印夏微

鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江 212034

多重耐藥菌（multi-drug resistance bacteria,MDR)指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，也包括泛耐藥（extensive drug resist-ance，XDR)和全耐藥（pan-drug resistance,PDR)[1]。

當(dāng)前，MDR呈現(xiàn)出日益增長的態(tài)勢，嚴(yán)重影響臨床抗感染治療效果，同時也導(dǎo)致醫(yī)院感染控制難度明顯增加，嚴(yán)重危害患者身心健康，甚至危及患者生命安全[2]。MDR感染可在醫(yī)院及社區(qū)中散發(fā)并容易引發(fā)交叉?zhèn)鞑?，甚至?xí)霈F(xiàn)暴發(fā)流行現(xiàn)象，對長期臥床老年人群、免疫缺陷人群以及嬰幼兒造成的威脅更大[3]。臨床常見MDR有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌(ESBLs)、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA)、多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)等[4]。該院院感科進行多重耐藥目標(biāo)性監(jiān)測后，發(fā)現(xiàn)康復(fù)科多重耐藥菌感染患者一直在全院其他科室位居前列，現(xiàn)將自2017年1月—2019年12月該院康復(fù)科895例患者中發(fā)生MDR感染患者87例患者作為研究對象，探究MDR感染現(xiàn)狀，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的康復(fù)科895例患者中發(fā)生MDR感染患者87例，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株，按統(tǒng)一的方法進行細(xì)菌抗菌藥物的敏感試驗。

1.2 培養(yǎng)方法

所有菌株按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進行試驗。將所有菌株接種于中國蘭血平板，血平板置于37℃，5%二氧化碳中進行培養(yǎng)，18～24 h后，用珠海迪爾dl-916Ⅱ細(xì)菌鑒定儀進行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本類型分布及病原菌分布分析

MDR 87例感染患者中，以尿標(biāo)本占據(jù)最多為67例，痰標(biāo)本18例，白帶2例。病原菌以革蘭陰性菌78例，占比89.66%，革蘭陽性菌9例，占10.34%。見表1。

表1 不同感染部位的標(biāo)本多重耐藥菌的分布

續(xù)表1

2.2 MDR的種類分布分析

87例MDR分類以ESBLs占據(jù)首位63例，占72.41%；MRSA 9例，占10.34%；CRE 5例，占5.75%，CRAB 2例，占2.30%；MDR-PA 2例，占2.30%；MDR-AB 6例，占6.90%。見表2。

表2 康復(fù)科87例多重耐藥菌的種類及構(gòu)成比

2.3 常見抗菌藥物的耐藥率分析

由于革蘭陽性菌樣本量少，故不作抗菌藥物的藥敏統(tǒng)計，該文統(tǒng)計占比達(dá)89.66%的78例革蘭陰性菌對常用抗菌素的藥敏結(jié)果。78例革蘭陰性菌對頭孢呋辛、復(fù)方新諾明、頭孢曲松、氨芐青霉素、頭孢吡肟耐藥率＞80%，其中頭孢曲松、氨芐青霉素耐藥率100%，而對米諾環(huán)素、丁胺卡那、頭孢哌酮／舒巴坦、亞胺培南、多粘菌素B這些抗菌素敏感率＞70%。見表3。

表3 78例革蘭陰性多重耐藥菌藥敏結(jié)果（%）

3 討論與防控對策

該院康復(fù)科收治年齡為18～84歲不同年齡段截癱、偏癱，以及各種顱腦疾病后遺癥需要進行康復(fù)治療的患者。上述患者免疫力低下，多長期臥床，生活自理能力差，尿失禁且懼怕喝水，此類原因?qū)е略撗芯磕蚵犯腥?7例，占77.01%，明顯高于其他部位的感染；加上此類患者住院時間長，且很多從重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)出，來康復(fù)科康復(fù)之前病情重，使用抗菌藥物時間長及種類多，所以康復(fù)科感染中MDR占比很高[5]?？祻?fù)科患者經(jīng)過主動或者被動康復(fù)治療，對呼吸道感染起到很大的作用，故呼吸道18例MDR感染在同期感染部位占比不高。2例婦科MDR感染是一女性患者反復(fù)陰道感染，該文不做研究。

