陳蓮 楊謀廣 阮政文

不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina pectoris，UAP） 是急性冠脈綜合征的一種，常與斑塊損害、破裂相關(guān)，會增加心肌梗死的風(fēng)險[1-2]。近年來，老年UAP患者較為多見[3]。目前，藥物治療、經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是UAP的主要治療方法，能明顯降低死亡率。但是老年患者由于經(jīng)濟條件、思想觀念和身體素質(zhì)等因素的限制，PCI實施率不高[4]。此外，單用藥物治療往往效果不佳。研究指出，規(guī)律的有氧運動可起到預(yù)防心絞痛、改善心功能的作用[5-6]。研究顯示，炎癥因子在UAP的發(fā)病過程中起著重要的作用，常見的炎癥因子如C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）等，能反映冠狀動脈病變程度及預(yù)后[7]。Nunes等[8]動物實驗發(fā)現(xiàn)，有氧運動可以改善慢性心力衰竭大鼠的心室重塑和心功能，并明顯下調(diào)血漿中腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α和白細胞介素（interleukin，IL）-6的表達而上調(diào)IL-10表達。本研究檢測了老年UAP患者有氧運動前后炎癥細胞因子水平，旨在探討有氧運動治療老年UAP的可能機制，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2019年3月余姚市人民醫(yī)院收治的74例老年UAP患者為研究對象，其中男39例，女35例；年齡60～83（70.37±6.95）歲。按隨機數(shù)字表法分為對照組（僅常規(guī)藥物治療）、觀察組（有氧運動+常規(guī)藥物治療），每組37例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》中UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）心絞痛病程≥15 d，發(fā)作頻率≥3次/周；（3）年齡≥60歲；（4）未行PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過去半年內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死；（2）患有免疫系統(tǒng)疾??；（3）合并急慢性感染性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法（1）對照組給予常規(guī)藥物治療，即拜阿司匹林腸溶片（規(guī)格：100 mg/片，國藥準(zhǔn)字J20130078，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）100 mg/次，1次/d+阿托伐他汀片（規(guī)格：20 mg/片，國藥準(zhǔn)字H20093144，輝瑞制藥有限公司）20 mg/次，1次/晚+酒石酸美托洛爾片（規(guī)格：25 mg/片，國藥準(zhǔn)字H32025391，阿斯利康制藥有限公司）25mg/次，2次/d。若發(fā)作心絞痛，可臨時給予硝酸甘油片（規(guī)格：0.5 mg/片，國藥準(zhǔn)字H37021445，山東信誼制藥有限公司）0.5 mg/次，舌下含服。對于合并高血壓、糖尿病患者，給予相應(yīng)的降壓和降糖治療。（2）觀察組在對照組的基礎(chǔ)上輔以規(guī)律的有氧運動訓(xùn)練。參考張寧等[6]研究，制定至少5次/周、2次/d的勻速平路步行運動計劃。運動時間早、晚各1次（晨起6：00—7：00，傍晚18：30—19：30），每次運動50～80 min，步速調(diào)整在50～80 m/min；使用運動手環(huán)監(jiān)測心率。運動前、后均活動關(guān)節(jié)5～10 min。每周總運動消耗量控制在29.4～80.4 kJ（相當(dāng)于步行32 km）。持續(xù)進行有氧運動6個月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者治療前及治療6個月后每周硝酸甘油使用量、每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、左心室收縮功能、炎癥細胞因子水平。（1）左心室功能檢查：使用日本東芝Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀（配備探頭X5-1，頻率1～5 MHz）檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（1eft ventricular end systo1ic diameter，LVESd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（1eft ventricular end diastolic diameter，LVEDd）。（2）血清炎癥細胞因子水平檢測：采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，2500 r/min離心15 min，收集上清液；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清中TNF-α、IL-6水平，使用自動化生化分析儀檢測CRP、HCY水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后每周硝酸甘油使用量及每周心絞痛發(fā)作頻率比較 治療前、后，兩組患者每周硝酸甘油使用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。治療前，兩組患者每周心絞痛發(fā)作次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組每周心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后每周硝酸甘油使用量及每周心絞痛發(fā)作次數(shù)比較

