岑 吉，胡豪飛，程 媛，劉奕媛，吳勝春，覃文先，黃 誠，何永成，覃 勛△，齊東麗△

1.河池市人民醫(yī)院·右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院 腎內(nèi)科(河池 547000)；2.深圳市第二人民醫(yī)院·深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科(深圳 518035)；3.深圳恒生醫(yī)院 腎內(nèi)科(深圳 518102)

近年來，我國腎臟病疾病譜發(fā)生改變，膜性腎病(membranous nephropathy，MN)比例逐漸上升[1-4]，在部分地區(qū)MN已成為最常見的原發(fā)性腎小球疾病[5]，且腎臟病的流行病學(xué)特點存在地域性差異[6]。河池市位于廣西壯族自治區(qū)，地區(qū)人口以壯族、漢族為主，并有多個少數(shù)民族聚居，目前尚缺乏本地區(qū)腎臟疾病數(shù)據(jù)，因此，本研究回顧性分析了河池市人民醫(yī)院近7年的腎活組織疾病病理類型資料，探討河池地區(qū)腎臟疾病譜的構(gòu)成、流行病學(xué)特點及民族差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年6月至2020年9月在河池市人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院接受腎活檢的患者共639例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)在河池市人民醫(yī)院住院，首次腎穿刺患者；2)臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)缺乏腎臟病理診斷的患者；2)重復(fù)腎活檢的患者。剔除缺乏腎臟病理診斷患者7例和重復(fù)腎活檢患者2例，最終符合條件的患者共630例。本研究經(jīng)河池市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：2020號)，因本研究為回顧性分析研究，部分患者未簽署知情同意書[7]。

1.2 病理檢查

本中心腎穿刺組織均行光鏡、免疫熒光和電鏡檢查，行蘇木素-伊紅(HE)、PAS、PASM、Masson染色，對有特殊成分造成腎臟損害的患者行特殊染色，如剛果紅等。2013年6月至2017年2月腎組織標(biāo)本送南寧金域公司檢驗，2017年3月至2020年9月腎組織標(biāo)本送廣州達安公司檢驗。

1.3 臨床病理診斷分類

參照世界衛(wèi)生組織(world health organiztion, WHO)1995年腎小球疾病組織學(xué)分類方案及國內(nèi)2001年制定的腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見[8]進行分類：原發(fā)性腎小球疾病包括：IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)，MN，局灶節(jié)段腎小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS)，微小病變(minimal change disease，MCD)，系膜增生性腎小球腎炎(non-IgAmesangio-proliferative glomerulonephritis，MsPGN)，毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(endocapillary proliferative glomerulonephritis，EnPGN)，新月體性腎小球腎炎(crescentic glomerulonephritis，CreGN)，硬化性腎炎等。繼發(fā)性腎臟疾病包括：狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)，糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)，乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(HBV-related glomerulonephritis，HBV-GN)，過敏性紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura glomerulonephritis，HSPGN)，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎腎損害(ANCA-associated vasculitis,AAV)，腎淀粉樣變性，高血壓腎損害等。其他：診斷不明或無法分類的病例。當(dāng)患者合并有兩種或兩種以上腎臟疾病時，可重復(fù)計算，分別歸入各自腎臟病分類中。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

630例腎活檢患者年齡10～78(44.08±16.08)歲，男363例(57.62%)，女267例(42.38%)，男女比例1.36∶1.00。急性腎損傷84例(13.33%)；農(nóng)民428例(67.94%)。民族分布：壯族368例(58.41%)，漢族145例(23.02%)，瑤族38例(6.03%)，布依族30例(4.76%)，毛南族21例(3.33%)，水族10例(1.59%)，苗族8例(1.27%)，侗族5例(0.79%)，仫佬族4例(0.63%)，回族1例(0.16%)。其中，年齡≤14歲的患者15例，腎臟病理類型為： 2例IgAN，2例MN，2例FSGS；2例MCD, 2例EnPGN，1例Ⅰ型CreGN，1例硬化性腎炎，2例HSPGN, 1例LN(Ⅳ型)。

