祝慧維肖千一△ 何靜怡 Abu S.Abdullah鄭頻頻

（1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)與健康教育教研室 上海 200032；2昆山杜克大學(xué)全球健康研究中心 昆山 215347）

兒童是對(duì)二手煙（secondhand smoke，SHS）暴露最為敏感的群體［1］，全球多達(dá)40%的兒童（＜14歲）仍暴露于煙草煙霧［2］，中國(guó)有近1.82億兒童每天暴露于二手煙危害［3］。研究調(diào)查顯示，農(nóng)村家長(zhǎng)吸煙率高于城市家長(zhǎng)［4］，68%的中國(guó)農(nóng)村0～12歲兒童接觸到二手煙的危害［5］。家庭是兒童二手煙暴露的主要場(chǎng)所，兒童極易受到非自愿接觸二手煙的傷害［6］，家長(zhǎng)在家中吸煙會(huì)導(dǎo)致兒童大量接觸二手煙并影響兒童健康［7］。因此，公共衛(wèi)生政策需要關(guān)注和側(cè)重于家庭禁煙。兒童二手煙暴露的測(cè)量是開展無(wú)煙家庭健康教育和干預(yù)的基礎(chǔ)。以往關(guān)于兒童二手煙暴露的測(cè)量主要依賴于兒童父母或照護(hù)者的自報(bào)測(cè)量［8］，但這類測(cè)量具有間接性和主觀性的局限，不能準(zhǔn)確反應(yīng)兒童二手煙暴露的客觀情況。煙草中尼古丁是維持吸煙的主要成癮性物質(zhì)，和大多數(shù)煙草相關(guān)疾病及過早死亡相關(guān)［9］。尼古丁的主要近端代謝物可替寧被認(rèn)為是過去72小時(shí)煙草煙霧暴露接觸的可靠且敏感的標(biāo)志，被廣泛用于評(píng)估二手煙的暴露程度［10-12］。因此，結(jié)合吸煙家庭家長(zhǎng)自報(bào)吸煙行為及兒童尿液生物標(biāo)記物檢測(cè)可以更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)兒童二手煙暴露情況。國(guó)內(nèi)有關(guān)家庭吸煙者自報(bào)吸煙行為與兒童二手煙暴露生物標(biāo)記物關(guān)聯(lián)的研究十分有限。一項(xiàng)研究［13］表明，兒童接觸二手煙的暴露程度與照顧者的吸煙行為有關(guān)，該文主要研究家庭吸煙者數(shù)量以及每日香煙消費(fèi)量與可替寧濃度的關(guān)系。此外，在農(nóng)村地區(qū)的相關(guān)研究報(bào)道甚少，僅有一篇文章報(bào)道了哮喘兒童的尿液可替寧濃度與父母吸煙支數(shù)相關(guān)［14］。本研究通過以農(nóng)村地區(qū)學(xué)齡前兒童為基礎(chǔ)的橫斷面研究，進(jìn)一步細(xì)化吸煙行為，研究包括吸煙者吸煙頻率、平均每天在家吸煙量、平均每天在孩子面前吸煙量以及吸煙時(shí)是否通風(fēng)等吸煙行為與兒童二手煙暴露所致尿液可替寧水平之間的關(guān)聯(lián)，探索能預(yù)測(cè)二手煙暴露相關(guān)生物標(biāo)記物的自報(bào)吸煙行為。

資料和方法

研究對(duì)象及納入和排除標(biāo)準(zhǔn)本研究于2018年3月，采用整群抽樣方法在浙江省臺(tái)州市河頭區(qū)、螺洋區(qū)、永豐區(qū)、桐嶼區(qū)開展調(diào)查。由當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生工作者或鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生中心健康檔案對(duì)家庭進(jìn)行篩查，并邀請(qǐng)符合條件的吸煙家庭參與研究。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）家庭中必須有至少一名成年吸煙者（招募時(shí)仍在吸煙），且家中有2～5歲的兒童；（2）吸煙者與兒童共同居住，且在研究項(xiàng)目進(jìn)行期內(nèi)也會(huì)一同居??；（3）為本鎮(zhèn)村民，并能夠進(jìn)行正常溝通；（4）吸煙者及兒童照護(hù)者了解研究項(xiàng)目并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）兒童患有嚴(yán)重疾病與出生缺陷；（2）吸煙者患有嚴(yán)重疾?。唬?）吸煙者自報(bào)從不在家吸煙；（4）吸煙者長(zhǎng)時(shí)間不與兒童共同居住（長(zhǎng)期外出打工等）。本研究共招募461戶有2～5歲兒童的吸煙家庭，在得到監(jiān)護(hù)人的書面知情同意書之后，收集兒童尿液樣本。其中，33名兒童尿液樣本丟失，49名兒童尿液可替寧檢測(cè)值低于最低檢測(cè)濃度0.50 ng/mL［15］。因此，本研究最終納入379戶吸煙家庭。本研究經(jīng)昆山杜克大學(xué)倫理委員會(huì)（IRB No：2016ABDU003）審核通過。

