李鵬

黑龍江省牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院胸外科，黑龍江牡丹江 157011

自發(fā)性氣胸是臨床中較為常見(jiàn)的病癥，其發(fā)病人群以體型瘦高的青年為主，如未得到及時(shí)有效的治療，使其氣胸病癥反復(fù)，當(dāng)其病情并發(fā)血?dú)庑鼗蛘邚埩π詺庑貢r(shí)，會(huì)對(duì)患者的身體健康與生命安全造成嚴(yán)重威脅[1-2]。肺大皰是自發(fā)性氣胸發(fā)病的主要原因之一，彌漫性肺大皰是肺大皰的一種特殊類型，術(shù)前難以確切發(fā)現(xiàn)，常在術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)，其存在是氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，尤其對(duì)于一些特殊部位的肺大皰，通常的胸腔鏡操作方式：結(jié)扎、縫扎，腔鏡切割閉合器夾閉切除并不完全適用[3-4]。為此，臨床嘗試在處理肺尖部的基礎(chǔ)上以腔鏡抓鉗電凝固化的方法來(lái)處理氣胸患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)的彌漫性肺大皰，選擇2012年1月—2019年12月該院收治的48例肺大皰氣胸患者作為研究對(duì)象，針對(duì)胸腔鏡處理肺大皰氣胸患者的臨床效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的48例肺大皰合并自發(fā)性氣胸患者為研究對(duì)象，將其分為參照組與觀察組。參照組24例，男15例，女9例；年齡15~83歲，平均（51.92±2.09）歲。觀察組24例，男14例，女10例；年齡16~80歲，平均（51.04±2.03）歲。患者均存在胸悶癥狀，伴或不伴胸痛等臨床癥狀，均為彌漫性肺大皰。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸部CT可見(jiàn)明確的肺尖部大皰；②胸腔閉式引流持續(xù)漏氣超過(guò)1周；③均同意參與研究，并簽署相關(guān)同意書(shū)；④獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意。

1.2 方法

參照組應(yīng)用常規(guī)開(kāi)胸治療方案，詳細(xì)為：氣管插管全麻，側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，選擇腋下第5肋間做10 cm切口，逐層分離，撐開(kāi)肋骨，利用直線切割器進(jìn)行肺切割縫合，并利用4號(hào)絲線施行縫合加固，肺大皰切除后，將溫?zé)嵘睇}水注入胸腔，參考漏氣情況，涂抹濃度為0.45%碘伏于壁層胸膜，予以患者胸膜固定術(shù)，常規(guī)留置引流管，縫合，關(guān)胸。

觀察組應(yīng)用胸腔鏡治療方案，詳細(xì)為：手術(shù)予以患者全麻，并進(jìn)行雙腔插管?；颊呷〗?cè)臥位，選擇腋中線第7肋間為觀察孔、腋前線第4肋間為主操作孔，必要時(shí)于肩胛下角線第7肋間加輔助操作孔以方便操作。術(shù)中探查胸腔粘連、積液情況，尤其對(duì)于復(fù)發(fā)或曾行胸腔閉式引流術(shù)的患者，注意對(duì)粘連帶的處理，必要時(shí)鈦夾鉗夾后再予切斷，避免撕扯或電凝止血不徹底引起粘連帶內(nèi)滋養(yǎng)血管不必要的出血[5-6]。仔細(xì)探查肺組織表面，對(duì)于典型的呈簇分布，或直徑超過(guò)1 cm的肺大皰仍以胸腔鏡切割閉合器處理為首選；對(duì)于多發(fā)散在分布在肺表面、直徑小于1 cm的肺大皰，部分位于肺門(mén)、脊柱旁溝及膈面等特殊位置的大皰，則予以電凝固化處理。電凝固化操作采用普通腔鏡下小抓鉗連接電凝線，電刀平臺(tái)為AesculapGN300，電凝能量20~30 kJ。肺大皰小者以腔鏡抓鉗側(cè)面電凝肺大皰及周圍正常肺組織表面；大者可以抓鉗鉗夾自肺大皰根部開(kāi)始分次、分點(diǎn)電凝，逐步使大皰變小、皺縮、萎陷[7-8]。燒灼程度以整個(gè)肺大皰萎陷，肺大皰表面及周圍約0.5 cm范圍內(nèi)的臟層胸膜及肺組織皺縮固化，而不伴有臟層胸膜破損為最佳。胸腔沖洗膨肺，確認(rèn)固化面無(wú)漏氣。對(duì)于做肺尖部分切除者可切斷下肺韌帶，以利術(shù)后消除殘腔，酌情加用胸膜固定，于觀察孔留置胸腔閉式引流管至胸頂，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的手術(shù)指標(biāo)予以比較，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流留置時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流留置時(shí)間、住院時(shí)間方面的時(shí)間，均明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流留置時(shí)間（d）住院天數(shù)（d）參照組（n=24）觀察組（n=24）t值P值91.61±1.93 50.12±1.03 92.912<0.001 55.38±3.21 30.22±2.19 31.719<0.001 6.16±1.05 4.21±0.82 2.883<0.001 8.82±1.28 6.98±1.39 4.770<0.001