2.2 腎臟病理類型分布

630例腎活檢患者腎臟病理中，原發(fā)性腎小球疾病530例(84.13%)，繼發(fā)性腎小球疾病88例(13.97%)，腎小管-間質(zhì)疾病11例(1.75%)，遺傳性腎病1例(0.16%)。本研究中，原發(fā)性腎小球疾病以MN最常見，比例高達59.43%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于第2位IgAN 的14.15%；在繼發(fā)性腎臟疾病中以LN最常見占48.86%，其次為AAV占26.14%(表1)。

表1 原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病病理類型分布[n(%)]

2.3 MN在原發(fā)性腎小球疾病中不同年齡段及年度段構(gòu)成

對MN患者進行年齡分層顯示，在各年齡階段均有高比例發(fā)病，<31歲的患者MN比例約20%，≥31歲的患者MN比例高達60.00%～80.52%；對MN患者進行年度分層顯示，每年腎臟活檢病理中MN均占第1位，提示MN是本中心最常見的腎臟病理類型(表2、圖1)。

表2 MN在原發(fā)性腎小球疾病中不同年齡段構(gòu)成比[歲,n(%)]

圖1 MN在原發(fā)性腎小球疾病中不同年度段構(gòu)成

2.4 繼發(fā)性MN構(gòu)成

在繼發(fā)性腎小球疾病中，腎臟病理合并MN情況分析顯示，共有31例(31/88)繼發(fā)性MN，其中27例(27/43)為膜性LN，1例HBV-GN，3例AAV。43例LN患者的病理分型為：Ⅴ型11例(25.58%)，Ⅲ+Ⅴ型3例(6.98%)，Ⅳ+Ⅴ型13例(30.23%)，Ⅱ型5例(11.63%)，Ⅲ型2例(4.65%)，Ⅳ型8例(18.60%)，Ⅵ型1例(2.33%)。本中心LN為繼發(fā)性MN最常見的疾病類型，且合并膜性LN為LN最常見的腎臟損害病理表現(xiàn)。

2.5 MN在民族和職業(yè)中分布特點

民族分層顯示，在原發(fā)性腎小球疾病中，壯族MN 217例(68.03%)、IgAN 37例(11.60%)，漢族MN 55例(47.83%)、IgAN 21例(18.26%)，其他少數(shù)民族MN 43例(44.79%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。在繼發(fā)性腎小球疾病患者中，壯族MN 20例(46.51%)，漢族MN 7例(25.00%)，其他少數(shù)民族MN 4例(23.53%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 民族分層中原發(fā)性和繼發(fā)性MN分布特點[n(%)]

職業(yè)分層顯示，原發(fā)性腎小球疾病中，MN患者農(nóng)民237例(75.24%)、 非農(nóng)民78例(24.76%)(P<0.001)；IgAN患者農(nóng)民42例(56.00%)、非農(nóng)民33例(44.00%)(P<0.05)；繼發(fā)性腎小球疾病中，MN患者農(nóng)民27例(87.10%)(P<0.05)。農(nóng)民群體中，壯族268例(62.62%)、漢族79例(18.46%)、其他少數(shù)民族81例(18.93%)(表4)。

表4 職業(yè)分層中原發(fā)性和繼發(fā)性MN分布特點[n(%)]

3 討論

本研究病例基本為廣西河池本地患者，能反映本地域腎臟病流行病學(xué)特點。MN是河池地區(qū)最常見的腎小球疾病，但與中國中部和東部地區(qū)相比，因本地為經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，人群體檢率低，無明顯臨床癥狀的腎病人群可能未發(fā)現(xiàn)，且并非所有腎病患者均行腎活檢術(shù)，可能導(dǎo)致MN發(fā)病比例被高估。本組數(shù)據(jù)中遺傳性及先天性腎臟疾病缺乏，可能與臨床醫(yī)生認(rèn)知及臨床輔助檢查缺乏等相關(guān)。

