段建峰，劉曉晨，趙喜榮，丁建龍，段昌虎，楊帆，吳林，趙李飛

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬漢中三二〇一醫(yī)院 肝膽外科，陜西 漢中 723000）

外傷性肝破裂行動(dòng)脈介入栓塞術(shù)（TAE）是一種創(chuàng)傷小且較為安全的止血措施，肝膿腫是其主要并發(fā)癥之一。目前對(duì)于肝膿腫治療措施，公認(rèn)的是規(guī)范性抗生素使用及適時(shí)的外科干預(yù)，并且主要是超聲和CT引導(dǎo)下的穿刺引流[1]，多數(shù)患者可獲得較為滿意的治療效果。但仍有部分患者穿刺引流效果差甚至出現(xiàn)病情進(jìn)展情況，發(fā)生率為0～27%[2]。而且，嚴(yán)重肝破裂后除形成肝膿腫外，還往往存在不同程度的膽漏和其他肝周腹腔感染，以及TAE后繼發(fā)的肝臟組織壞死，更容易導(dǎo)致引流不暢及病情反復(fù)問(wèn)題，治療周期長(zhǎng)，花費(fèi)大，給患者帶來(lái)較大心理負(fù)擔(dān)重。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬漢中三二〇一醫(yī)院肝膽外科采用腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）治療肝破裂TAE后繼發(fā)的以肝膿腫為主的多種腹腔感染，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2014年7月至2020年12月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬漢中三二〇一醫(yī)院肝膽外科累計(jì)收治肝破裂TAE后繼發(fā)的以肝膿腫為主的多種腹腔感染患者36例，其中14 例經(jīng)超聲和CT引導(dǎo)下穿刺置管引流后治愈，22 例經(jīng)反復(fù)多次穿刺置管引流后效果差，故采用腹腔鏡聯(lián)合ENBD手術(shù)。22例患者中，男18例，女4例；年齡17～67歲，平均（48.32±2.13）歲。具體見表1。臨床表現(xiàn)主要為間斷寒戰(zhàn)發(fā)熱，食欲不振，伴有不同程度的腹脹，其中17例出現(xiàn)不同程度的進(jìn)行性消瘦。

表1 22例腹腔感染患者一般資料

1.2 腹腔鏡聯(lián)合ENBD手術(shù)評(píng)估納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷性肝破裂TAE后2 周以上，患者再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)降低；（2）上腹部CT檢查提示肝膿腫或肝周腹腔感染，且單純肝膿腫直徑＞5 cm，膈下膿腫直徑＞3 cm，或兩者并存時(shí)均在3 cm以上（圖1）；（3）腹腔感染經(jīng)至少2次以上穿刺置管引流無(wú)法獲得滿意效果或感染有進(jìn)展趨勢(shì)（圖2）；（4）引流液持續(xù)有膽汁成分；（5）既往無(wú)復(fù)雜腹腔手術(shù)治療史；（6）一般狀況可，體力狀況評(píng)分（PS）可耐受麻醉及建立腹腔鏡氣腹。

圖1 TAE后肝膿腫直徑11 cm，合并膈下感染

圖2 經(jīng)反復(fù)穿刺引流無(wú)法痊愈

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能難以耐受麻醉及建立腹腔鏡氣腹者；（2）腹腔仍存在活動(dòng)性出血可能者；（3）腹腔感染未經(jīng)穿刺置管引流觀察療效；（4）ERCP的禁忌證；（4）影像學(xué)排除中央型肝膿腫。

1.3 治療方法

患者均采用氣管插管全身麻醉，先側(cè)臥位行ERCP術(shù)，膽道造影進(jìn)一步觀察有無(wú)造影劑外溢并于左/右肝管或肝總管留置膽道引流管。

改取仰臥頭高左斜位，常規(guī)消毒鋪巾后首先于臍下戳孔并建立CO2氣腹，置入腹腔鏡觀察確定主操作孔和輔助孔的位置，常需要仔細(xì)分離膿腫周圍粘連后才能確定主操作孔和輔助孔的位置，但以便于操作和避免副損傷為原則。根據(jù)觀察結(jié)果結(jié)合影像學(xué)資料確定膿腫位置后，先從膿腫及外圍的鄰近正常組織開始，逐步向內(nèi)輕柔分離膿腫周圍組織，切開膿腔，吸盡膿液及清除壞死感染組織后適度擴(kuò)大膿腫壁，并打通膿腫腔內(nèi)纖維組織分隔，生理鹽水沖洗，于膿腔內(nèi)及膿腫周圍最低處各放置引流管1根引流。術(shù)后每日生理鹽水沖洗膿腔并抗生素治療。

1.4 術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后觀察處理

由于肝破裂后出血及不同程度膽漏和感染壞死組織的刺激，腹腔均存在不同程度的粘連，尤其是上腹部肝臟周圍，有些甚至十分致密，組織間界限不易辨別，因此在術(shù)中分離過(guò)程中應(yīng)遵循“仔細(xì)辨認(rèn)組織，嚴(yán)格輕柔操作”的原則，不強(qiáng)行撕扯，以鈍性分離為主，避免過(guò)度游離，先從膿腫周圍正常鄰近組織開始，逐步向膿腫推進(jìn)，尋及膿腔，打通膿腔分隔，能夠引流即可。

