宋靈潔,李 紅，程 曦

1.成都醫(yī)學(xué)院 四川養(yǎng)老與老年健康協(xié)同創(chuàng)新中心(成都 610500);2.成都醫(yī)學(xué)院 生物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院(成都 610500)；3.成都醫(yī)學(xué)院 檢驗醫(yī)學(xué)院(成都 610500)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是全球常見的以老年患者多見的非傳染性呼吸系統(tǒng)慢性病[1]。在我國，COPD死亡人數(shù)占全球COPD死亡人數(shù)31.1%，且人數(shù)逐年增加[2]。下呼吸道感染是COPD最常見的并發(fā)癥，當(dāng)COPD并發(fā)下呼吸道感染時，常導(dǎo)致COPD急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)，是導(dǎo)致COPD患者住院率與死亡率居高不下的重要原因[3]。雖然AECOPD感染的病原體也有真菌、衣原體、支原體，但是主要病原體是細(xì)菌和病毒。因下呼吸道病原菌的檢出情況不同，患者的臨床結(jié)局也存在差異。本研究對110例COPD患者下呼吸道病原菌的檢出情況及臨床結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，探討COPD患者下呼吸道病原菌種及死亡的影響因素，旨在為臨床治療和預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2019年1月上海市肺科醫(yī)院住院的COPD患者110例，其中男86例，女24例；年齡47～90(71.55±9.64)歲；病程5～20(8.58±1.70)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》[4]中對COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：患有高血壓、心血管疾病、糖尿病、嚴(yán)重的肝功能不全及肺部其他疾病的患者。入院后均進(jìn)行痰液、灌洗液或下呼吸道刷取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，記錄患者病程、微生物檢驗結(jié)果、預(yù)防性使用抗生素和激素情況(入院前48 h)等。

1.2 材料

血瓊脂平板、麥康凱平板、巧克力平板、沙保瓊脂平板均購自上海微生物技術(shù)有限公司，VITEK MS全自動快速微生物質(zhì)譜檢測儀及配套試劑，均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯桿菌ATCC700603，均購自中國衛(wèi)生部臨檢中心。

1.3 方法

患者晨起后生理鹽水漱口，用力深咳，將第1口痰液作為待檢樣本。對于少痰或無痰患者，使用無菌生理鹽水加熱，對呼吸道進(jìn)行灌洗。機(jī)械性通氣的患者應(yīng)用保護(hù)性毛刷刷取下呼吸道分泌物。所有樣本均在2 h內(nèi)送至檢驗科。痰標(biāo)本低倍鏡鏡檢符合白細(xì)胞>25個/視野，鱗狀上皮細(xì)胞<10個/視野，送至微生物室進(jìn)行涂片檢查及培養(yǎng)。接種于培養(yǎng)平板上孵育24 h后，分離細(xì)菌，采用VITEK MS全自動快速微生物質(zhì)譜檢測儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定；真菌鑒定則接種于沙保瓊脂平板培養(yǎng)48 h，鑒定方法同上。排除同一患者重復(fù)檢出的菌株[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定性資料采用例數(shù)(%)表示，老年COPD患者臨床結(jié)局為死亡的非連續(xù)變量影響因素采用2檢驗，進(jìn)行單因素分析，檢驗水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分析

患者下呼吸道病原菌感染情況，83.64%(92/110)為單一感染，且主要是細(xì)菌感染占73.64%(81/110)；其中，混合感染為16.36%(18/110)：細(xì)菌混合感染14例(12.73%)、細(xì)菌合并真菌感染2例(1.82%)、真菌混合感染2例(1.82%)。110例COPD患者下呼吸道共分離出128株病原菌，檢出的菌種主要是革蘭陰性菌(69.53%，89/128)，其次為革蘭陽性菌(18.75%，24/128)，真菌檢出率最低(11.72%，15/128)。病原菌檢出率排名前3位的是銅綠假單胞菌(19.53%，25/128)、鮑曼不動桿菌(16.41%，21/128)和肺炎克雷伯菌(16.41%，21/128)，這3種病原菌中患者使用抗生素后檢出株數(shù)占比分別為17.97%(23/128)、15.63%(20/128)、14.84%(19/128)，高于未使用抗生素檢出株數(shù)占比1.56%(2/128)、0.78%(1/128)、1.56%(2/128)(表1～2)。