數(shù)據(jù)收集

問卷調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括家庭吸煙者基本人口學(xué)信息（吸煙者年齡、性別、文化程度、家庭總年收入等）以及吸煙者在家庭內(nèi)的吸煙行為（吸煙頻率即一周平均吸煙天數(shù)、平均每天在家吸煙量、平均每天在孩子面前吸煙量以及在屋內(nèi)吸煙時(shí)是否打開門窗通風(fēng)等）。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后的問卷調(diào)查員對(duì)納入的家庭吸煙者進(jìn)行面對(duì)面訪談后錄入問卷信息。家庭吸煙者的定義為：到目前為止吸煙超過100支，并在電話招募階段仍在吸煙。如果家中符合研究條件的2～5歲兒童超過一人，隨機(jī)選擇一位；如果家中有不止一位符合吸煙標(biāo)準(zhǔn)的吸煙家庭成員，則將與兒童日常接觸更為密切者作為本研究的調(diào)查對(duì)象。

尿液樣本采集與檢測(cè)兒童尿液樣本采集由照護(hù)者在家或在社區(qū)衛(wèi)生中心采集，采集時(shí)間為白天隨機(jī)時(shí)間段。使用潔凈的一次性尿液采集器采集20 mL尿液。兒童尿樣收集后，樣品在低溫（4℃）條件下盡快送至臺(tái)州市疾病防治中心儲(chǔ)存于-20℃冰箱中。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)采用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法測(cè)定可替寧水平?？商鎸幩讲捎胣g/mL為單位。本研究采用尿液可替寧原始濃度作為內(nèi)暴露水平進(jìn)行分析，原因如下：以往研究表明，被動(dòng)暴露于二手煙兒童尿液可替寧原始濃度相較于尿液肌酐校正后的可替寧濃度與父母吸煙史的相關(guān)性更好［16］；肌酐清除率在不同人群之間的差異很小［17］；此外，我們采用比色法對(duì)隨機(jī)抽取的58個(gè)尿液樣本進(jìn)行尿液肌酐濃度檢測(cè)，對(duì)尿液可替寧濃度以每毫克肌酐標(biāo)準(zhǔn)化，結(jié)果顯示學(xué)齡前兒童尿液可替寧原始濃度與矯正濃度的分布基本一致（結(jié)果作為補(bǔ)充材料遞交）。可替寧具體檢測(cè)方法為：取0.200 mL尿樣，加入0.100 mL的100 μg/L同位素內(nèi)標(biāo)應(yīng)用液，用初始流動(dòng)相稀釋至2.0 mL，渦旋混勻后，過0.22 μm聚醚砜微孔濾膜后用UPLC-MS/MS測(cè)定。本研究選擇含0.01%甲酸的5 mmol/L乙酸銨-乙腈的流動(dòng)相體系，因?yàn)樵谶@個(gè)系中，可替寧有較好的保留，而且靈敏度和特異度較高［18］。

質(zhì)量控制本研究招募當(dāng)?shù)卮髮W(xué)生為調(diào)查員，由研究團(tuán)隊(duì)對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范調(diào)查過程，并且進(jìn)行模擬練習(xí)。采用一對(duì)一詢問式填寫調(diào)查問卷，并對(duì)問卷進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，檢查邏輯錯(cuò)誤；質(zhì)控人員最后檢查編號(hào)并收回問卷；數(shù)據(jù)的錄入、整理和維護(hù)實(shí)行專人負(fù)責(zé)，經(jīng)復(fù)核無(wú)誤后雙軌錄入。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析錄入數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1軟件，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 23.0版。由于可替寧濃度的分布呈正偏態(tài)，因此采用幾何平均濃度及其95%置信區(qū)間進(jìn)行描述，3組及以上組間比較采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)，兩組組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。對(duì)可替寧濃度采用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換（Log10）形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用多元線性回歸分析兒童二手煙暴露所致尿液可替寧水平與吸煙行為的關(guān)聯(lián)。吸煙者各吸煙行為之間的關(guān)聯(lián)分析采用Pearson積矩相關(guān)分析。所有檢驗(yàn)的雙尾P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

