吳華英 何華軍

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于心肌病、心肌梗死、血流動力學(xué)負(fù)荷過重等原因引起心臟收縮或舒張功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下[1]。CHF并非獨立的疾病，而是心血管疾病的終末期表現(xiàn)，其中絕大多數(shù)心力衰竭是從左心衰竭開始的，及時發(fā)現(xiàn)CHF并評估左心室功能對預(yù)測不良結(jié)局、改善遠(yuǎn)期預(yù)后有重要意義[2]。心室收縮功能是超聲心動圖檢查的重要內(nèi)容，基于二維斑點追蹤技術(shù)的整體縱向應(yīng)變（global longitudinal strain，GLS）雖然是評價左心室功能的靈敏指標(biāo)，但是會受到負(fù)荷依賴的影響，隨著左心室后負(fù)荷的增加，GLS會降低，從而影響心肌收縮功能的客觀評價[3]。左心室壓力-應(yīng)變環(huán)是一種準(zhǔn)確定量評估左心室功能的無創(chuàng)檢查方法，在一定程度上減弱了后負(fù)荷的影響，其應(yīng)用可行性已在冠心病、心肌病患者中得到初步驗證[4-5]。本研究旨在探討左心室壓力-應(yīng)變環(huán)定量評估心肌做功對CHF早期診斷和病情評估的價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年3月至2020年7月衢州市中醫(yī)醫(yī)院收治的92例CHF患者為研究對象，其中缺血性心肌病23例，擴(kuò)張型心肌病28例，陳舊性心肌梗死33例，高血壓7例，心肌淀粉樣病變1例。根據(jù)CHF患者左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）分為LVEF減低（LVEF＜50%）組47例和LVEF保留（LVEF≥50%）組45例；另選取同期在本院體檢且年齡匹配的40例健康者為對照組。3組對象一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CHF患者符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且為初次診斷；（2）健康者心電圖、常規(guī)超聲心動圖檢查均正常，無明顯異常；（3）所獲取的圖像清晰，可用于研究分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心力衰竭急性發(fā)作期；（2）接受過心臟手術(shù)；（3）患有嚴(yán)重的心律失常、先天性心臟病、心臟瓣膜病等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：2019011），所有患者或家屬簽署知情同意書。

表1 3組對象一般資料比較

1.2 方法 使用美國GE Vivid E9彩色多普勒超聲儀（配有M5s探頭，頻率1.5～4.6 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，同步連接心電圖，在平靜狀態(tài)下行常規(guī)超聲心動圖檢查，獲取LVEF以及常規(guī)左心室超聲心動圖參數(shù)，包括左心房前后徑（left atrial dimension，LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDd）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）。獲取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心、三腔心兩腔心切面連續(xù)3個心動周期動態(tài)圖像；將圖像上傳至Echo PAC工作站，選擇二維應(yīng)變分析模式，依次點擊心尖三腔、四腔、兩腔心切面動態(tài)圖像，系統(tǒng)自動描記心內(nèi)膜輪廓，動態(tài)觀察追蹤效果，手動調(diào)整不滿意節(jié)段，點擊Process完成切面分析。點擊Myocardial Work，輸入患者血壓；點擊Advanced，即獲得左心室壓力-應(yīng)變曲線、GLS和心肌做功參數(shù)，包括整體有用功（global constructive work，GCW）、整體無用功（global wasted work，GWW）、整體做功指數(shù)（global MW index，GWI）、整體做功效率（global MW efficiency，GWE）等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。繪制ROC曲線分析心肌做功參數(shù)診斷CHF的效能。采用Pearson相關(guān)分析CHF患者心肌做功參數(shù)與LVEF的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHF組與對照組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)和心肌做功參數(shù)比較CHF組患者LVEDd、LAD、LVESV、LVEDV、GWW、GLS均 明 顯 高 于 對 照 組，LVEF、GWI、GCW、GWE均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 CHF組與對照組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)和心肌做功參數(shù)比較

2.2 LVEF減低組、LVEF保留組與對照組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)和心肌做功參數(shù)比較3組對象常規(guī)超聲心動圖參數(shù)和心肌做功參數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；其中LVEF減低組LVEDd、LAD、LVESV、LVEDV、GWW、GLS均明顯高于LVEF保留組和對照組（均P＜0.05），LVEF、GWI、GCW、GWE均明顯低于LVEF保留組和對照組（均P＜0.05）；LVEF保留組LAD、LVESV、GLS均明顯高于對照組（均P＜0.05），GWI、GCW均明顯低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 LVEF減低組、LVEF保留組與對照組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)和心肌做功參數(shù)比較

2.3 心肌做功參數(shù)診斷CHF的效能 心肌做功參數(shù)GWI、GCW、GWW、GWE診斷CHF的AUC分別為0.837、0.864、0.780、0.793，靈敏度分別為0.663、0.685、0.641、0.837，特 異 度 分 別 為0.975、0.950、0.825、0.675，見圖1和表4。