表1 110例COPD患者下呼吸道病原菌感染情況

表2 COPD患者下呼吸道病原菌分布及抗生素使用情況

2.2 COPD患者死亡病例分析

110例COPD患者中，病原菌感染后最終死亡例數(shù)為12例，病死率為10.91%(12/110)。死亡病例中，女4例，男8例，年齡49～84(70.25±10.30)歲；曾用抗生素的病例占83.33%(10/12)，分離出2種病原菌(混合感染)的病例占58.33%(7/12)，分離出銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的各5例，占41.67%(5/12)(表3)。

表3 12例COPD患者死亡病例的基本信息

2.3 COPD患者結(jié)局死亡的影響因素分析

對110例COPD患者的6個非連續(xù)變量影響因素進(jìn)行單因素分析，可見以下4個因素：混合感染、使用激素、預(yù)防性使用抗生素、病程時期(處于穩(wěn)定期或AECOPD)與患者臨床結(jié)局死亡有關(guān)(P<0.05)。根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》[5]，在我國60歲以上為老年人。故本研究以60歲為分界線，發(fā)現(xiàn)60歲及以上COPD患者病死率為12.20%(10/82)，60歲以下病死率為7.14%(2/28)。而以10 d為界限，住院時間10 d以上的COPD患者病死率為14.06%(9/64)，<10 d的病死率為6.52%(3/46)(表4)。

表4 COPD患者結(jié)局死亡的影響因素分析

3 討論

《2020世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》[6]中提到：自2010年開始非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)一直呈上升趨勢，2016年非傳染性疾病的死亡人數(shù)約1 400萬，占全球總死亡人數(shù)的71.0%。致死的4種非傳染性疾病為：心血管疾病、癌癥、慢性呼吸道疾病(死亡人數(shù)380萬)和糖尿病[7]。其中，慢性呼吸道疾病主要指COPD、哮喘、職業(yè)性肺疾病和肺動脈高壓。研究[8]表明，我國目前40歲以上COPD患病率為8.2%，對于老年人群體而言COPD的患病率更高，在我國人口結(jié)構(gòu)老齡化的背景下，開展COPD的研究尤為重要。研究[9]發(fā)現(xiàn)，COPD和AECOPD時患者肺部微生物群的種類和比例會發(fā)生改變，呼吸道的細(xì)菌、病毒感染是導(dǎo)致AECOPD的主要原因。COPD患者呼吸道抵御外來感染的能力較差，容易受到病原體侵襲，從而進(jìn)一步加重肺部感染。本研究只檢測了細(xì)菌和真菌，未對病毒進(jìn)行檢測。從110例COPD患者下呼吸道標(biāo)本中共檢出128株病原菌，其中混合感染18例。病原菌以革蘭陰性桿菌為主(69.53%)，檢出的前3名病原菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌。檢出真菌15株(11.72%)，其中白假絲酵母菌10株，熱帶假絲酵母菌5株。與研究[10-14]結(jié)果類似，COPD患者下呼吸道分離菌以革蘭陰性菌為主，檢出率最高的前3種菌盡管排序不同，但基本都是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌。檢出真菌的構(gòu)成比具有地區(qū)差異，但都在15%以下。病原菌以革蘭陰性菌為主的原因可能在于，較之革蘭陽性菌和真菌，革蘭陰性菌更容易在人體呼吸道黏膜定植，引起呼吸系統(tǒng)局部感染[15]，尤其是對于AECOPD患者，下呼吸道病原菌中更是以革蘭陰性桿菌占絕大多數(shù)，且病原菌多重耐藥情況嚴(yán)重[10]。以10年為病程界限進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，相較短病程組，長病程組更容易感染銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌以及真菌(真菌中以白假絲酵母菌居多)，且病原菌的耐藥性更強(qiáng)[13，16]。建議采用支氣管鏡留取下呼吸道分泌物的方法采樣，能避免上呼吸道正常菌群的污染，價格低廉，操作可在門診進(jìn)行，檢出陽性率較痰液高，但前提是患者耐受支氣管鏡檢[16]。