吸煙家長(zhǎng)基本信息及吸煙行為與兒童尿液可替寧水平的關(guān)系如表1所示，31～40歲以及50歲以上的吸煙家長(zhǎng)人數(shù)最多，各占全部調(diào)查對(duì)象的37%。男性吸煙家長(zhǎng)占總調(diào)查人數(shù)的99%。受教育程度≤9年的吸煙家長(zhǎng)占66%。調(diào)查對(duì)象中，家庭總年收入≤5萬(wàn)元的人數(shù)最多，占總調(diào)查人數(shù)的45%。兒童尿液的可替寧水平在吸煙家長(zhǎng)不同年齡、性別、受教育程度、總年收入中的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 吸煙家長(zhǎng)人口學(xué)特征分組中兒童尿液可替寧濃度的幾何平均值Tab 1 Geometric mean values of urinary cotinine concentrations for children within demographic groups of smokers in family

吸煙家長(zhǎng)吸煙行為的數(shù)據(jù)顯示，家中吸煙頻率每周4～7天的人數(shù)占比最多（93%）。吸煙家長(zhǎng)自報(bào)平均每天在家吸煙量≤10支、11～20支及＞20支的占比分別為44%、39%和17%。吸煙家長(zhǎng)自報(bào)平均每天在孩子面前吸煙量≤2支、3～5支及＞5支的占比分別為70%、22%和8%。屋內(nèi)吸煙時(shí)打開門窗通風(fēng)的調(diào)查對(duì)象占59%。較高的兒童尿液可替寧水平存在于吸煙家長(zhǎng)每周吸煙4～7天的家庭（幾何平均濃度為2.135 ng/mL，95%CI：1.952～2.347），吸煙家長(zhǎng)平均每天在家吸煙量超過20支的家庭（幾何平均濃度為2.396 ng/mL，95%CI：1.763～3.035），或吸煙家長(zhǎng)平均每天在孩子面前吸煙量超過5支的家庭（幾何平均濃度為3.334 ng/mL，95%CI：2.483～4.488）。

吸煙家長(zhǎng)各吸煙行為的內(nèi)部關(guān)聯(lián)分析對(duì)吸煙行為相關(guān)的4個(gè)變量（家中吸煙頻率、平均每天在家吸煙量、平均每天在孩子面前吸煙量以及屋內(nèi)吸煙時(shí)打開門窗通風(fēng)）進(jìn)行Pearson積矩相關(guān)分析（表2）。結(jié)果表明，吸煙頻率與平均每天在家吸煙量（r=0.168，P=0.001）以及平均每天在孩子面前吸煙量呈正相關(guān)（r=0.114，P=0.027）；平均每天在家吸煙量與平均每天在孩子面前吸煙量呈正相關(guān)（r=0.404，P＜0.001），且二者相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值最高；平均每天在孩子面前吸煙量與屋內(nèi)吸煙時(shí)打開門窗通風(fēng)行為呈負(fù)相關(guān)（r=-0.166，P=0.001），即平均每天在孩子面前吸煙量越大的家長(zhǎng)，其吸煙時(shí)通風(fēng)的行為越少。

表2 吸煙家長(zhǎng)各吸煙行為間的關(guān)聯(lián)分析Tab 2 Correlation analysis of parental smoking behavior

暴露于二手煙的兒童尿液可替寧濃度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素分析為排除混雜因素的影響，采用多元線性回歸分析確定吸煙家長(zhǎng)吸煙行為中可作為兒童尿液可替寧濃度的潛在獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（表3）。結(jié)果顯示，吸煙家長(zhǎng)在家中的吸煙頻率（β=0.114，P=0.027）和平均每天在孩子面前的吸煙量（β=0.177，P=0.002）是暴露于二手煙的兒童尿液可替寧濃度的潛在獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。考慮到吸煙者吸煙時(shí)的通風(fēng)狀況可能會(huì)影響其他吸煙行為與兒童尿液可替寧濃度的關(guān)聯(lián)，因此進(jìn)一步依據(jù)吸煙者吸煙時(shí)是否通風(fēng)進(jìn)行分層分析（表4）。結(jié)果表明，吸煙時(shí)不通風(fēng)，吸煙家長(zhǎng)平均每天在孩子面前吸煙量（β=0.217，P=0.003）是暴露于二手煙的兒童尿液可替寧濃度的潛在獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

