閆 翔，郭明陽，宋 輝，唐 微

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 干部病房二科(成都 610083)

近年來惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良已成為臨床關(guān)注熱點，營養(yǎng)支持可提高抗腫瘤治療效果及改善患者生存質(zhì)量已成為共識[1]。但由于對老年惡性腫瘤營養(yǎng)治療的特殊性和復(fù)雜性認識不足，在營養(yǎng)管理上缺乏或不重視安寧緩和醫(yī)療(hospice and palliative care，HPC)的理念，沒有形成與HPC相關(guān)的營養(yǎng)目標和措施；臨床上重視指標改善，缺乏個體舒適度評價和對患者及家屬生活質(zhì)量、心理狀況、預(yù)后等綜合考量，營養(yǎng)治療存在支持過度或不良。因此，本文就HPC概況、老年惡性腫瘤營養(yǎng)不良現(xiàn)狀和HPC需求，以及HPC下老年惡性腫瘤營養(yǎng)治療理念等方面進行綜述，擬為HPC下老年惡性腫瘤營養(yǎng)不良管理提供新思路，為HPC理念踐行于臨床提供參考。

1 HPC與老年惡性腫瘤營養(yǎng)不良

1.1 HPC概況

癌癥是HPC主要關(guān)注的病種之一，近年來隨著臨床腫瘤學(xué)的進展，患者生存率逐年提高，腫瘤已成為慢性病；加之老齡化和疾病譜的變化，全球每年有4 000萬人需要HPC服務(wù)[2-3]。2008-2016年美國醫(yī)院HPC項目增長率為91%，成為美國發(fā)展最快的醫(yī)療亞?？?。2017年世界衛(wèi)生組織大會將HPC列為各級衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)向全民提供可負擔的優(yōu)質(zhì)服務(wù)[4]。HPC是對不同年齡段患有嚴重疾病并因此遭受嚴重健康損害的個人(主要是生命末期患者)進行積極、全面的照護，為其提供軀體癥狀管理(包括疼痛和其他不適癥狀)以及滿足心理、靈性和社會需求，以提高個人、家屬和照護者的生活質(zhì)量，包括預(yù)防、早期識別和全面評估[5]。

因經(jīng)濟水平、社會文化、醫(yī)療服務(wù)框架、醫(yī)療保險體系不同，全球HPC發(fā)展極不平衡，英國、美國、日本等HPC體系較為完整且形成各具特色的HPC模式：英國實行三級分層服務(wù)方式[6]；美國則分為專科、初級HPC[7]，強調(diào)初級保健團隊是啟動和提供有效HPC服務(wù)的關(guān)鍵；在日本以立法形式促進HPC開展。HPC體系完善的國家或地區(qū)，醫(yī)療資源得到合理配置[8]，患者生存質(zhì)量明顯改善，實現(xiàn)有質(zhì)量的“尊嚴死”。

HPC特點是全人、全程、全家、全隊管理，未來發(fā)展集中在5個方面：一是將HPC和初級保健整合[9]，向社區(qū)、家庭推廣HPC服務(wù)，醫(yī)院、安寧院、社區(qū)及家庭一起構(gòu)建全方位HPC體系；二是將HPC逐步納入國民保險體系或國家衛(wèi)生服務(wù)體系，助推HPC發(fā)展；三是以患者為“中心”，強調(diào)多專業(yè)協(xié)作、跨學(xué)科合作為患者提供幫助[10]；四是緩和醫(yī)療咨詢和醫(yī)療咨詢團隊的組建，提高HPC可行性和效率，并改變護理模式和護理質(zhì)量[11-12]；五是以癥狀管理為核心，推進疼痛、呼吸困難、乏力、厭食等癥狀管理規(guī)范化及HPC適宜技術(shù)專科化。

1.2 老年惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良和HPC需求

老年惡性腫瘤特點：1)發(fā)病率高且逐年增加，2015年我國癌癥新發(fā)病例中老年惡性腫瘤患者占總數(shù)的64.1%[13]；2)老年人惡性腫瘤易與慢性疾病混雜，故被臨床明確診斷時多處于中晚期；3)老年腫瘤惡性程度相對較低，惰性生長，帶瘤生存期相對較長[14]，伴見疼痛、呼吸困難、衰弱等軀體癥狀和精神、心理異常，生存痛苦隨著生存時間的延長而延長，生活質(zhì)量問題更加突出。研究[15]指出，HPC應(yīng)整合到腫瘤治療中，作為常規(guī)腫瘤治療的一部分；而老年惡性腫瘤患者因人數(shù)多、癥狀雜、治療過程慢、生活質(zhì)量差、死亡可預(yù)期，因此是HPC關(guān)注的主要人群。

