黃豪杰 龐祖才 馮學(xué)烽 鄒偉民 孫丙銀 梁景超

近年來,MIS-TLIF 是微創(chuàng)腰椎融合術(shù)主要手術(shù)方式之一,在臨床上已得到廣泛應(yīng)用,相對于傳統(tǒng)腰椎融合術(shù),具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點,但因術(shù)中截骨量少,可出現(xiàn)自體骨植骨量不足和椎間融合失敗的問題。而采用髂骨取骨獲取自體骨的方式,可加劇手術(shù)創(chuàng)傷及延長手術(shù)時間。目前,采用椎間混合植骨(自體骨+同種異體骨)是解決自體骨不足的常用方式,但對于微創(chuàng)腰椎融合術(shù),椎間混合植骨是否具有良好的椎間融合率,目前尚不明確。本研究通過回顧性分析本院2018 年1 月～2019 年12 月 收治 的43 例MIS-TLIF術(shù)后患者的臨床資料,探討椎間混合植骨對微創(chuàng)腰椎融合術(shù)后椎間融合率的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018 年1 月～2019 年12 月收治的43 例MIS-TLIF 術(shù)后患者的臨床資料,其中,男25 例,女18 例；年齡61～76 歲,平均年齡(64.4±5.6)歲。依據(jù)治療方法不同分為治療組(22 例)與對照組(21 例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合單節(jié)段腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫癥診斷標(biāo)準(zhǔn),單側(cè)下肢神經(jīng)癥狀；②已行單節(jié)段MIS-TLIF 者。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)后患者病情穩(wěn)定,無感染等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥,可自主下地步行。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后腰部感染,或腰椎內(nèi)固定位置異常,需行內(nèi)固定修正術(shù),調(diào)整內(nèi)固定位置；②2 節(jié)段以上腰椎滑脫或腰椎管狹窄；雙側(cè)下肢神經(jīng)癥狀；③合并頸椎、胸椎嚴(yán)重退行性病變,脊髓嚴(yán)重受壓；④脊髓空洞癥、脊髓炎、嚴(yán)重顱腦病變等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤合并強直性脊柱炎、脊柱惡性腫瘤、結(jié)核、膿腫、腰部感染、凝血功能異常等；⑥合并嚴(yán)重心力衰竭(心衰)、腎功能衰竭(腎衰)等疾病,基礎(chǔ)狀況差,或存在精神異常,無法配合治療。

1.3 方法

1.3.1 治療組 全身麻醉(全麻)后,患者取俯臥位,懸空腹部,定位責(zé)任節(jié)段,標(biāo)記切口線；消毒,鋪巾。取腰部雙側(cè)切口,切口線位置：后正中線雙側(cè)旁開2.5～3.5 cm,長為2.5～3.0 cm；切開皮膚、皮下組織、筋膜,經(jīng)多裂肌間隙顯露進(jìn)針點,植入定位針,C 臂機透視后見定位針位置良好,非癥狀側(cè)攻絲后先置入2 枚合適規(guī)格的椎弓根螺釘；其次,癥狀側(cè)截骨,采用骨刀鑿除上、下關(guān)節(jié)突,顯露黃韌帶、椎間盤,咬除側(cè)隱窩、椎板部分骨質(zhì),徹底松解中央管、神經(jīng)根管,切除黃韌帶、椎間盤,充分刮除髓核、終板軟骨,沖洗椎間隙；將自體骨咬成大小適中的碎骨粒,取部分自體骨粒植入人工融合器(Cage)中；取1 包同種異體骨(北京鑫康辰醫(yī)學(xué)科技發(fā)展有限公司,國械注準(zhǔn)20173461010,規(guī)格：2 g)咬碎后,注入少量自體血,將含血異體骨均勻混合于剩余自體骨中,最后將混合骨植入椎間隙中,壓實,置入Cage,置入釘棒、螺母,留置引流管,沖洗,縫合術(shù)口。

1.3.2 對照組 手術(shù)操作步驟與治療組基本相同,不同之處：骨移植物全部為自體骨粒。

1.3.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后患者常規(guī)預(yù)防感染,指導(dǎo)功能鍛煉,佩戴腰椎支具下地活動,隨訪12 個月,術(shù)后第9、12 個月評估并記錄VAS 評分及ODI；術(shù)后第12 個月采用改良型Brantigan 評分評價術(shù)后椎間融合率。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組VAS 評分 分值越低,疼痛級別越低。

1.4.2 比較兩組ODI ODI 包括10 個問題,每個問題5 分,總分共為50 分,減除性生活評分5 分,故總分為45 分。ODI=實際分值/45 分×100%。

1.4.3 比較兩組改良型Brantigan 評分及椎間融合率 判定標(biāo)準(zhǔn)：4 分：完全融合,出現(xiàn)連續(xù)骨痂；3 分：椎間融合良好,但存在少許透亮線；2 分：椎間存在50%連續(xù)骨痂,但椎間植骨區(qū)存在較多透亮線；1 分：大部分椎間植骨未見連續(xù)骨痂,但骨量較術(shù)后椎間植骨量增多；0 分：椎間植骨吸收,椎間隙高度下降,椎體未融合。融合標(biāo)準(zhǔn)：改良型Brantigan 評分≥3 分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1～12 個月,無脫落病例,所有病例均得到有效隨訪。

