孫樹松，高長春，孟敏

南京市六合區(qū)人民醫(yī)院普外一科，江蘇南京 211500

在急性結(jié)石型膽囊炎的治療中，膽囊切除術(shù)是臨床上常用治療方式。其中，開腹手術(shù)是臨床上較多采用的一種手術(shù)方式，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)也成為臨床上常用的一種治療方式。但是不管是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)都會(huì)導(dǎo)致患者腹腔臟器較長時(shí)間暴露在空氣中，腹腔手術(shù)操作和其他異物刺激都會(huì)對(duì)患者的腸管產(chǎn)生影響，導(dǎo)致局部缺血等情況的發(fā)生，損傷腸管漿膜，極易誘發(fā)腸粘連，因此膽囊結(jié)石手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一就是腸粘連，這也是引發(fā)粘連性腸梗阻的一個(gè)重要原因[1]。如果患者的腸粘連癥狀較輕，通常會(huì)在飯后腹部出現(xiàn)輕微脹痛，而癥狀嚴(yán)重者除了存在腹部脹痛等癥狀，還會(huì)存在排便排氣不暢等，甚至出現(xiàn)腸梗阻，威脅患者生命，因此，如何有效地開展膽囊切除術(shù)，減少術(shù)后腸粘連發(fā)生率是臨床上急需解決的問題[2]。有研究者認(rèn)為，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，局部視野開闊，操作細(xì)致等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后恢復(fù)較快，因而能夠在一定程度上減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生率[3-4]，為此該院對(duì)2016年7月—2020年4月收治的60例急性結(jié)石型膽囊炎患者分別采用開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)這兩種方法進(jìn)行治療開展對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的急性結(jié)石型膽囊炎患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組患者中，男性11例，女性19例；年齡32~80歲，平均年齡（56.71±7.37）歲。觀察組患者中，男性10例，女性20例；年齡31~83歲，平均年齡（57.41±7.44）歲。對(duì)比兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在右上腹痛史，腹痛可放射至右側(cè)肩胛或肩部，表現(xiàn)出惡心嘔吐、食欲不振等癥狀；體溫多超過38.0℃，右上腹存在明顯壓痛，Murphy征陽性；白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；超聲、CT等影像檢查提示急性膽囊炎，并證實(shí)膽囊內(nèi)存在結(jié)石；ASA分級(jí)I~III級(jí)；術(shù)后手術(shù)病理檢查確診為急性結(jié)石型膽囊炎；具備腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性非結(jié)石型膽囊炎、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、急性梗阻化膿性膽管炎、胰腺炎患者；存在既往上腹部手術(shù)史者；合并嚴(yán)重心腦肺肝腎等臟器功能不全者；惡性腫瘤；凝血功能障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組患者行開腹膽囊切除術(shù)，體位取平臥位，行氣管插管全麻或者連續(xù)硬膜外麻醉，對(duì)手術(shù)部位的皮膚常規(guī)消毒，于右上腹腹直肌取一長約8~10 cm的斜向切口，按解剖層次依次將腹壁切開，進(jìn)入腹腔，充分暴露膽囊，常規(guī)切除膽囊，視滲出情況留置引流管，逐層縫合關(guān)腹，術(shù)后常規(guī)給予止痛泵鎮(zhèn)痛48 h，術(shù)后3~5 d給予常規(guī)抗感染治療。

觀察組患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，行氣管插管全麻后體位取頭高腳低、右高左低斜臥位，臍部下緣做一小切口，建立二氧化碳人工氣腹（壓力維持12~15 mmHg），采用“三孔法”，于劍突下取橫切口置入10 mm Trocar作為主操作孔，于鎖骨中線肋緣下取一切口置入5 mm Trocar作為副操作孔。置入腹腔鏡，探查腹腔及膽囊周圍粘連情況，使用分離鉗和電凝鉤對(duì)膽囊周圍粘連進(jìn)行分離，若靠近壺腹部，則使用電凝鉤將膽囊頸前后漿膜切開，解剖Calot三角區(qū)，并用鈦夾對(duì)膽囊管和膽囊動(dòng)脈進(jìn)行夾閉。如果膽囊頸存在結(jié)石嵌頓，則使用無損傷鉗向膽囊底部擠壓，結(jié)石較大或嵌頓較緊導(dǎo)致無法推入膽囊腔的情況下，于壺腹上下距離結(jié)石嵌頓位置約3 mm處夾一枚鈦夾，縱行切開壺腹將結(jié)石取出。切除膽囊后使用抓鉗將其取出，膽囊床電凝止血，檢查無活動(dòng)性出血后，釋放腹腔氣體，縫合切口。術(shù)后3~5 d給予常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后腸粘連發(fā)生情況、相關(guān)手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）。腸粘連判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：膽囊切除后3 d左右時(shí)未恢復(fù)正常排氣排便；患者軀干過伸的情況下可伴有疼痛；飲食或飲水時(shí)出現(xiàn)反復(fù)性嘔吐現(xiàn)象；腹部伴有持續(xù)性隱痛或不適癥狀，偶有腸蠕動(dòng)性腹部隆起現(xiàn)象和腸鳴音；X線檢查可見局部腸斷擴(kuò)張，部分腸腔內(nèi)存在積氣或積液，內(nèi)臟與內(nèi)臟間、腹壁與內(nèi)臟間存在粘連。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后腸粘連發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)照組術(shù)后腸粘連發(fā)生率13.33%，略高于觀察組3.33%的發(fā)生率，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后腸粘連發(fā)生情況對(duì)比