本研究中12例患者死亡，病死率為10.91%。12例中曾用抗生素的占比83.33 %，共檢出19株病原菌，多為革蘭陰性桿菌(銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌)，只有3株金黃色葡萄球菌和2株白假絲酵母菌；混合感染的占比58.33 %。所有檢出革蘭陰性桿菌中曾使用抗生素的情況(83.15%，74/89)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于革蘭陽性菌(41.67%，10/24)，檢出真菌曾用抗生素的比例最低(6.67%，1/15)。對于死亡相關(guān)的8個危險因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，混合感染、預(yù)防性使用抗生素、使用激素、病程時期均為臨床結(jié)局死亡的危險因素，這與賈晶晶等[14]研究內(nèi)容和結(jié)果有所不同，與鄧翔等[13]結(jié)果更接近，可能與地域差異、病例納入標(biāo)準(zhǔn)(本研究中未納入有基礎(chǔ)疾病的COPD患者)相關(guān)。

本研究所有病原菌中，銅綠假單胞菌的檢出率排第1，在死亡病例中該菌和鮑曼不動桿菌的檢出率并列第1，且在多地多家醫(yī)院中也存在這樣的情況。銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染的常見菌，耐藥機(jī)制復(fù)雜，常為多重耐藥甚至泛耐藥菌，在呼吸道可形成生物被膜長期存在，難以清除，給臨床治療帶來極大困難。COPD患者中病程長的、頻繁住院的以及AECOPD患者往往和銅綠假單胞菌定植關(guān)系密切。對于頻繁住院COPD患者的研究[13，17-18]發(fā)現(xiàn)，檢出率最高的病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌，肺功能越差的患者銅綠假單胞菌檢出率越高，而普通呼吸道感染患者銅綠假單胞菌檢出率較低，與本研究基本一致。對于難以治療的銅綠假單胞菌感染可考慮人體安全的噬菌體療法。綜合全球的30個對于多重耐藥菌，特別是超級細(xì)菌(ESKAPE)的噬菌體治療研究[19]發(fā)現(xiàn)，受試噬菌體的有效性達(dá)87.00%，但只有少數(shù)研究檢測了噬菌體的耐藥性。噬菌體治療的局限性在于其宿主譜太窄，一個噬菌體往往只能殺死同一種細(xì)菌的某些菌株，因此可以將多種噬菌體組合治療以增大宿主譜的覆蓋面，具有良好的應(yīng)用前景。

本研究顯示，住院時間≥10 d的COPD患者病死率超過<10 d的2倍；年齡≥60歲的COPD患者病死率幾乎為年齡<60歲的2倍。老年COPD患者罹患其他疾病的風(fēng)險更高，臨床結(jié)局更嚴(yán)重。香港的一項研究[20]對2012年以COPD收治入院的9 776位患者(平均年齡為78歲)進(jìn)行隊列研究發(fā)現(xiàn)， 有4 427例(45.3%)患者存活不超過兩年，主要死因為COPD、肺炎、肺癌以及其他癌癥。研究[21-22]發(fā)現(xiàn)，在美國23.7%的老年人患有COPD，而患有COPD以及其他基礎(chǔ)疾病的老年人，則面臨更大的感染風(fēng)險和更壞的臨床結(jié)局。

綜上所述，臨床應(yīng)當(dāng)重視老年患者下呼吸道病原菌的檢出和藥敏結(jié)果，合理用藥，謹(jǐn)慎使用抗生素和激素。發(fā)生混合感染時，注意風(fēng)險，調(diào)整治療方案以盡量延長患者壽命，提高生存質(zhì)量。