表3 二手煙暴露的兒童尿液可替寧濃度與吸煙家長(zhǎng)吸煙行為之間關(guān)系的線性回歸分析Tab 3 Linear regression analysis for the relation between urinary cotinine concentrations of children exposed to secondhand smoke and smoking behaviors of smokers in family

表4 依據(jù)吸煙時(shí)是否通風(fēng)分層后二手煙暴露的兒童尿液可替寧濃度與吸煙家長(zhǎng)吸煙行為之間關(guān)系的線性回歸分析Tab 4 Linear regression model of the relationship between urinary cotinine concentrations in children exposed to secondhandsmoke and smoking behavior of smoking parents after ventilation status stratification

討 論

研究二手煙暴露的生物指標(biāo)與家長(zhǎng)自報(bào)吸煙之間的關(guān)系對(duì)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)兒童二手煙暴露及有效開展戒煙相關(guān)健康教育和干預(yù)措施至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究十分缺乏。本研究針對(duì)我國(guó)農(nóng)村2～5歲學(xué)齡前兒童，研究?jī)和蛞嚎商鎸幩脚c吸煙家長(zhǎng)吸煙行為之間的關(guān)系，結(jié)果表明兒童尿液可替寧水平與吸煙家長(zhǎng)自報(bào)家中吸煙頻率及平均每天在孩子面前吸煙量相關(guān)，與平均每天在家吸煙量及吸煙時(shí)是否通風(fēng)并無(wú)關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果的意義在于：一方面提示了在無(wú)法開展生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)的地區(qū)，可通過調(diào)查吸煙者自報(bào)在家吸煙頻率和每天在孩子面前吸煙量來(lái)進(jìn)行二手煙暴露的預(yù)測(cè)；另一方面，指出了家內(nèi)吸煙時(shí)是否通風(fēng)并不能減少兒童二手煙暴露程度，僅影響部分吸煙行為與兒童尿液可替寧水平的關(guān)聯(lián)，為戒煙相關(guān)健康教育提供了新的證據(jù)。

以往研究也從不同角度探索了兒童二手煙暴露生物指標(biāo)與吸煙家長(zhǎng)吸煙行為間的關(guān)系。Mak等［19］研究表明，與每天吸煙較多的吸煙者生活在一起的兒童尿液中可替寧水平較高。Tung等［20］和Desouky等［21］分別在中國(guó)臺(tái)灣10～15歲兒童和沙特阿拉伯6～12歲兒童中研究發(fā)現(xiàn)，在家中接觸環(huán)境煙草煙霧的兒童尿液中的可替寧和可替寧/肌酐比值（cotinine/creatinine ratio，CCR）高于從未在家中接觸過環(huán)境煙草煙霧的兒童。Aurrekoetxea等［22］通過對(duì)西班牙4歲兒童接觸二手煙的研究發(fā)現(xiàn)，如果父母在家中當(dāng)著兒童的面吸煙，兒童可檢出的尿液可替寧水平的概率會(huì)增加。一致的研究結(jié)果還在歐洲不同地區(qū)的兒童（5～11歲）中被報(bào)道［23-25］。這些研究結(jié)果與我們的一致，即吸煙家長(zhǎng)平均每天在孩子面前吸煙量與兒童可檢出的尿液可替寧水平呈正相關(guān)（P＜0.001，表3）。此外，Ino等［26］研究報(bào)道，父母在客廳吸煙的兒童尿液中檢測(cè)到高水平可替寧的概率大，父母在陽(yáng)臺(tái)或門外吸煙的兒童尿液中檢測(cè)到低水平可替寧的概率大，且這二者的可替寧水平相比于父母不吸煙的孩子要高出2～5倍。本研究亦針對(duì)屋內(nèi)吸煙時(shí)通風(fēng)性對(duì)可替寧的影響進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明，屋內(nèi)吸煙時(shí)通風(fēng)并不能減少兒童二手煙暴露程度，這一結(jié)果進(jìn)一步對(duì)家庭吸煙者提出了警示。