2.2 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，觀察組的術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）64.83±8.87 63.80±7.25 0.493>0.05術(shù)中出血量（mL）肛門排氣時(shí)間（h）46.58±11.54 25.35±8.30 8.180＜0.05 35.96±4.46 22.64±2.93 13.672＜0.05術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h） 術(shù)后住院時(shí)間（d）25.43±3.49 20.84±2.88 5.556＜0.05 7.69±1.32 6.20±0.84 5.216＜0.01

3 討論

急性結(jié)石型膽囊炎患者發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，需要采用有效的方式來實(shí)施膽囊切除術(shù)進(jìn)行根治。腸粘連是膽囊手術(shù)等腹部手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，發(fā)病部位主要在腸管和腸管之間以及腸管和腹膜之間，輕癥者表現(xiàn)為餐后腹部脹痛、排便不暢等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻，威脅患者生命[6]。一般來講，導(dǎo)致術(shù)后腸粘連發(fā)生的因素主要包括：①患者經(jīng)歷過較多次的腹部手術(shù)，即腸粘連的發(fā)生與患者腹部手術(shù)創(chuàng)傷史有關(guān)；②可能與手術(shù)部位有關(guān)，一般腸粘連常發(fā)生在腹壁切口處；③患者腹腔感染特別是急性期炎癥滲出較多，以及術(shù)后放置引流管等異物，增加了腸粘連的發(fā)生，而開腹手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)牽拉、紗布擦拭等都會(huì)損傷腸黏膜，因而在一定程度上也增加了腸粘連的發(fā)生率[7]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡在治療膽結(jié)石方面具有明顯的優(yōu)勢，包括：①使用鏡下高清成像，能夠清晰地顯示出膽囊解剖結(jié)構(gòu)和周圍組織，使得操作更加直觀；②操作創(chuàng)傷小，鏡下操作更為精細(xì)，術(shù)中出血少，不易影響周圍腹腔臟器，也不會(huì)牽拉、刺激胃腸，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，并發(fā)癥少；③腹壁切口極小，不易引發(fā)術(shù)后切口感染，傷口愈合快；④使用腹腔鏡手術(shù)，患者無需使用止痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，痛苦小，術(shù)后可以早期下床活動(dòng)，以利于胃腸功能的恢復(fù)[8]。

在該研究中，觀察組的腸粘連發(fā)生率3.33%，略低于對(duì)照組發(fā)生率（13.33%），說明了腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腸粘連的發(fā)生率相對(duì)較低，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。王益[9]在同類研究中得出采用腹腔鏡手術(shù)治療的觀察組其腸粘連發(fā)生率4.29%，明顯低于行開腹手術(shù)治療的對(duì)照組，與該研究結(jié)果相近，進(jìn)一步說明了腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的術(shù)后腸粘連發(fā)生率低于開腹手術(shù)。該研究發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時(shí)間無明顯差異，說明對(duì)于急性炎癥期的膽囊行切除術(shù)無論何種手術(shù)方式皆需要仔細(xì)分離、謹(jǐn)慎操作，所以費(fèi)時(shí)較多。同時(shí)在該研究中還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間等各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)也明顯優(yōu)于對(duì)照組，與劉文等人[10]研究結(jié)果大體一致，說明腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，操作精細(xì)，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，可明顯減少手術(shù)中的刺激，更有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)，從而有助于預(yù)防腸粘連的發(fā)生[11-13]。

綜上所述，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病患者的術(shù)后腸粘連發(fā)生率更低，且術(shù)中出血少，創(chuàng)傷小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。