司仙科，于昆，吳文韜，李煒，楊佳華，李森，張計(jì)訓(xùn)，曹亦軍

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 微創(chuàng)外科，上海 200062）

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）國內(nèi)早在1978年便已開展，隨著ERCP技術(shù)的不斷成熟，現(xiàn)已成為肝膽胰疾病的臨床主要診療方式之一，其所產(chǎn)生的并發(fā)癥也愈發(fā)受到關(guān)注，尤其以ERCP術(shù)后胰腺炎（post ERCP pancreatitis，PEP）、ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥（post ERCP hyperamylasemia，PEH）兩種并發(fā)癥最為關(guān)注[1]。前者主要表現(xiàn)為ERCP術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)的腹痛不適或腹痛加重，伴有血尿淀粉酶大于正常3 倍以上，發(fā)生率通常在1%～40%，平均發(fā)生率為5%[1]，部分患者胰腺炎會(huì)呈加重趨勢(shì)；后者表現(xiàn)為單純的淀粉酶升高而無腹痛等胰腺炎癥狀，PEH平均發(fā)生率為40%～50%[2-4]。PEP和PEH的發(fā)生不僅增加了醫(yī)療重?fù)?dān)，甚至?xí)?duì)部分患者的生命造成威脅。因此，如何預(yù)防和減輕PEP、PEH也是現(xiàn)今ERCP操作醫(yī)師重要的臨床研究方向之一。

研究表明，大承氣湯能有效降低全身性炎癥反應(yīng)[5]，現(xiàn)用于急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性闌尾炎，以及某些高熱性疾患，見有陽明腑實(shí)證者。本研究使用大承氣湯術(shù)前2 h及術(shù)后4 h保留灌腸，觀察對(duì)于ERCP術(shù)后的PEP、PEH是否有預(yù)防和減輕的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對(duì)2019年5 月至2020年6 月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院微創(chuàng)外科擬行ERCP操作的80 例患者進(jìn)行前瞻性分析。該方案獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ERCP指征；（2）年齡18～90歲；（3）操作前血尿淀粉酶均在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有Oddi括約肌切開術(shù)史者；（2）膽腸吻合術(shù)者；（3）有嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功異常；（4）處于妊娠期或哺乳階段；（5）有較為嚴(yán)重結(jié)直腸疾病不適合做灌腸操作者；（6）有精神類疾病。試驗(yàn)結(jié)束后將不積極配合，研究中斷，ERCP操作失敗，有諸如膽腸道出血、穿孔等ERCP術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行剔除。

研究最終納入80例患者，男32例、女48例，膽總管結(jié)石72例，膽管腫瘤2 例，膽管狹窄待查6 例。采用隨機(jī)數(shù)字法分成對(duì)照組（40例）和大承氣湯組（40例），具體見表1。兩組患者年齡、性別等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組術(shù)前白細(xì)胞、血淀粉酶、CRP、IL-10比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。研究方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，所有研究對(duì)象均自愿簽署知情同意書。PEP和PEH診斷依據(jù)參照2014年歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)發(fā)布的指南[6]。

表1 兩組患者臨床基本信息

1.2 治療方法

1.2.1 大承氣湯制備：術(shù)前1 d中藥房將大黃12 g、厚樸15 g、枳實(shí)12 g、芒硝9 g的組方，煎成150 mL湯液灌裝入袋，冰箱冷藏。煎煮方法：厚樸、枳實(shí)先煎，水沸后再煎20～30 min；大黃后下，藥熬好前 5 min加入大黃；芒硝溶服，將煎煮完成后的湯液沏入芒硝中。

1.2.2 ERCP手術(shù)前后大承氣湯灌腸：150 mL（38～40 ℃），于ERCP術(shù)前2 h、術(shù)后4 h保留灌腸，至少腸道保留20 min。對(duì)照組則無特殊處理。

1.2.3 手術(shù)方法：ERCP操作均由本院熟練ERCP技 術(shù)的2名醫(yī)師負(fù)責(zé)，使用日本奧林巴斯TJF260/JF260型十二指腸鏡，造影劑選擇碘克沙醇（320 mgI/mL）。兩組患者完成ERCP術(shù)后均常規(guī)給予以鼻膽管引流，常規(guī)禁食水及抗感染治療，同時(shí)為避免體內(nèi)電解質(zhì)失衡，應(yīng)對(duì)患者及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。出于實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性考量，禁止使用生長抑素、烏司他丁等藥物。若術(shù)后24 h腹痛及血清淀粉酶等相關(guān)指標(biāo)沒有明顯升高，可適當(dāng)喂食忌脂流食；若患者24 h血清淀粉酶等相關(guān)指標(biāo)明顯提高且超出標(biāo)準(zhǔn)值3倍以上，或是腹痛加重，在完善CT、腹部B超等確診為PEP時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予生長抑素等進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)前及術(shù)后24 h的血淀粉酶、白細(xì)胞、CRP、IL10水平變化。評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后腹痛程度（采用VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)），統(tǒng)計(jì)兩組PEP和PEH的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過SPSS 22.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（）表示，兩組間白細(xì)胞、血淀粉酶、CRP、IL10及VSA評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)；兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥指標(biāo)情況