3 討論

肺大皰破裂是氣胸最常見(jiàn)的原因。通常肺大皰位于上葉，尤其是肺尖部，多數(shù)呈簇狀或條帶狀分布，但隨著社會(huì)老齡化、空氣污染、吸煙的年輕化等原因，肺臟質(zhì)量下降，除肺尖部簇狀或條帶狀分布的肺大皰外，術(shù)中發(fā)現(xiàn)彌漫性肺大皰的患者越來(lái)越多[9-10]。彌漫性肺大皰有2種類型：①表面型，多見(jiàn)于年輕人，術(shù)中可見(jiàn)肺表面多個(gè)大小不等的薄壁肺大皰，肺大皰破裂致氣胸發(fā)作，胸部CT往往看不到肺大皰；②肺實(shí)質(zhì)內(nèi)型，胸部CT表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛帶下不等的肺大皰，通常伴有一定程度肺氣腫，多認(rèn)為由COPD引起[11-13]。胸腔鏡肺大皰切除治療氣胸是最能體現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)優(yōu)越性的典型術(shù)式之一，其切割閉合器切除肺大皰療效確切，結(jié)合電凝固化的方法處理上述彌漫性肺大皰，其低能量電凝燒灼使大皰萎陷，并使其表面的臟層胸膜變性攣縮，能夠在消滅肺大皰基礎(chǔ)上防止肺大皰的復(fù)發(fā)，乃至氣胸的復(fù)發(fā)；同時(shí)，術(shù)中操作采用普通腔鏡小抓鉗，操作簡(jiǎn)單、快捷，療效確切，尤其在處理葉間裂根部或肺門(mén)等特殊部位的大皰時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯，較好規(guī)避了血管的損傷[14-15]。此外，在進(jìn)行胸腔鏡治療使用電凝固化時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)電凝能量的大小以及固化時(shí)間予以調(diào)整，燒灼程度以大皰萎陷、變白貼附在臟層胸膜上即可，高功率長(zhǎng)時(shí)間燒灼會(huì)損壞正常的肺組織甚至出現(xiàn)新的漏氣創(chuàng)面，燒灼時(shí)在對(duì)比肺大皰大小的基礎(chǔ)上，盡量使用平面接觸大皰，而不要使用尖端，避免能量在單一部位聚積而導(dǎo)致臟層胸膜破損。該文研究中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為（50.12±1.03）min，術(shù)中出血量為（30.22±2.19）mL,術(shù)后引流留置時(shí)間為（4.2±0.82）d、住院天數(shù)為（6.98±1.39）d，其數(shù)據(jù)顯著優(yōu)于參照組(P＜0.05)，表明胸腔鏡手術(shù)能夠盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量；林志忠等[16]研究中顯示，經(jīng)胸腔鏡輔助進(jìn)行肺大皰合并自發(fā)性氣胸患者的治療，其患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流留置時(shí)間、住院時(shí)間分別為（76.64±16.57）min、（40.45±13.33）mL、（4.64±1.34）d、（7.26±2.21）d，其數(shù)據(jù)顯著優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù)組別；該研究數(shù)據(jù)與林志忠等研究結(jié)果具有一致性，表明經(jīng)胸腔鏡輔助治療，可提高患者臨床治療效果，有利于患者的恢復(fù)與預(yù)后情況。

綜上所述，在充分掌握術(shù)中操作技術(shù)要點(diǎn)的基礎(chǔ)上，針對(duì)氣胸患者術(shù)前或術(shù)中出現(xiàn)彌漫性肺大皰情況，以電凝固化的方式處理彌漫性肺大皰，安全有效，方便快捷。