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，膿腫周圍粘連組織主要是大網(wǎng)膜、結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸，偶爾有十二指腸及胃竇部，且粘連組織多充血水腫，存在較為豐富的血運(yùn)。對(duì)于感染的網(wǎng)膜，可考慮予以切除；而對(duì)于結(jié)腸、胃或十二指腸與膿腫的粘連，若有機(jī)會(huì)沿組織間隙分離則盡可能游離，以避免膿腫與胃腸道之間瘺的形成，若間隙不清，發(fā)生醫(yī)源性損傷可能性大，則應(yīng)避免強(qiáng)行分離，主要以擴(kuò)大膿腫壁引流充分為主。

同時(shí)引流管放置數(shù)目和位置要充分考慮術(shù)后膽漏及體位變化對(duì)于引流效果的影響。術(shù)后觀察腹部脹痛及寒戰(zhàn)發(fā)熱等癥狀消失，引流管無(wú)明顯引流液引出并復(fù)查腹部CT膿腫基本吸收徹底后先行拔出ENBD管，觀察72 h以上無(wú)繼續(xù)膽漏后拔出腹腔引流管（圖3）。

圖3 術(shù)后1周復(fù)查膿腫基本吸收

2 討論

肝破裂行TAE后的并發(fā)癥主要包括栓塞區(qū)域肝壞死、肝膿腫、膽漏及延遲性肝出血等，總發(fā)生率10%～20%，其中肝壞死的發(fā)生率0～42%，但需要外科干預(yù)的并發(fā)癥較少[3-4]。發(fā)生以肝膿腫為主的多種腹腔感染的原因除介入栓塞止血引起的區(qū)域肝壞死外，與肝破裂本身的腹腔積血和膽漏也密切相關(guān)。

對(duì)于此類腹腔感染，絕大多數(shù)經(jīng)超聲和（或）CT引導(dǎo)下的穿刺置管引流即可獲得較為滿意的治療效果，其具有創(chuàng)傷面小、安全性高等優(yōu)勢(shì)[5]。但仍有部分患者穿刺引流效果差甚至出現(xiàn)病情進(jìn)展[6]。其原因主要是嚴(yán)重肝外傷后除出血外，常繼發(fā)膽漏，后期容易出現(xiàn)較多的感染壞死組織。本研究中22例患者均經(jīng)穿刺治療2 次以上而效果不佳，分析其原因主要是本組病例均屬AAST（美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)）分級(jí)III級(jí)以上重型肝損傷，其不僅涉及肝內(nèi)血管，也累及到肝內(nèi)膽道出現(xiàn)膽漏，且這種損傷本身及TAE后肝缺血區(qū)部分壞死的雙重疊加作用，導(dǎo)致常常伴有較多的感染壞死組織及膿液，常規(guī)的穿刺引流管多采用帶側(cè)孔的中心靜脈導(dǎo)管或“豬尾巴管”，受管徑及側(cè)孔直徑的限制而無(wú)法達(dá)到通暢引流的目的，導(dǎo)致病情易反復(fù)，病程延長(zhǎng)。

肝外傷TAE后腹腔感染合并膽漏者，我們首先在十二指腸鏡下留置ENBD管，以達(dá)到引流膽汁、降低膽道壓力、減少膽漏量和促進(jìn)膽管壁修復(fù)的作用，后在腹腔鏡下完成膿腫及感染壞死組織的徹底清除引流。不同于彩超或CT引導(dǎo)下的相對(duì)“盲穿”，腹腔鏡觀察更加直接清晰，辨析組織更加容易，術(shù)中發(fā)生副損傷的可能性更低，而即使術(shù)中出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，也可以直接處理，避免了因“盲穿”而發(fā)生更為嚴(yán)重的后果。其次，最為重要的是在腹腔鏡的觀察下操作，不僅可以更徹底的吸盡膿液，最大程度地開放膿腫壁，打通膿腔間纖維組織分隔，利于術(shù)后引流充分，而且可以更為徹底地清除壞死感染的肝組織和網(wǎng)膜等，縮短術(shù)后感染組織吸收發(fā)熱的病程和遠(yuǎn)期發(fā)生腹腔嚴(yán)重粘連甚至梗阻的概率。同時(shí)，我們觀察發(fā)現(xiàn)，本組病例中有11 例存在膈下膿腫，傳統(tǒng)對(duì)于此類膿腫因解剖因素的影響，不易穿刺引流，而腹腔鏡直視下操作則可以更容易處理這類部位深在的膿腫，不僅術(shù)中解剖相對(duì)容易清晰，也有電鉤、超聲刀等多種器械輔助使用，止血、清除膿腫及壞死組織更加安全徹底，更利于放置合適的引流。在不明顯增加創(chuàng)傷的情況下，腹腔鏡聯(lián)合ENBD手術(shù)治療以肝膿腫為主要表現(xiàn)形式的肝破裂TAE后繼發(fā)的腹腔感染，可以更好地徹底清除壞死組織及解決引流不暢問(wèn)題，從而縮短住院周期、降低總花費(fèi)及減輕患者心理負(fù)擔(dān)。這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果基本相似[7-8]。

總之，對(duì)于肝破裂TAE后繼發(fā)的以肝膿腫為主的多種腹腔感染，和（或）合并膽漏者，經(jīng)2次以上的反復(fù)穿刺置管引流仍無(wú)法獲得滿意效果的情況下，及時(shí)行腹腔鏡聯(lián)合ENBD手術(shù)可能具有更大的優(yōu)勢(shì)，從而使患者更多獲益。