PEP、PEH發(fā)生與細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)密切相關(guān)。本研究中我們檢測(cè)了兩組患者白細(xì)胞、CRP、IL-10、血淀粉酶值，結(jié)果顯示，在給予大承氣湯保留灌腸后，CRP水平顯著下降，說明大承氣湯保留灌腸對(duì)于ERCP術(shù)后的炎癥反應(yīng)有一定的抑制作用。與對(duì)照組相比，血淀粉酶的水平也得到了較好抑制，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IL-10在大承氣湯組術(shù)后顯著上升（P＜0.05）。兩組手術(shù)后血白細(xì)胞差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 大承氣湯保留灌腸降低腹痛評(píng)分和PEH的發(fā)生率

與PEP相關(guān)的臨床癥狀，如新出現(xiàn)的或加重的上腹部疼痛。因此本研究比較了術(shù)前術(shù)后兩組的腹痛評(píng)分。大承氣湯組和對(duì)照組術(shù)前腹痛比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后兩組腹痛比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。大承氣湯組的疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，見表3。大承氣湯組術(shù)后胰腺炎發(fā)生2例（5%），低于對(duì)照組4 例（10%），但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。大承氣湯組的術(shù)后PHP發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組術(shù)前后VAS評(píng)分及術(shù)后PEP和PEH的發(fā)生情況

3 討論

ERCP目前越來越多應(yīng)用于膽胰疾病的診斷及治療，其操作后并發(fā)癥也受到更多的臨床醫(yī)師關(guān)注。ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥為PEP和PEH，針對(duì)其致病因素分析，多可分為患者自身因素、手術(shù)操作相關(guān)因素、內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)因素等[7]?，F(xiàn)如今ERCP的并發(fā)癥已由術(shù)后被動(dòng)治療逐漸向術(shù)前積極預(yù)防轉(zhuǎn)變。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胰腺炎的主要病機(jī)是“肝脾氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致濕、熱、瘀蘊(yùn)結(jié)中焦，不通則痛”。從中醫(yī)理論出發(fā)，本病屬于“胃脘痛”“肋痛”“脾心痛”等病癥范圍。根據(jù)《傷寒論》，將胰腺炎納入“結(jié)胸”的范疇；也有人認(rèn)為胰腺屬“脾”的范疇，因此此病為“脾痹”之證。故而在對(duì)其治療時(shí)，因著手于疏通肝脾、清熱活血等進(jìn)行引導(dǎo)性治療[8]。大承氣湯，出自《傷寒論》，是通里攻下的典型方劑之一，具有峻下熱結(jié)的作用。主治痞、滿、燥、實(shí)的陽明腑實(shí)證，熱結(jié)旁流，里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。隨著精準(zhǔn)化醫(yī)療的發(fā)展本研究則結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測(cè)指標(biāo)，進(jìn)一步說明大承氣湯在預(yù)防ERCP術(shù)后并發(fā)癥中的關(guān)鍵作用。

ERCP術(shù)后并發(fā)癥與細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)密切相關(guān)。大承氣湯灌腸后，CRP全身性炎癥反應(yīng)的標(biāo)志蛋白顯著下降[9]，說明其能抑制炎癥反應(yīng)。IL-10可預(yù)防胰腺炎的發(fā)生[10]。大承氣湯則誘導(dǎo)了IL-10的產(chǎn)生，可能有助于減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。眾所周知，PEH主要表現(xiàn)為淀粉酶升高的胰腺炎癥狀，那么降低血淀粉酶的水平可能會(huì)降低PEH的發(fā)生率。

綜上，研究結(jié)果顯示，大承氣湯灌腸可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)，從而降低PEH的發(fā)生率，減輕ERCP術(shù)后腹脹腹痛癥狀。大承氣湯經(jīng)肛門保留灌腸的方法避免了口服藥物對(duì)胰腺進(jìn)一步刺激而加重?fù)p傷，且容易吸收，可操作性強(qiáng)[11]。目前有較多證據(jù)證明大承氣湯針對(duì)高淀粉酶血癥的有效性和實(shí)用性，藥理研究證明，大黃、芒硝對(duì)胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶具有較強(qiáng)的抑制其活性作用，大黃聯(lián)合厚樸、枳實(shí)能緩解Oddi括約肌痙攣，促進(jìn)胰液排出，減輕胰管張力，并能降低胰酶的活性，從而減輕胰酶的自身消化作用[12-13]。大承氣湯具有很強(qiáng)的抗感染作用，不僅能阻止炎性介質(zhì)的釋放，減輕炎性反應(yīng)，同時(shí)對(duì)于炎性細(xì)胞的瀑布效應(yīng)也能進(jìn)行有效的阻隔[14]。調(diào)節(jié)免疫功能，術(shù)后IL-10抗炎因子水平升高，CRP降低，與促炎因子形成動(dòng)態(tài)平 衡，從而促進(jìn)受損胰腺的自身修復(fù)[15]。另外，大黃、芒硝可促進(jìn)ERCP術(shù)后腸蠕動(dòng)，結(jié)合灌腸本身作用，明顯降低患者術(shù)后腹脹，枳實(shí)、厚樸本身具有疏肝解郁、行氣消脹、寬中除滿等作用，除促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)外，還具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抑菌等臨床效果，從而減輕患者術(shù)后腹痛、腹脹。

相比于單純西醫(yī)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療更全面，治療效果更加顯著，但仍需要擴(kuò)大該臨床研究的樣本量加以驗(yàn)證。