2.2 兩組患者治療前后左心室功能比較 治療前，兩組患者LVEF、LVESd、LVEDd比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后左心室收縮功能比較

2.3 兩組患者治療前后血清炎癥細胞因子水平比較 治療前，兩組患者血清TNF-α、IL-6、CRP、HCY水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組血清炎癥細胞因子TNF-α、IL-6、CRP、HCY水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎癥細胞因子水平比較

3 討論

有氧運動是人體在氧氣充足的條件下進行的一種運動形式。在運動過程中，人體吸入的氧氣與需要的氧氣大致相等。在有氧運動過程中，將心率控制在120～130次/min，強度適宜，運動后無明顯胸悶氣促等不適，運動強度低，持續(xù)時間長，患者接受程度較高，依從性較高。唐緒榮等[10]發(fā)現(xiàn)，持續(xù)4個月以上的有氧運動可以明顯改善中老年人血壓、膽固醇、甘油三酯及過氧化脂質(zhì)水平，進而延緩動脈粥樣硬化進程。持續(xù)進行有氧運動，能降低冠心病的發(fā)生和延緩疾病進展[11]。歐洲指南進一步給出大致的有氧運動方案，提出通過適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉能促進心臟康復(fù)，其中包括至少3次/周、30 min/次的體育運動[12]。冠心病患者因反復(fù)或持續(xù)心肌缺血，造成局灶性心肌收縮及舒張能力減退，長時間后造成左心室收縮功能異常，最終導(dǎo)致心臟泵血功能異常，血流動力學(xué)紊亂。Van等[13]發(fā)現(xiàn)200例冠心病患者在輔助性給予有氧運動治療后，左心室后壁厚度和LVEF均有所改善。本研究顯示，37例UAP患者進行有氧運動6個月后LVEF升高，LVESd、LVEDd均較對照組明顯改善，說明有氧運動對改善左心室功能具有重要意義?？梢姡醒踹\動能調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)冠狀動脈血管收縮及擴張，增強心臟泵血能力，提高心臟適應(yīng)運動能力，調(diào)節(jié)改善血流動力學(xué)，從而改善UAP患者的臨床癥狀，并進一步改善心功能[14]。

有氧運動能改善免疫炎癥反應(yīng)。研究表明，3個月以上的有氧運動可以明顯改善貧血患者CD3、CD4和CD8計數(shù)，并降低血清IL-6和TNF-α水平[15]。UAP是冠心病較常見的類型，極易進展為心肌梗死，遠期預(yù)后較差，死亡率較高。研究表明，UAP患者多種炎癥反應(yīng)因子明顯升高[16]。而老年UAP患者由于合并多種疾病、免疫功能低下，系統(tǒng)炎癥水平更高。本研究檢測老年UAP患者運動前及有氧運動6個月后血清炎癥細胞因子水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其血清炎癥細胞因子TNF-α、IL-6、CRP、HCY水平均明顯降低，說明有氧運動可以改善老年UAP患者的炎癥反應(yīng)程度。研究發(fā)現(xiàn)，大量炎癥因子可削弱纖維斑塊帽的形成，減慢其修復(fù)能力，進而導(dǎo)致急性冠脈綜合征的發(fā)生[17]。因此，降低老年UAP患者炎癥因子水平能減少冠脈斑塊損害破裂減少一系列冠脈事件的發(fā)生。

綜上所述，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予老年UAP患者有氧運動訓(xùn)練，有助于減輕其臨床癥狀，改善左心室功能及機體免疫炎癥反應(yīng)，從而減少心血管事件的發(fā)生，改善預(yù)后。