié)石取凈率、碎石時(shí)間、沖洗水量。

在碎石治療前后，對(duì)所有患者均采用數(shù)字評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)前術(shù)后疼痛程度[4]：0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

整個(gè)治療過(guò)程結(jié)束后，準(zhǔn)備出院前1 d，行護(hù)理滿意度調(diào)查：我院膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝膽管結(jié)石的專家及該手術(shù)圍術(shù)期的資深護(hù)理人員探討協(xié)商后，自主設(shè)計(jì)了關(guān)于本次研究的護(hù)理滿意度調(diào)查表。該表總分100 分，共20 個(gè)與該手術(shù)期間護(hù)理相關(guān)的問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題5分，分別為滿意為3分，較滿意為2分，不滿意為0分。調(diào)查表總分小于80分為不滿意，大于90分為滿意，80～90分之間為較滿意。滿意度=（滿意+較滿意）/總?cè)藬?shù)。

觀察手術(shù)期間及手術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生情況：比較兩組患者出現(xiàn)結(jié)石殘余、膽道出血、術(shù)后低熱、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

比較兩組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，治療效果等計(jì)數(shù)資料使用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，疼痛程度評(píng)分等計(jì)量資料使用（）表示，兩組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療結(jié)果的比較

改進(jìn)組平均碎石次數(shù)顯著高于常規(guī)組，碎石時(shí)間明顯短于常規(guī)組，沖洗水量明顯少于常規(guī)組，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。而結(jié)石取凈率兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.250，P=0.436）。常規(guī)組和改進(jìn)組中分別有2 例患者皆因結(jié)石位置處于膽管口狹窄處，膽道鏡無(wú)法深入，導(dǎo)致結(jié)石未取凈。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療結(jié)果的比較

2.2 兩組患者疼痛程度的比較

改進(jìn)組術(shù)后VAS 評(píng)分顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛程度的比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度的比較

改進(jìn)組患者滿意度顯著高于常規(guī)組患者滿意度 [85.00%（34/40）vs98.46%（64/65），χ2=7.534，P=0.012]。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度的比較[例（%）]

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

改進(jìn)組術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘余、膽道出血、術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥共7例（10.7%），常規(guī)組發(fā)生上以上并發(fā)癥共14例（35%）。改進(jìn)組的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（χ2=5.634，P=0.021）。

2.5 兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

分別對(duì)40例常規(guī)組及65例改進(jìn)組結(jié)石取凈者術(shù)后隨訪12 個(gè)月，常規(guī)組出現(xiàn)1 例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.5%；改進(jìn)組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)者。兩組的復(fù)發(fā)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.065，P=0.801）。

3 討論

肝膽管結(jié)石是一種常見(jiàn)的膽道難治性疾病，患病率在結(jié)石性膽管疾病中達(dá)80%以上[5-7]。隨著微創(chuàng)膽道外科診療技術(shù)在臨床應(yīng)用的日益成熟，膽道鏡可進(jìn)入較細(xì)膽管觀察結(jié)石情況，且膽道鏡操作簡(jiǎn)單，視野清晰。鈥激光的產(chǎn)生能量能使結(jié)石粉末化，從而排出結(jié)石[8-10]。膽道鏡聯(lián)合鈥激光對(duì)一些肝膽管結(jié)石的治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但在治療過(guò)程中，有時(shí)患者并未獲得良好的醫(yī)治體驗(yàn)，因此改進(jìn)相關(guān)治療流程，改善圍手術(shù)期中的護(hù)理配合變得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，改進(jìn)組患者的平均碎石次數(shù)顯著高于常規(guī)組，碎石所用時(shí)間顯著短于常規(guī)組，說(shuō)明改善治療流程，提高護(hù)理質(zhì)量后，患者的單次治療的效果提高，并且碎石治療的耐受度明顯提高。通過(guò)對(duì)比兩組患者術(shù)前術(shù)后的疼痛程度，發(fā)現(xiàn)改進(jìn)組患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著小于常規(guī)組，提示改進(jìn)后的護(hù)理措施不僅可提前讓患者對(duì)治療有更好的心理預(yù)期，而且縮短的單次治療時(shí)間，綜合各因素在很大程度上減輕了患者的術(shù)后疼痛程度。因此也可預(yù)見(jiàn)本研究中改進(jìn)組患者對(duì)臨床治療滿意度明顯較常規(guī)組高。但本研究結(jié)石取凈率及復(fù)發(fā)率兩組未見(jiàn)明顯差異，可能是因?yàn)闃颖玖枯^小，有待進(jìn)一步治療觀察。

通過(guò)對(duì)膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝膽管結(jié)石經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，我們認(rèn)為膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝膽管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理與治療，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）配備能熟練配合激光碎石、膽道鏡取石的手術(shù)室護(hù)士，流暢的醫(yī)護(hù)配合是整個(gè)治療過(guò)程高質(zhì)量完成的基礎(chǔ)；（2）做好患者的術(shù)前心理護(hù)理，讓患者對(duì)治療過(guò)程有充分了解，消除焦慮感，并有足夠的信心完成整個(gè)治療過(guò)程；（3）做好無(wú)菌操作；（4）膽道鏡、鈥激光等屬貴重儀器，要做好日常保養(yǎng)，操作使用要輕柔；（5）取石碎石治療過(guò)程中沖洗水的控制也很重要，尤其沖洗水壓的高低直接決定患者治療過(guò)程中的疼痛感，因此既要保證沖洗有效，又要避免患者產(chǎn)生明顯的疼痛感；（6）能熟練使用膽道鏡及鈥激光碎石治療，注意單次治療時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，最好不超過(guò)1 h。

總之，膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝膽管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)改進(jìn)后效果顯著，明顯提高了患者的滿意度，降低了患者術(shù)后的疼痛程度及并發(fā)癥的發(fā)生率。以上為本研究對(duì)膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝膽管結(jié)石注意要點(diǎn)的總結(jié)，以期為膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝膽管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理提供參考。