鞏 濤, 胡月圓, 高 云, 郭 暢, 沈慧楠, 王東玉

(1. 錦州醫(yī)科大學研究生學院, 遼寧 錦州 121000; 2. 錦州市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 遼寧 錦州 121000)

腦卒中是危害國民健康的主要疾病之一，有數(shù)據(jù)顯示，我國首次腦卒中總體標化發(fā)病率以每年8.3%的速度增長[1]。積極早期識別、干預腦卒中可控危險因素，盡可能降低卒中發(fā)病、致死、致殘風險是防治腦卒中的重要環(huán)節(jié)。高血壓是腦卒中最主要的危險因素[3]。然而有學者發(fā)現(xiàn)我國高血壓導致的腦卒中發(fā)生率與其他國家截然不同。Jan 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓每升高10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 中國人群的腦卒中風險約為西方人群的2.2倍；在中國高血壓人群中開展的一項老年收縮期高血壓研究中，發(fā)生腦卒中比值為13.0[5]；在日本開展的一項研究中比值為5.0[4]；在其他歐美國家進行的研究比值為2.0[6]。以上結(jié)果表明我國腦卒中發(fā)生率更高。目前國際上將同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)升高(≥10 μmol/L)稱為高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)[7]，與心腦血管動脈硬化發(fā)展密切相關(guān)[8]。經(jīng)過一系列流行病學調(diào)查研究，我國學者將伴有Hcy升高(≥10 μmol/L)的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓，約占我國高血壓人群的75%，揭開了可能導致我國腦卒中高發(fā)的重要原因[9]。本研究旨在探討H型高血壓與急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2019年7月1日-2020年7月1日在錦州市中心醫(yī)院神經(jīng)科住院治療的大動脈粥樣硬化(large artery atherosclerosis，LAA)型急性腦梗死患者270例。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》急性腦梗死診斷標準[10]；病因TOAST分型為LAA型[11]；(2)年齡18歲以上，發(fā)病時間72小時以內(nèi)； (3)既往腦梗死病史改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，MRS)≤2分；(4)所有患者均簽知情同意書。排除標準：(1)動靜脈溶栓或機械取栓的患者；(2)患有心房顫動或嚴重心臟疾病；(3)近1個月服用葉酸，維生素B族及干擾Hcy代謝的藥物；(4)腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴重全身感染，合并其他臟器嚴重疾病，預期生命小于半年者。

1.2病例分組 根據(jù)有無高血壓病史和血清Hcy水平分為H高血壓組、單純高血壓組、單純高Hcy組和對照組(既無高血壓又無HHcy)；根據(jù)入院時美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分將患者分為輕度組(NIHSS≤5分)、中重度組(NIHSS>5分)。

1.3方法 詳細記錄患者的一般情況，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史；測量血壓，并按照NIHSS評分評定患者神經(jīng)功能缺損嚴重程度；所有患者均完善相關(guān)檢查(顱腦CT、MRI、頸動脈超聲、心電圖、血清Hcy、血生化等)；住院期間所有患者遵循腦梗死指南治療[10]。

2 結(jié) 果

2.1影響急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的臨床特征 共納入患者270例，輕度(NIHSS≤5分)147例，中重度(NIHSS>5分)123例；兩組在年齡、性別、Hcy水平和H型高血壓發(fā)生率方面相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2影響急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的多因素分析 將急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度作為因變量，以影響早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度有統(tǒng)計學意義的因素(年齡、性別、Hcy水平、H型高血壓)為自變量進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Hcy水平和H型高血壓是影響急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的獨立危險因素。見表2。

表2 影響急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的多因素分析(n=270)

2.3Hcy水平對急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的ROC曲線分析 應用ROC曲線分析Hcy水平對急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的預測價值評估，約登指數(shù)為0.649，最佳臨界值為14.065 μmol/L，特異度為86.30%，敏感度為78.60%。見圖1。