結(jié)果表明，87例MDR病例中，以革蘭陰性菌為主，占89.66%，其中以大腸埃希氏菌40例占45.98%最高，其次是肺炎克雷伯16例占18.39%，鮑曼不動桿菌8例9.2%，其他為腸肝科細(xì)菌以及銅綠假單胞菌等，可見康復(fù)科MDR的感染以內(nèi)源性感染為主，病原菌多為條件致病菌，廣泛存在于自然界，所以任何增加患者免疫力，抗生素的合理使用，得當(dāng)?shù)母綦x措，以及康復(fù)科的康復(fù)訓(xùn)練治療都能使康復(fù)科的MDR感染降低[6]。

87例MDR分類中，革蘭陰性菌以ESBLs 63例最多，占72.41%，ESBLs中，大腸埃希40例，肺炎克雷伯13例；MDR-AB 6例，占6.90%。趙峻英等[7]研究中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌檢出率最高，占49.10%，其次為鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌以及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌，占比分別為23.03%、15.61%、5.39%?？祻?fù)科患者中，部分患者從重癥監(jiān)護室直接轉(zhuǎn)入康復(fù)科進行康復(fù)治療，而鮑曼不動桿菌是重癥監(jiān)護室的常見病原菌，所以康復(fù)科帶入的MDR較多，為做好感染防控，康復(fù)科在重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)入的患者進行警惕性病原學(xué)檢查并預(yù)防性做好隔離措施。該研究從2016年起陸續(xù)檢出CRE 5例，占5.75%，以肺炎克雷伯3例，中間腸桿菌2例；CRAB 2例，占2.30%。CRE和CRAB呈XDR和PDR的特征，導(dǎo)致感染患者已陷入無藥可用的困境。革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌，MRSA 9例，占10.34%。

87例MDR中，因為革蘭陰性菌占比高達(dá)89.66%，所以該文著重分析革蘭陰性菌對常用抗菌藥物敏感性。革蘭陰性菌對氨芐青霉素／青霉烷、左氧氟沙星、慶大霉素耐藥率50%～70%，若要使用此類抗生藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用；對頭孢吡肟、頭孢呋辛耐藥率＞75%，而對頭孢曲松、氨芐青霉素耐藥率高達(dá)100%，應(yīng)暫停對這些抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床使用。革蘭陰性菌對以下常用抗菌藥物敏感率＞60%以上，可選擇使用米諾環(huán)素、丁胺卡那、頭孢哌酮／舒巴坦、亞胺培南、多粘菌素B、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃坦啶（只用于尿路感染）[8]。

針對該院康復(fù)科多重耐藥菌感染病例中突出的感染部位尿路感染，需做到以下預(yù)防控制對策：①將MDR納入醫(yī)院危急值管理：一旦微生物實驗室檢出MDR菌株必須立即向醫(yī)院感染管理辦公室及相關(guān)科室反饋并上報至院感辦，按照規(guī)定隔離患者并將醒目隔離標(biāo)識懸掛于患者床頭[9]。②提高病原微生物送檢率：必須不斷強化醫(yī)務(wù)人員對MDR認(rèn)知情況并積極進行相關(guān)監(jiān)測。③加強培訓(xùn)力度，使醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌認(rèn)識得到提高：根據(jù)醫(yī)院實際條件通過開展個別針對性培訓(xùn)、科室培訓(xùn)以及全院培訓(xùn)等形式定期或者不定期進行MDR知識培訓(xùn)，提高其對MDR感染引發(fā)原因、危害、防控措施等知識的認(rèn)知[10]。④完善MDR外出檢查及轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)：依照患者所處位置及環(huán)境的差異采用靈活、有效的隔離及消毒措施，最大限度地控制MDR擴散及傳播，避免出現(xiàn)院內(nèi)交叉感染，輸液架、體溫表、血壓計、聽診器及監(jiān)護儀等必須專人專用，用后及時消毒[11]。⑤嚴(yán)格遵循無菌操作原則：醫(yī)務(wù)人員在進行侵入性操作時必須嚴(yán)格貫徹和落實標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程以及無菌技術(shù)操作，防止出現(xiàn)感染。重視MDR感染或者定植患者治療環(huán)境的清潔性，經(jīng)常消毒，尤其要做好神經(jīng)科病房、呼吸內(nèi)科、腫瘤血液科、新生兒科及ICU等重點部門及科室的環(huán)境清潔和消毒工作。⑥定期至細(xì)菌室采集醫(yī)院各科室耐藥菌感染情況并檢查考核科室落實情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進建議[12]。