鄭森中，牟吉，陳陽

非小細胞肺癌（NSCLC）是常見肺癌類型，約占全部肺癌的85%[1]。肺葉切除術是治療NSCLC的首選，以往常采用開放性肺葉切除術，但對機體創(chuàng)傷大、應激強烈、并發(fā)癥多，術后恢復速度慢[2]。而胸腔鏡的應用促成微創(chuàng)肺葉切除術的發(fā)展，對機體創(chuàng)傷小、出血少、恢復速度快，近年來在NSCLC中的應用逐漸增多[3]。目前胸腔鏡肺葉切除術對NSCLC腫瘤控制率、肺功能及腫瘤標志物水平的影響報道結論不一。因此，本研究回顧性分析采用開放性、胸腔鏡下肺葉切除術的212例患者的臨床資料，旨在明確胸腔鏡肺葉切除術治療NSCLC的可行性及安全性，為NSCLC術式的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省臺州市第一人民醫(yī)院2017年2月至2019年5月收治的NSCLC患者212例。納入標準：術前穿刺及術后病理確診為NSCLC；卡氏生活質量評分（KPS）＞80分；早期肺癌（Ⅰ～ⅢA期）[4]；無手術禁忌證；接受胸腔鏡或開腹肺葉切除術，手術達R0切除。排除標準：術前接受其他抗腫瘤治療；出現遠處轉移；有胸膜炎病史、其他惡性腫瘤。按手術方式分為胸腔鏡組（n=122）與開放組（n=90）。胸腔鏡組中男79例，女43例；年齡36～74歲，平均（62.9±8.8）歲；腫瘤直徑（3.89±0.75）cm；腫瘤類型：周圍型111例，中央型11例；病理類型：腺癌101例，鱗癌21例；腫瘤位置：左肺67例，右肺55例。開放組中男57例，女33例；年齡35～75歲，平均（63.0±7.6）歲；腫瘤直徑（3.86±0.75）cm；腫瘤類型：周圍型81例，中央型9例；病理類型：腺癌77例，鱗癌13例；腫瘤位置：左肺55例，右肺35例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 胸腔鏡組采用胸腔鏡肺葉切除術，雙腔氣管內插管全身麻醉，健側臥位，四孔法全胸腔鏡下行肺葉切除，腋前線周圍第3/4肋間隙打孔作為主操作孔，腋前線第7/8肋間隙打孔作為觀察孔，肋間腋中線腋后線兩側作輔助觀察孔，胸腔鏡直視下，解除肺裂、胸腔粘連，游離肺葉，解剖肺動脈、肺靜脈，切割分割器切割、閉合、縫扎血管，確保支氣管完全切割閉合，并切除病灶所在肺葉，行淋巴結清掃，0.9%氯化鈉注射液沖洗全胸腔，確定無活動性出血、支氣管殘端無漏氣后，常規(guī)置管引流，逐層關閉創(chuàng)口，術后常規(guī)予抗感染處理。開放組采用開放性肺葉切除術，氣管插管全身麻醉，健側臥位，第5/6肋間隙外側作13～20 cm切口，常規(guī)行肺葉切除術，同期行淋巴結清掃，術畢置管引流，逐層關閉切口，術后常規(guī)抗感染處理。

1.3 觀察指標（1）統(tǒng)計兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃總數目、縱膈淋巴結清掃數目、引流時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。（2）術后1、2、3及7 d評估視覺模擬（VAS）評分。（3）于術后6個月評估腫瘤控制效果，參照實體瘤療效標準[5]。包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）及疾病進展（PD）。疾病控制率（DCR）=（CR+PR+SD）/總例數×100.0%。（4）于術前、術后1個月采用德國耶格Master Screen PFT System肺功能儀測定患者肺功能，包括1秒用力呼氣量（FEV1）、1秒用力呼氣量與用力肺活量比值（FEV1/FVC）、最大通氣量（MVV）、最大呼氣流量（PEF）及一氧化碳彌散量（DLCO）。（5）于術前、術后1個月測定血清胸苷激酶1（sTK1）、細胞角蛋白19的可溶性片段（CYFRA21-1）及M2丙酮酸激酶（M2-PK）水平。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0軟件處理數據，計量資料以均數±標準差表示，采用LSD-t檢驗；計數資料采用x2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況對比 兩組手術時間、淋巴結清掃總數目、縱膈淋巴結清掃數目差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組術中出血量、引流時間及住院時間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。胸腔鏡組術后出現心房顫動4例，肺不張2例，皮下氣腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率6.56%；開放組出現支氣管胸膜瘺3例，肺部感染4例，心房顫動7例，肺不張4例，切口感染4例，并發(fā)癥發(fā)生率24.44%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（2=13.640，P＜0.05）。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組近期療效比較 胸腔鏡組CR77例，PR20例，SD20例，PD5例，DCR95.90%；開放組CR59例，PR18例，SD10例，PD3例，DCR96.67%。兩組近期臨床差異無統(tǒng)計學意義（2=0.591，P＞0.05）。