圖1 Hcy水平對急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的ROC曲線分析

2.4H型高血壓與急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的相關(guān)性分析 根據(jù)血壓和血清Hcy水平將患者分為4個亞組：對照組、單純高血壓組、單純高Hcy組和H型高血壓組。H型高血壓組的中重度卒中發(fā)生率高于輕度卒中發(fā)生率(P<0.05)。單純高血壓組和對照組的輕度卒中發(fā)生率高于中重度卒中發(fā)生率(P<0.05)。單純高Hcy組的輕度卒中發(fā)生率高于中重度卒中發(fā)生率(P>0.05)。與對照組比較，H型高血壓組和單純高Hcy組的中重度卒中發(fā)生率高(P<0.01)。與單純高血壓組比較，H型高血壓組和單純高Hcy組的中重度卒中發(fā)生率高(P<0.01)。與單純高Hcy組比較，H型高血壓組、單純高血壓組和對照組的中重度卒中發(fā)生率高(P<0.01)。見表3。

表3 各亞組間早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度差異性比較[例(%)]

2.5高血壓和高Hcy水平對急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的交互影響 建立流行病學交互作用相加模型，分析高血壓與高Hcy水平對急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的相互作用。交互作用指數(shù)(synergyindex，S)=3.38>1，兩者有正交互作用。交互作用歸因比(attributable proportion of interaction, API)=53.38%，高血壓和高Hcy同時存在時，神經(jīng)功能缺損嚴重程度的53.38%由兩因素交互影響。見表4。

表4 高血壓與高Hcy水平對LAA型ACI患者病情嚴重程度的交互作用

3 討 論

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，居民生活方式的改變及人口老齡化進程加快，我國腦卒中發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢[1]。腦卒中已成為我國成年人致死、致殘的主要原因[12]，給家庭和社會帶來沉重負擔，我國腦卒中負擔呈爆發(fā)式增長，已成為我國第一大疾病負擔[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、性別是影響急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的主要危險因素。Hcy水平、H型高血壓是影響急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的獨立危險因素，這與之前的研究一致[14]。識別可控因素Hcy水平和H型高血壓可能為降低腦卒中致死、致殘?zhí)峁┛煽康呐R床依據(jù)。

Hcy近年來已被廣泛認為是腦血管病的主要危險因素[15]。這可能是體內(nèi)長時間高Hcy水平通過氧化應激、促進血管平滑肌增殖、影響脂質(zhì)代謝、促進血小板黏附聚集造成血管內(nèi)皮細胞損傷等加速動脈粥樣硬化有關(guān)[16]。Wald等[17]研究結(jié)果表明，Hcy每升高5 μmol/L腦卒中風險增加59%(OR=1.59；95%CI：1.30～1.95)，而Hcy降低3 μmol/L可降低腦卒中風險約24%(15%～33%)。本研究結(jié)果顯示，Hcy是LAA型急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的獨立危險因素，這與Zhong等[8]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Hcy水平越高，發(fā)生腦卒中較重的風險越高。Hcy水平對預測腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度有較高的價值，當Hcy水平高于14.065 μmol/L時，敏感度為78.60%，特異度為86.30%。

H型高血壓是腦梗死的危險因素[9]。本研究中H型高血壓組的中重度卒中發(fā)生率高于輕度卒中發(fā)生率(P<0.05)。單純高血壓組和對照組的輕度卒中發(fā)生率高于中重度卒中發(fā)生率(P<0.05)。這與Ye等[7]研究結(jié)果一致。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，H型高血壓是影響腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的獨立危險因素。對4個亞組中重度卒中發(fā)生率進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)H型高血壓組中重度卒中發(fā)生率高于其他3組(P<0.05)。其可能的機制為高血壓、高Hcy同時存在時，加速血管內(nèi)皮細胞損傷，使通透性升高；降低線粒體功能，降低血管彈性，產(chǎn)生活性氧自由基，加速細胞凋亡；使血管和血小板血栓烷A2活性增加，促進氧化應激，引起彈性蛋白/膠原比例下降，導致血管形態(tài)重塑改變；增加血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性促使血壓進一步升高。通過建立流行病學交互作用相加模型，結(jié)果表明高血壓和高Hcy水平在影響LAA型急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度上存在協(xié)同作用, 這與Li等[18]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果提示，H型高血壓是影響LAA型急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的危險因素，并且高血壓、高Hcy水平在影響急性腦梗死神經(jīng)功能缺損嚴重程度上存在協(xié)同作用，為腦卒中防治提供科學可靠的參考指標。