簡能日，周 軒，胡發(fā)云

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 放射科(成都 610041)；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科(成都 610041)

腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)，其中尤以急性顱內(nèi)血管閉塞引起的缺血性卒中為主[1]。機(jī)械支架取栓是目前治療急性顱內(nèi)血管閉塞的主要手段，而在4.5 h時(shí)間窗內(nèi)，首選靜脈溶栓治療[2]。與靜脈溶栓相比，機(jī)械支架取栓治療急性顱內(nèi)血管閉塞有較寬的時(shí)間窗、較低的致殘率和死亡率[3-4]。但目前臨床上血管內(nèi)機(jī)械支架取栓仍面對很多難題，如血管再通率低、血栓逃逸率高以及血管機(jī)械性損傷等[5]。直接抽吸一次性取栓(a direct aspiration first-pass thrombectomy,ADAPT)技術(shù)是近年來新出現(xiàn)的一種血管內(nèi)取栓方式，它通過ACE抽吸導(dǎo)管在血管閉塞的近端施加吸力,將血栓吸入導(dǎo)管腔來實(shí)現(xiàn)血管再灌注，可避免金屬支架與血管內(nèi)壁的直接接觸，為血栓清除提供了另一種策略。本研究擬探討ADAPT技術(shù)聯(lián)合ACE導(dǎo)管治療急性顱內(nèi)血管閉塞的有效性(血管再通率、手術(shù)時(shí)間、良好預(yù)后率等)與安全性(血栓逃逸率、死亡率等)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年5—11月在四川大學(xué)華西醫(yī)院用ADAPT抽吸技術(shù)進(jìn)行取栓的急性顱內(nèi)血管閉塞患者46例，其中男23例，女23例，年齡27～90(68.6±14.2)歲。其中，20例有高血壓病史，3例有糖尿病病史，14例有房顫病史。患者入院時(shí)，臨床表現(xiàn)均為典型顱內(nèi)動(dòng)脈血管閉塞癥狀，如口角歪斜、一側(cè)肢體感覺障礙、或伴有意識障礙等。術(shù)前患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評分為10～35(17.0±5.6)分。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，發(fā)病后進(jìn)展較快，伴有口角歪斜、肢體活動(dòng)障礙等，懷疑顱內(nèi)大血管閉塞等；②頭顱CT平掃排除腦出血或其他顱內(nèi)疾病；③NHISS評分≥6分；④簽署急診取栓手術(shù)知情同意書。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①對造影劑過敏者；②頭顱CT提示出血或者大面積腦梗死等；③有出血性腦血管史或有出血傾向者。

1.3 ADAPT技術(shù)

全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，先行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，成功后置入8F血管鞘，進(jìn)行腦動(dòng)脈血管造影，明確血管閉塞部位，然后用泥鰍導(dǎo)絲帶襯管引導(dǎo)下將6F Neuron MAX導(dǎo)管引至血管閉塞近處，路徑圖下采用Synchro微導(dǎo)絲-微導(dǎo)管-ACE血栓抽吸導(dǎo)管同軸技術(shù)，將ACE血栓抽吸導(dǎo)管引至血管閉塞部位，準(zhǔn)確定位后將抽吸導(dǎo)管直接連接Penumbra負(fù)壓抽吸泵，抽吸系統(tǒng)內(nèi)無血流，證實(shí)與血栓結(jié)合。此時(shí)，將導(dǎo)管輕輕推進(jìn)1～2 mm，以確保與血栓牢固接合。持續(xù)負(fù)壓抽吸90 s，如果未發(fā)現(xiàn)流經(jīng)系統(tǒng)的血流，保持負(fù)壓抽吸狀態(tài)下，緩慢取出ACE抽吸導(dǎo)管，直到負(fù)壓泵連接管內(nèi)血流速度恢復(fù)正常，可抽吸多次(每次操作流程相同)，若3次后仍無法實(shí)現(xiàn)血管再通或者有血栓逃逸，可考慮經(jīng)抽吸導(dǎo)管釋放Solitaire FR支架(直徑4 mm、長20 mm)進(jìn)行補(bǔ)救(圖1)。

圖1 ADAPT治療過程

1.4 療效評估和隨訪

術(shù)后血管再通率以改良腦梗死溶栓試驗(yàn)(modified thrombolysis in cerebral ischeia，mTICI) 進(jìn)行評估，mTICI 2b/3級定義為血管再通；比較患者術(shù)前和術(shù)后1周的NIHSS評分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；術(shù)后90 d保持門診或電話隨訪，以改良Rankin量表評分(modified Rankin scale，mRs)評價(jià)預(yù)后,mRS評分≤2級為預(yù)后良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