惡性腫瘤導(dǎo)致機體能量消耗變化和營養(yǎng)代謝異常，加之老年患者胃腸道功能低下，老年綜合征和老年慢病疊加，營養(yǎng)不良成為老年惡性腫瘤患者常見和較難解決的問題。研究[16-17]顯示,臨床上腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為40%～80%，20%的惡性腫瘤患者直接死因與營養(yǎng)不良有關(guān)。在我國老年惡性腫瘤人群中，營養(yǎng)不良發(fā)生率達73.8%[18]。厭食、衰弱、疲乏等癥狀嚴重影響患者及家屬的生活質(zhì)量，營養(yǎng)不良是評估腫瘤患者生活質(zhì)量的獨立危險因素[19]。預(yù)防和治療腫瘤患者營養(yǎng)不良已成為HPC癥狀控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

2 HPC下的老年惡性腫瘤營養(yǎng)治療理念

隨著腫瘤診療技術(shù)的發(fā)展，惡性腫瘤已成為一種慢性疾病，營養(yǎng)治療是其綜合治療的重要組成部分。基于循證依據(jù)形成的營養(yǎng)指南，各營養(yǎng)學(xué)會對患者不同治療時期提出了指導(dǎo)意見，如《惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療指南》[20]分別就腫瘤病人非終末期(預(yù)期壽命>3個月)手術(shù)、化療、放療期間的營養(yǎng)干預(yù)指征、路徑和終末期營養(yǎng)治療提出了建議。前期患者通過營養(yǎng)支持可改善營養(yǎng)狀況，增加治療的耐受性和依從性，營養(yǎng)治療有益于臨床結(jié)局；而對于終末期患者不主張積極營養(yǎng)治療獲得氮平衡，臨終患者只需極少量的水和食物以減輕其饑餓感。但指南未就非終末期未接受手術(shù)、放化療惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療提出明確建議；指南也未就腫瘤特殊人群如小孩、孕婦、老年人等進行分類指導(dǎo)。事實上，非終末期未接受抗瘤治療的人群分布與年齡密切相關(guān)，大部分是高齡老人(>80歲)。由于老年腫瘤生理特點和諸多非腫瘤因素影響，營養(yǎng)問題突出，營養(yǎng)治療具有特殊性、復(fù)雜性和必要性。首先，老年患者未行抗瘤治療，是否從單純的營養(yǎng)支持中受益？其次，老年腫瘤患者一般體能狀況差，現(xiàn)有的營養(yǎng)評定能否準確評估老年腫瘤患者的營養(yǎng)問題？腫瘤營養(yǎng)治療不僅是醫(yī)學(xué)問題也面臨倫理困境，如何協(xié)助患者和家屬進行營養(yǎng)方案的選擇？當老年患者出現(xiàn)失智失能，如何協(xié)助代理人做出有利患者的營養(yǎng)抉擇？針對非終末期非抗瘤治療階段老年惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療的特殊性，HPC理念的介入和HPC相關(guān)適宜性技術(shù)的應(yīng)用，可在一定程度上解決純醫(yī)學(xué)角度營養(yǎng)治療的一些困境，滿足患者及家屬的多元需求。

在HPC以人為中心的理念下，根據(jù)老年晚期腫瘤患者病程進展、預(yù)期結(jié)局、經(jīng)濟狀況、個人及家屬的感受及意愿，首先確立醫(yī)學(xué)目標，在此基礎(chǔ)上全面客觀評估營養(yǎng)狀況，將營養(yǎng)目標調(diào)整為維持和提升生活質(zhì)量、緩解癥狀；綜合營養(yǎng)評定不僅考慮病史、體格及實驗室檢查、人體測量等常規(guī)評定，還要與生活質(zhì)量評估、老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment, CGA)等結(jié)合，全面評估老年患者腫瘤及非腫瘤因素、疾病與精神-心理-社會原因?qū)I養(yǎng)的影響。由于營養(yǎng)目標和綜合評定的變化，營養(yǎng)療效在于評估患者及家屬生活質(zhì)量的改善與否。老年期腫瘤患者要得到HPC的幫助以緩解癥狀、預(yù)防和降低痛苦，社會倫理學(xué)的支撐非常重要，在制定營養(yǎng)計劃時應(yīng)尊重患者權(quán)利，評估風險/效益，與患者和/或家屬共同協(xié)商做出最有利于患者的營養(yǎng)決策。