Xu等[6]對涵蓋了938家醫(yī)院2004—2014年的研究顯示，IgAN(28.1%)為總腎活檢患者中最常見的腎臟疾病，但MN(23.4%)已成為第2位的原發(fā)性腎小球疾病，較前增加1倍，且在40～64歲的腎活檢患者中MN已經(jīng)超過IgAN比例，達到31.9%。Hou等[3]研究顯示，MN(18.42%)比例較前10余年增加了近1倍，在青少年中增幅最明顯。王瑩瑩等[5]對甘肅地區(qū)腎臟病研究顯示，2013—2017年MN占比上升至30.2%，成為第1位的原發(fā)性腎小球疾病。以上腎活檢數(shù)據(jù)分析報道均提示MN發(fā)病率上升，文獻中均考慮可能與環(huán)境污染相關(guān)，與發(fā)展中國家，如印度[9]、巴西[10]等報道結(jié)果一致。本中心腎臟病理分析結(jié)果顯示，MN(59.43%)穩(wěn)居原發(fā)性腎小球疾病第1位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于IgAN(14.15%)，也高于文獻報道中MN比例，呈現(xiàn)地域性差異。分層分析顯示，壯族人群中MN構(gòu)成比高于漢族，IgAN較低，且壯族人群中職業(yè)主要為農(nóng)民。雖然地域相同，但壯族人群的MN發(fā)病率高于漢族人群，是否與壯族、漢族的基因多態(tài)性、居住環(huán)境、生活習(xí)性不同等有關(guān)，需進一步研究支持。

本研究進行年齡分層結(jié)果顯示，<31歲的患者MN比例約20%，≥31歲的患者MN比例高達60.00%～80.52%；年度分層顯示，每年腎臟活檢病理中MN占比均第1位。高春林等[11]對<18歲的9 925例兒童腎活檢病理分析顯示，MN占比例為4.8%，較之前亦有上升。Liu等[12]對6～19歲兒童腎活檢腎臟病理分析顯示，MN比例為7.5%，近年有明顯增高趨勢。Xu等[6]研究結(jié)果顯示，在原發(fā)性腎小球疾病中1～14歲患者MN比例為3.3%，15～39歲MN比例為12.4%，40～64歲MN比例為31.9%。謝麗君等[13]研究提示，廣西地區(qū)老年患者中IMN在行腎活檢的原發(fā)性腎小球疾病中占比71.9%，均高于研究[3,6,14]報道中其他地區(qū)老年患者MN比例。本研究人群與文獻中腎活檢人群對比不同年齡段及時間段MN比例，河池地區(qū)MN比例均高于其他地區(qū)。對繼發(fā)性腎臟疾病病理分析顯示，LN是最常見的病理類型，與研究[5-6]報道一致，其病理多為Ⅳ型[15]，但本組LN病理分型顯示，其中27例合并膜性病變，提示本地區(qū)繼發(fā)性腎臟疾病中MN比例也較高。

Xu等[6]多中心研究顯示，近11年間MN發(fā)病風(fēng)險每年增加13%，且MN發(fā)生風(fēng)險增加與PM2.5污染相關(guān)。研究[16-18]報道顯示，長期暴露汞、揮發(fā)性碳?xì)浠衔?、甲醛等環(huán)境中，可能與MN發(fā)病相關(guān)。

河池地區(qū)是中國有色金屬之鄉(xiāng)，礦產(chǎn)資源極其豐富，境內(nèi)錫、銻、鋅、錮、鉛等儲量豐富，但在礦產(chǎn)開采期間頻發(fā)重金屬污染事件，土壤重金屬污染、環(huán)境污染嚴(yán)重[19-21]，有色金屬冶煉是PM2.5的主要貢獻源[22]之一。從事有色金屬冶煉的農(nóng)民工體內(nèi)重金屬超標(biāo)率高[23]，長期暴露于重金屬、PM2.5污染中可能是河池地區(qū)MN高發(fā)原因之一。本中心研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，壯族農(nóng)民中MN患病率高，重金屬可能是MN發(fā)生的環(huán)境危險因素，其發(fā)病機制仍需進一步研究。

本研究存在的局限性：1)由于是回顧性研究，存在較多的混雜因素；2)單中心研究，樣本數(shù)量有限，將來可通過大樣本或多中心進一步研究。

綜上所述，原發(fā)性腎小球疾病為河池地區(qū)最常見的腎臟疾病，以MN最常見，其發(fā)病比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他地區(qū)。繼發(fā)性腎臟疾病中，繼發(fā)MN比例亦較高。本研究結(jié)果對于分配有限的醫(yī)療資源以及制定針對本地區(qū)相應(yīng)的慢性腎臟病的衛(wèi)生政策有參考意義。