46例患者均在全身麻醉下進(jìn)行，采用了ADAPT技術(shù)進(jìn)行取栓。從股動(dòng)脈穿刺到實(shí)現(xiàn)血管再通時(shí)間為25～180[52.5(31.5，87.7)]min；43例(93.5%)患者實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通成功，其中mTICI 3級30例，mTICI 2b級13例；19例(41.3%)患者實(shí)現(xiàn)一次再通；另有16例(34.8%)患者抽吸后再輔以支架取栓實(shí)現(xiàn)再通；10例(21.7%)患者抽吸后出現(xiàn)栓子逃逸現(xiàn)象。患者出院時(shí)NIHSS評分為0～13(7.1±3.0)分，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.305，P<0.001)。術(shù)后90 d隨訪時(shí)，共有29(63.0%)例患者mRS≤2級，預(yù)后良好，4例(8.7%)患者死亡，其中，1例既往有糖尿病和高血壓3級病史，術(shù)后18 d因消化道出血死亡(圖2)。其中，有3例未完全開通，1例因?yàn)楣蟿?dòng)脈明顯扭曲，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞，用ADAPT技術(shù)抽吸兩次，復(fù)查造影右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈仍然閉塞后，選用Solitaire FR支架拉栓4次，前向血流可達(dá)2a級，考慮到繼續(xù)取栓可能會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，遂結(jié)束手術(shù)；另外兩例患者均為弓上動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端完全閉塞，呈明顯動(dòng)脈粥樣硬化改變，用ADAPT技術(shù)抽出較多小血栓，復(fù)查造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈仍未開通，且右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見局部造影劑外滲，繼續(xù)取栓患者難以獲益，遂結(jié)束手術(shù)。

圖2 患者ADAPT術(shù)后相關(guān)參數(shù)情況

3 討論

目前急性顱內(nèi)血管取栓面臨的最大問題是如何在最短的時(shí)間內(nèi)開通閉塞血管和減少醫(yī)源性損傷[6]。有研究[7]表明，對于急性顱內(nèi)血管閉塞患者，機(jī)械支架取栓能獲得較好的血管再通率以及臨床預(yù)后。一次完全再通是指對閉塞部位進(jìn)行一次抽吸，血管分級即可達(dá)到mTICI≥2b，它是衡量取栓技術(shù)效率的一項(xiàng)重要指標(biāo)，對臨床有重要的意義[8]；本研究中ADAPT取栓的一次完全再通率為41.3%，與機(jī)械支架取栓的一次完全再通率接近，且有更高的趨勢[9]。另外一次完全再通的患者從股動(dòng)脈穿刺到血管再通的平均時(shí)間僅為(37.2±12.4) min，這證明了ADAPT技術(shù)在大腦取栓中的高效性。本研究患者的血管再通率為93.4%，相比機(jī)械支架取栓有更高的血管再通率[10]。這是因?yàn)锳DAPT取栓僅需將抽吸導(dǎo)管導(dǎo)航到閉塞處，然后進(jìn)行負(fù)壓抽吸即可，而不像支架取栓一樣需要完全穿過閉塞部位。本研究患者從股動(dòng)脈穿刺到血管再通的時(shí)間為[52.5(31.5，87.7)] min，考慮到由于20例患者有高血壓史，路徑血管硬化情況較多，ACE導(dǎo)管到位困難，對取栓手術(shù)時(shí)間會(huì)有增加，且本研究中有16例(34.8%)患者是在單純的ADAPT技術(shù)不能有效開通血管或出現(xiàn)血栓逃逸現(xiàn)象后，又加用支架進(jìn)行取栓補(bǔ)救，而這部分患者手術(shù)用時(shí)較長，會(huì)對ADAPT技術(shù)取栓時(shí)間上的優(yōu)勢有所弱化。本研究中患者術(shù)后1周的NIHSS評分與手術(shù)前相比有明顯改善(t=12.305，P<0.001)，術(shù)后3個(gè)月mRS評分顯示，約63.0%患者臨床預(yù)后良好，與國外的研究結(jié)果[11]接近，且有更高的良好預(yù)后率趨勢。

ADAPT技術(shù)聯(lián)合ACE導(dǎo)管在理論上可降低血栓逃逸，臨床上實(shí)際還有部分患者在抽吸一次后會(huì)有細(xì)小血栓逃逸。本研究中，患者出現(xiàn)血栓逃逸比例為21.7%，這與國內(nèi)的臨床研究[12]結(jié)果相符，但與國外的臨床研究[13]結(jié)果存在不同， 出現(xiàn)這種差異，可能與亞洲人群和西方人群的血管情況、血塊特性以及樣本量太小等有關(guān)。在用機(jī)械支架取栓時(shí)，支架在行進(jìn)過程中，會(huì)對血管內(nèi)壁形成損傷，最終導(dǎo)致血管夾層等術(shù)后并發(fā)癥，這也是機(jī)械支架取栓導(dǎo)致腦出血的常見原因[14]。ADAPT技術(shù)是利用ACE導(dǎo)管的柔順性較好、管腔足夠粗大且管壁較薄的特性，通過長鞘到達(dá)閉塞部位，對血栓實(shí)施負(fù)壓抽吸[15]，這避免了支架與血管壁的接觸，另一方面也方便釋放支架再次進(jìn)行補(bǔ)救，在一定程度上降低了操作過程中可能會(huì)造成的血管穿孔、夾層等相關(guān)并發(fā)癥。本研究中，患者未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，避免了醫(yī)源性損傷。國內(nèi)有研究[16]針對ADAPT技術(shù)和機(jī)械支架取栓進(jìn)行了Meta分析，其中ADAPT取栓死亡率與本研究接近，且文中指出在治療急性顱內(nèi)閉塞血管中，ADAPT技術(shù)相較機(jī)械支架取栓死亡率更低，這也再次證實(shí)了ADAPT技術(shù)的安全性[17-19]。

綜上所述，本研究初步證明了ADAPT技術(shù)聯(lián)合ACE導(dǎo)管在急性顱內(nèi)血管閉塞中的有效性和安全性。但本研究不足之處在于僅為單中心回顧性研究，樣本量較少，結(jié)果存在一定偏倚，且患者年齡普遍較大，可能會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生影響。