3 HPC下老年惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良管理措施

3.1 確立醫(yī)學(xué)目標和營養(yǎng)目標

對于老年晚期惡性腫瘤患者而言，當病程進入到HPC占主導(dǎo)地位的癥狀控制和醫(yī)療照護階段，首先必須通過優(yōu)良的溝通和交流，與患者或家屬就醫(yī)學(xué)目標達成共識：即提高生存質(zhì)量，減輕患者痛苦，保障患者尊嚴；然后以醫(yī)學(xué)目標為宗旨確立營養(yǎng)目標：即維持或改善膳食攝入、減輕代謝紊亂、減緩骨骼肌肌量丟失、盡量維持體能狀態(tài)，并以營養(yǎng)目標作為指引來評估營養(yǎng)介入的時機、程度、途徑，以及是否撤出或暫停營養(yǎng)治療，避免造成醫(yī)源性傷害。

3.2 遵循營養(yǎng)篩查及評定流程

以HPC醫(yī)學(xué)目標為宗旨，按照營養(yǎng)目標[21]，根據(jù)惡性腫瘤分三級實施營養(yǎng)診斷(即營養(yǎng)風險篩查、評估和綜合評定)、推薦營養(yǎng)風險篩查量表、患者主觀整體評估工具等作為營養(yǎng)篩查工具[22-24]，依據(jù)評定結(jié)果按階梯流程實施營養(yǎng)干預(yù)[25]。

3.3 細化營養(yǎng)實施方案

針對老年惡性腫瘤患者營養(yǎng)代謝特點和營養(yǎng)評定進行營養(yǎng)干預(yù)，首先確立適當?shù)哪繕藷崃?20～25 kcal/kg)和營養(yǎng)素比例，保證蛋白質(zhì)供給(1.5～2.0 g/kg·d)，脂肪供能比例應(yīng)適當上調(diào)；其次，根據(jù)老年患者腸道功能及攝入熱卡情況分別給予口服營養(yǎng)補充劑、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、腸外營養(yǎng)支持、或部分腸外營養(yǎng)+部分腸內(nèi)營養(yǎng)，原則上首選途徑為胃腸道。老年患者營養(yǎng)路徑的選擇中應(yīng)注意動態(tài)評估風險和效益，如營養(yǎng)支持的風險和負擔超過益處，可以考慮允許性低熱卡營養(yǎng)攝入(靜息能量代謝值70%左右)，以減輕機體的代謝負荷，減少足量喂養(yǎng)的可能并發(fā)癥。營養(yǎng)治療過程中注意監(jiān)測患者營養(yǎng)指標(體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、握力、骨骼肌量、白蛋白、前白蛋白)和炎性指標(細胞因子、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子)的變化情況評估營養(yǎng)療效。

3.4 重視生活質(zhì)量評估和老年綜合征評估

老年惡性腫瘤營養(yǎng)治療的最終療效體現(xiàn)在生活質(zhì)量的改善[26]，除了綜合評定，應(yīng)該重視生活質(zhì)量評估量表、CGA等工具量表的應(yīng)用，如通過歐洲癌癥研究與治療組織的生存質(zhì)量核心量表、Karnofsky 功能狀態(tài)評分、姑息功能評價量表、日常生活活動能力等評估工具對患者及家屬生活質(zhì)量進行評估，對營養(yǎng)效果進行評定，根據(jù)評定結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)治療的目標、途徑。

CGA是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)，根據(jù)CGA可將老年腫瘤患者分為功能自主、功能部分受損、虛弱3種類型[27]。在確定營養(yǎng)方案時將CGA評估結(jié)果與其他營養(yǎng)評估相結(jié)合，制定的營養(yǎng)決策更符合老年人特點，有利于維持老年患者的生活質(zhì)量。

3.5 謹守“倫理原則”

營養(yǎng)方案的制定和選擇必須尊重患者的權(quán)益，尤其是面對老年惡性腫瘤患者，加之尚有部分老年患者失智失能，應(yīng)與患者及家屬進行有效溝通，尊重其意愿。在堅持醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則下，不但應(yīng)考慮能量和營養(yǎng)素，還應(yīng)考慮患者的感受和舒適度，考慮干預(yù)措施是否符合患者的最佳利益，協(xié)助患者和/或家屬做出更恰當?shù)倪x擇。

4 展望

營養(yǎng)治療已成為惡性腫瘤的綜合治療手段之一，但老年晚期惡性腫瘤尤其是非終末期非抗腫瘤治療人群營養(yǎng)治療面臨困境，建立HPC理念下的營養(yǎng)策略并貫穿于治療全過程，方能實現(xiàn)以人為中心的營養(yǎng)目標，以期達到減少患者不適、緩解臨床癥狀、提高患者和家屬整體生活質(zhì)量的目的。目前，臨床醫(yī)護人員缺乏HPC相關(guān)營養(yǎng)治療理念，臨床應(yīng)用的相關(guān)方法和評估工具亟待進一步規(guī)范和標準化，亟需推廣HPC理念并加強臨床研究，以滿足社會需求。