表4 心肌做功參數(shù)診斷CHF的效能

2.4 CHF患者心肌做功參數(shù)與LVEF的相關(guān)性CHF患者心肌做功參數(shù)GWI、GCW、GWE與LVEF均呈正相關(guān)（r=0.695、0.627、0.676，均P＜0.05），GWW與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.670，P＜0.05），見圖2。

3 討論

CHF發(fā)生的直接原因是心肌病理性重構(gòu)，治療原則是改善癥狀、提高生活質(zhì)量、防止心肌重構(gòu)，治療目的重在預(yù)防與延緩疾病進(jìn)展。因此，早期診治CHF對延緩心肌重構(gòu)、降低病死率具有積極意義[7]。CHF是心血管疾病的終末階段。絕大多數(shù)心力衰竭是從左心衰竭開始的，表現(xiàn)為不同程度的左心室收縮和舒張功能障礙[8]。雖然CHF早期無明顯臨床特征，但是由于心肌結(jié)構(gòu)改變，其左心室功能早期已受到損傷。因此，準(zhǔn)確評估左心室功能是CHF早期診斷和病情判斷的主要依據(jù)。常規(guī)超聲心動圖是檢查CHF的常用方法，但是不易檢測出早期左心室收縮功能的變化。左心室壓力-應(yīng)變環(huán)是量化左心室功能的無創(chuàng)方式，也是一種新型評估心肌做功的方法，基于二維斑點追蹤獲得應(yīng)變曲線，將左心室應(yīng)變與壓力有效結(jié)合，能夠減少后負(fù)荷的影響，更加客觀地評估左心室做功情況[9]。心肌做功參數(shù)包括GWW、GCW、GWI、GWE等，GWI是指二尖瓣關(guān)閉至二尖瓣開放期間心肌所做的功；GCW是指左心室收縮期所做的、有助于心室射血的功；GWW是指不導(dǎo)致左心室射血所做的功，屬于無用功；GME為GCW/（GCW+GWW）[10]。對于心肌結(jié)構(gòu)正常的心臟來說，GWW非常低，心肌做功效率很高，即GWE很高；如果GWE下降則提示心肌功能受損。正常心功能表現(xiàn)為心肌同步收縮，心臟疾病患者的心肌在左心室射血期間運(yùn)動減弱或消失，甚至反向運(yùn)動，導(dǎo)致GWW增加，GCW減少，這也是CHF發(fā)生心室重構(gòu)的原因之一[11]。

本研究觀察了CHF患者心肌做功參數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CHF組患者GWW明顯高于對照組，GWI、GCW、GWE明顯低于對照組，說明CHF患者存在心肌收縮和舒張功能受損。既往研究認(rèn)為，LVEF保留者表現(xiàn)為舒張性心力衰竭，常伴有左心室充盈障礙和左心房增大，心肌做功方面體現(xiàn)在GCW降低，而對于其心肌收縮功能是否受損尚無統(tǒng)一定論[8]。本研究結(jié)果顯示，LVEF保留組與對照組GWW、GWE差異無統(tǒng)計學(xué)意義，前者GWI、GCW較對照組有所降低，這提示LVEF保留者心肌收縮功能同樣存在損傷。心肌重構(gòu)引起的心室收縮不同步是CHF的主要病理機(jī)制，而心力衰竭早期階段的心功能尚處于代償階段，心室重構(gòu)并未顯著影響心室收縮同步性[12]，因而LVEF保留的CHF患者GWW、GWE無明顯變化，這再次說明早發(fā)現(xiàn)、早治療、及時阻止心肌重構(gòu)的重要性。ROC曲線分析顯示，心肌做功參數(shù)GWI、GCW、GWW、GWE在診斷CHF方面均有一定的價值，其中GWI、GCW的診斷價值最高，說明GWI、GCW在診斷LVEF正常的早期CHF方面具有更高價值。

LVEF是評估心室收縮功能的重要指標(biāo)，心肌收縮力越強(qiáng)，LVEF越大；它在一定程度上可以反映CHF病情嚴(yán)重程度。本研究分析CHF患者心肌做功參數(shù)與LVEF的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)CHF患者GWI、GCW、GWE與LVEF呈正相關(guān)，GWW與LVEF呈負(fù)相關(guān)，提示GWI、GCW、GWE、GWW在量化評估CHF病情嚴(yán)重程度方面具有潛在價值，隨著心肌損傷的加重，GWI、GCW、GWE逐漸減小，而GWW逐漸增高。

綜上所述，利用左心室壓力-應(yīng)變環(huán)定量評估的心肌做功參數(shù)與LVEF具有較好的相關(guān)性，有助于CHF的早期診斷與病情評估。