本研究顯示，暴露于二手煙的學(xué)齡前兒童，其尿液中可替寧濃度的幾何平均數(shù)為2.064 ng/mL，略低于另一項(xiàng)來(lái)自湖南省長(zhǎng)沙市有關(guān)5～6歲兒童二手煙暴露的研究（3.94 ng/mL），這可能由于農(nóng)村地區(qū)和城市地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異造成的煙草購(gòu)買力及使用率不同以及居住環(huán)境不同所導(dǎo)致。然而，中國(guó)學(xué)齡前兒童二手煙暴露檢測(cè)的可替寧濃度遠(yuǎn)低于西班牙一項(xiàng)針對(duì)學(xué)齡前兒童研究所報(bào)道的相關(guān)檢測(cè)值，該研究中5歲兒童的可替寧平均濃度為19.5 ng/mL，6歲兒童為32.2 ng/mL［27］。差異的可能原因包括不同的檢測(cè)方法、不同地域的吸煙方式、煙草種類、納入的兒童年齡范圍以及不同種族人群的遺傳背景差異等。

在吸煙者各吸煙行為的兩兩關(guān)聯(lián)分析中，發(fā)現(xiàn)平均每天在孩子面前吸煙量越大的家長(zhǎng)，其吸煙時(shí)通風(fēng)的行為越少，說明吸煙量大的家長(zhǎng)對(duì)兒童二手煙暴露的意識(shí)越差，相應(yīng)的不良行為更多，會(huì)導(dǎo)致兒童二手煙暴露程度累積加劇，這一現(xiàn)象值得關(guān)注。

本研究存在一定的局限性：（1）僅單項(xiàng)測(cè)量尿液可替寧水平，盡管單次測(cè)量的可替寧水平與吸煙家長(zhǎng)自報(bào)吸煙行為呈現(xiàn)很好的相關(guān)性，但缺乏多次測(cè)量建立準(zhǔn)確二手煙暴露概況的優(yōu)勢(shì)，因此無(wú)法得出可替寧對(duì)暴露于二手煙的兒童的長(zhǎng)期影響。（2）缺乏尿液樣本采集時(shí)與兒童家中二手煙暴露的間隔時(shí)間，因此無(wú)法評(píng)估尼古丁代謝隨時(shí)間的變化對(duì)可替寧檢測(cè)值的影響。（3）由于本研究中的兒童年齡偏低，出于監(jiān)護(hù)人對(duì)兒童信息的保護(hù)，我們未收集詳細(xì)的兒童信息，可能存在研究對(duì)象的選擇偏倚。（4）僅使用了尿液可替寧水平作為二手煙暴露的客觀標(biāo)記物，后續(xù)研究可結(jié)合多種環(huán)境煙草煙霧（environmental tabacco smoke，ETS）暴露的客觀生物標(biāo)志物以確定暴露水平，例如唾液中的可替寧水平［10］。（5）本研究中兒童尿液采集時(shí)間為白天隨機(jī)時(shí)間段，未能獲得吸煙行為暴露后多久采集兒童尿液的信息，盡管可替寧具有生物穩(wěn)定性，半衰期為30 h［28-29］，但該局限仍可能影響吸煙行為與兒童尿液可替寧濃度的關(guān)聯(lián)，后續(xù)的研究需要考慮這一因素。（6）二手煙暴露還可能來(lái)自煙霧在吸煙者衣服、家中物品等殘留，可能存在家庭吸煙者未當(dāng)面吸煙，但吸煙后和兒童近距離接觸，從而導(dǎo)致二手煙暴露的情況，后續(xù)研究應(yīng)該在兒童身邊增加監(jiān)測(cè)環(huán)境煙草濃度的工具，以此增加二手煙暴露測(cè)量的準(zhǔn)確性。

總之，本研究揭示，中國(guó)農(nóng)村地區(qū)暴露于二手煙的兒童尿液可替寧水平與吸煙家長(zhǎng)的部分吸煙行為相關(guān)。加強(qiáng)對(duì)吸煙家長(zhǎng)吸煙行為的干預(yù)是減少兒童接觸二手煙的重要因素，本研究對(duì)于中國(guó)農(nóng)村地區(qū)開展無(wú)煙家庭的健康教育和健康促進(jìn)提供了有力證據(jù)。

作者貢獻(xiàn)聲明?；劬S數(shù)據(jù)采集，統(tǒng)計(jì)分析，論文寫作。肖千一研究設(shè)計(jì)，論文寫作與修改。何靜怡數(shù)據(jù)采集及分析。鄭頻頻，Abu S.Abdullah論文審核及修改。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。