2.1 兩組手術(shù)前后VAS 評分比較 術(shù)前,兩組VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第9、12 個月,兩組VAS 評分均低于本組術(shù)前,且治療組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS 評分比較(,分)

表2 兩組手術(shù)前后VAS 評分比較(,分)

注：與本組術(shù)前比較,aP<0.05；與對照組術(shù)后比較,bP<0.05

2.2 兩組手術(shù)前后ODI 比較 術(shù)前及術(shù)后第9 個月,兩組ODI 比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第12 個月,治療組ODI 低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第9、12 個月兩組ODI 均低于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后ODI 比較(,%)

表3 兩組手術(shù)前后ODI 比較(,%)

注：與本組術(shù)前比較,aP<0.05；與對照組術(shù)后比較,bP<0.05

2.3 兩組改良型Brantigan評分及椎間融合率比較 兩組術(shù)后椎間融合率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組改良型Brantigan 評分及椎間融合率比較(n,%)

3 討論

影響椎間融合的相關(guān)因素較多,其中包括：椎間感染、終板處理、內(nèi)固定穩(wěn)定性、移植骨材料性質(zhì)和成分等,本研究著重探討移植骨材料與術(shù)后椎間融合率的相關(guān)性。

與傳統(tǒng)腰椎融合術(shù)椎間混合植骨相比較,微創(chuàng)腰椎融合術(shù)混合植骨具有不同之處,具體表現(xiàn)在：傳統(tǒng)腰椎融合術(shù)截骨范圍大,自體骨量充足,在等量異體骨的前提下,自體量相對較多,混合骨移植材料中自體骨所占比例較大,免疫排斥反應(yīng)較低,更有利于椎間骨性融合,而微創(chuàng)腰椎融合術(shù)自體骨量相對不足,所占比例相對較低,可能出現(xiàn)骨吸收和免疫排斥反應(yīng)。

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),混合植骨已在臨床上得到了廣泛運用,并取得了良好療效。熊光［1］發(fā)現(xiàn),經(jīng)椎弓根植入混勻后的同種異體骨、自體骨可促進(jìn)成骨；其次,在實施頸椎融合術(shù)方面,自體髂骨與同種異體骨分別填充的椎間融合器,療效無統(tǒng)計學(xué)差異［2］；在腰椎后路傳統(tǒng)融合術(shù)研究領(lǐng)域,自體骨結(jié)合同種異體骨混勻植骨與自體骨植骨,經(jīng)長期隨訪,兩者都是有效、可靠的手術(shù)方式［3］。

自體骨源于自身,無抗原性及免疫排斥性,具有良好骨誘導(dǎo)性和成骨性［4］；同種異體骨經(jīng)處理后也具有良好的骨誘導(dǎo)作用［5］。自體骨與異體骨混合后植骨是臨床常用方式之一,馬海龍等［6］研究發(fā)現(xiàn),混合移植骨除了具有早期成骨能力,加快移植骨生長速度及增強骨密度,人體生理載荷還可通過刺激皮質(zhì)骨或同種異體松質(zhì)骨,誘導(dǎo)生成新骨,最終形成界面間骨性連接。因此,混合骨移植材料不僅可以減少骨吸收和促進(jìn)成骨,也可減少自體骨量和手術(shù)創(chuàng)傷［7］。

結(jié)合本研究,兩組患者術(shù)后12 個月椎間基本融合,兩組術(shù)后椎間融合率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。椎間混合植骨術(shù)后未見內(nèi)固定失效和感染病例,表明椎間混合植骨是解決微創(chuàng)腰椎融合術(shù)自體骨量不足和減少手術(shù)創(chuàng)傷的安全、可行手段之一。

在異體骨運用方面,研究發(fā)現(xiàn),依照1∶1 的等量比例,將異體骨混勻于自體骨碎屑、血液,有助于提高異體骨的骨誘導(dǎo)能力［8］；其次,可提高異體骨的粘彈性和細(xì)胞粘附性,促進(jìn)骨內(nèi)的早期血管化［9］。

對于免疫排斥反應(yīng),同種異體骨經(jīng)冷凍干燥、射線輻射等綜合處理以后,骨細(xì)胞的表面抗原已受到嚴(yán)重破壞,可極大減少因此引發(fā)的人體免疫排斥反應(yīng)［10］。但同種異體骨依然存在免疫原性,有可能引發(fā)機體免疫排斥反應(yīng)［11,12］；其次,如引發(fā)機體免疫反應(yīng),可生成大量炎性因子,最終出現(xiàn)原因不明的骨吸收及無菌性炎癥［13］；甚至?xí)霈F(xiàn)椎間混合植骨的縱向支撐效果不良和機械強度差,遠(yuǎn)期可見椎間隙高度丟失［14-16］。

在本研究中,異體骨混合自體骨植骨,未見機體出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng),術(shù)口愈合良好,表明異體骨與自體骨的混合椎間植骨是安全、可靠的手術(shù)方式。但因本研究的樣本量不足,缺乏長期進(jìn)一步觀察、隨訪,研究結(jié)果可能存在偏倚,具有一定局限性,但可以為腰椎微創(chuàng)融合術(shù)的植骨應(yīng)用研究提供一定的參考依據(jù)。

在未來的研究中,需要采用大樣本、多中心方式進(jìn)一步研究,論證椎間混合植骨的安全性和可行性,并從分子生物學(xué)的層面,研究、探明自體骨和異體骨相互誘導(dǎo)和成骨的作用機制。