2.3 VAS評分對比 兩組術后不同時間VAS評分對比差異均有統(tǒng)計學意義（t≥6.622，均P＜0.05），見表2。

表2 術后不同時間VAS評分比較 分

2.4 兩組肺功能比較 兩組術前肺功能指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組術后1個月FEV1、FEV1/FVC、PEF及MVV均低于術前，DLCO高于術前（均P＜0.05）。兩組FEV1、FEV1/FVC、PEF及MVV水平差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后肺功能對比

2.5 兩組sTK1、CYFRA21-1及M2-PK變化 兩組術前sTK1、CYFRA21-1及M2-PK差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組術后1個月sTK1、CYFRA21-1及M2-PK均低于術前（均P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組手術前后sTK1、CYFRA21-1及M2-PK變化

3 討論

以往早期NSCLC多采用開放根治性切除術，但手術創(chuàng)傷大、術后疼痛劇烈，影響患者康復進程[6]。全胸腔鏡肺葉切除術因手術切口小、術中出血少、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小及恢復快速等優(yōu)勢近年來逐漸用于肺癌微創(chuàng)治療中。但胸腔鏡肺葉切除術是否可達到與開放性根治性相同的療效臨床尚存在一定的爭論。許建寧等[7]認為胸腔鏡手術治療NSCLC可獲得與開放性根治術類似的淋巴結清掃效果。本研究結果顯示兩組淋巴結清掃數差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這提示胸腔鏡下淋巴結清掃可達到與開放性手術相同的清除率。同時胸腔鏡組術中出血量較開放組少，術后引流、住院時間均較開放組短，術中不同時間VAS評分皆較開放組低，手術并發(fā)癥發(fā)生率較開放組低，這提示胸腔鏡手術微創(chuàng)價值更高，可減少患者術后疼痛，促進術后恢復。同時，本研究還發(fā)現，胸腔鏡組近期腫瘤控制率與開放組接近，考慮與胸腔鏡直視下操作視野清晰，有助于充分清掃淋巴結，提高腫瘤控制率。術后1個月，兩組肺功能皆有不同程度降低，但與常規(guī)開放性手術對比，胸腔鏡組肺功能指標FEV1、FEV1/FVC、PEF及MVV降幅更小，這可能與胸腔鏡手術充分保留胸廓完整性及患者呼吸功能，且手術切口小、術中對氣道及肺組織壓迫小，更利于術后肺功能恢復有關。

研究發(fā)現，sTK1與腫瘤DNA復制密切相關，是反映細胞增殖狀態(tài)的重要標志物[8]。臨床研究證實超過90%的惡性腫瘤患者均可檢出sTK1表達上調[9]。本研究發(fā)現，NSCLC患者術前sTK1水平高于范偉等[10]檢測的正常健康人，推測sTK1可能參與NSCLC發(fā)病進程。CYFRA21-1、M2-PK皆為NSCLC標志物研究的熱點，本研究發(fā)現，術前NSCLC患者血清CYFRA21-1、M2-PK皆處于高水平，而術后1個月，兩組sTK1、CYFRA21-1及M2-PK皆下降，考慮癌組織切除后，糖酵解關鍵酶活性降低，腫瘤細胞代謝減慢，故sTK1、CYFRA21-1及M2-PK表達減少。

綜上所述，胸腔鏡肺葉切除術可達到與開放性肺葉切除相同的根治效果，淋巴結清掃率高，可降低血清腫瘤標志物水平（sTK1、CYFRA21-1及M2-PK），且具有微創(chuàng)、出血少、恢復速度快、疼痛程度低、對肺功能影響小及安全性高等優(yōu)點。但本組樣本數量少，觀察時間短，尚未明確胸腔鏡手術對NSCLC遠期預后的影響，后續(xù)需擴充樣本量，延長隨訪時間展開深入研究。