周映玲，洪錦炯，張明華，王曉峰

腕管綜合征（CTS）是由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓所引起的一組神經(jīng)癥狀及體征，是上肢最常見的周圍神經(jīng)卡壓癥之一[1]。國內(nèi)有學(xué)者針對腕管內(nèi)是否有滑膜異常增生分為滑膜增生型CTS和卡壓型CTS[2]，滑膜增生型CTS是在腕橫韌帶堅韌的基礎(chǔ)上，加上腕管內(nèi)肌腱滑膜過度增生，腕管內(nèi)壓力增加卡壓正中神經(jīng)所引起，對保守治療無效的患者往往需要手術(shù)行腕管切開神經(jīng)松解、滑膜清掃術(shù)[3]。因此是否可以通過腕部微創(chuàng)切口行腕管切開正中神經(jīng)松解+滑膜切除術(shù)，臨床上有所爭議。寧波市第六醫(yī)院于2018年1月至2019年4月采用Swiss推刀經(jīng)腕中橫紋微創(chuàng)腕管切開正中神經(jīng)松解術(shù)，同時行滑膜清除術(shù)治療25例滑膜增生型CTS，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共納入滑膜型CTS患者25例（33側(cè)），排除正中神經(jīng)多處病變、腕部骨折、頸椎病及腕部腫瘤、痛風(fēng)者，排除非結(jié)核分枝桿菌感染所致腕管綜合征、結(jié)核性腕管綜合征等。其中男4例，女21例；年齡40～72歲，平均年齡（56.6±9.5）歲，均表現(xiàn)為典型CTS癥狀。包括左側(cè)11例，右側(cè)14例；單側(cè)17例，雙側(cè)8例；其中男性雙側(cè)1例，女性雙側(cè)7例；病程3.5～23個月，平均（10.3±3.6）個月。所有患者均伴有不同程度的橈側(cè)3指半麻木、大魚際肌萎縮、夜間麻痛等癥狀，甩手后可減輕，Tinel征（+）、Phalen征（+）。所有患者術(shù)前均采用正規(guī)保守治療3個月，癥狀無明顯緩解或輕微緩解后反復(fù)發(fā)作而要求手術(shù)治療。臨床分型[4]：輕型6側(cè)，中型23側(cè)，4側(cè)重型。

1.2 方法 取仰臥位，患肢外展，臂叢麻醉后，上臂上止血帶。術(shù)中沿拇指尺側(cè)平行于近側(cè)掌橫紋畫出KAPLAN線，沿環(huán)指橈側(cè)畫出向近端的延長線，兩條線相交點為腕管的出口體表投影、并標記；環(huán)指橈側(cè)的延長線畫至腕部，并以此延長線為中心、在掌長肌尺側(cè)、中間腕橫紋處作長1.5 cm的橫切口。切開皮膚及前臂屈肌支持帶，顯露出腕橫韌帶近端游離緣，皮膚撐開器撐開切口，用血管鉗或剝離子潛行游離出腕橫韌帶的上下層通道，仔細認清正中神經(jīng)的位置后用小拉鉤牽向橈側(cè)，背伸腕關(guān)節(jié)30°～40°后，將Swiss推刀頭卡住腕橫韌帶近端緣，刀頭輕輕上抬后，直視下沿環(huán)指延長線方向自近向遠端緩慢推動，推至腕管的出口體表標記處、剛好阻力消失為止；取出推刀后可以看到腕橫韌帶全部打開，行正中神經(jīng)外膜顯微松解、在屈腕屈指位下切除腕管內(nèi)異常增生的滑膜，創(chuàng)口徹底沖洗止血后神經(jīng)外膜下注入復(fù)方倍他米松0.5 ml，5-0線縫合傷口，傷口開放引流，滑膜組織送病理檢查。

術(shù)后石膏托固定患肢于腕關(guān)節(jié)功能位制動，24 h后開始手指活動，3周后去掉石膏托行功能鍛煉，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)類藥物營養(yǎng)神經(jīng)治療6～8周。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬（VAS）評分評價術(shù)前、術(shù)后腕部麻痛程度。采用測力器（鑫奧瑞公司）測量術(shù)前、術(shù)后患肢的握力、拇指與示指之間的捏力。使用兩點辨別覺測試器（上海玉研科學(xué)儀器有限公司）測量患肢拇、示、中指末節(jié)指腹的兩點辨別覺，取三指的平均值作為測量值。測定手術(shù)前后正中神經(jīng)指-腕的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）、遠端運動電位潛伏期（DML）。記錄臨床療效。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，時間為3～16個月，平均（7.5±3.4）個月。25例術(shù)后夜間麻醒消失，其中8例僅遺留2～3指末端的短暫麻木；5例術(shù)后3周出現(xiàn)輕至中度的墩柱區(qū)壓痛，術(shù)后6個月內(nèi)基本消失。切口均I期愈合，無切口感染，無血管神經(jīng)損傷，術(shù)后即時、3及6個月VAS評分、兩點辨別覺、SNCV、DML、握力及捏力等均較術(shù)前明顯的改善（P＜0.05）。見表1。術(shù)后優(yōu)22側(cè)，良9側(cè)，可2側(cè)，優(yōu)良率為93.5%。

表1 手術(shù)前后療效比較

3 討論

CTS由多種因素共同作用所致，其中腕管內(nèi)滑膜病理性增多引起腕管內(nèi)壓力增高是重要的病因之一[5]。腕管綜合癥多發(fā)于女性、反復(fù)手工勞作者，尤其是絕經(jīng)后女性，臨床癥狀包括典型的手橈側(cè)三指半麻木、夜間麻痛史，活動手腕能緩解。目前關(guān)于滑膜組織異常增生引起的CTS采用何種處理方式最佳，尚無定論[6]。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)能夠在腕橫韌帶切斷、正中神經(jīng)松解同時行異常增生的屈肌腱滑膜充分清掃，但開放性手術(shù)存在切口較大、創(chuàng)傷重的缺點；內(nèi)鏡下手術(shù)切斷腕橫韌帶聯(lián)合滑膜清掃，存在視野局限，滑膜清掃不充分，術(shù)后容易復(fù)發(fā)缺點，鏡下操作學(xué)習(xí)曲線長，甚至損傷血管神經(jīng)。本研究在微創(chuàng)理念的基礎(chǔ)上結(jié)合兩種手術(shù)方法的優(yōu)點，在直視下借助Swiss推刀經(jīng)腕中橫紋微創(chuàng)完全斷腕橫韌帶、松解正中神經(jīng)，同時行屈肌腱的滑膜清除術(shù)，效果確切。

通過本組手術(shù)操作，筆者總結(jié)如下：（1）確定腕管的入口和出口，腕管的入口就是腕橫韌帶的近側(cè)緣，在腕中橫紋掌長肌腱尺側(cè)切口進入，切開前臂屈肌支持帶后顯露腕橫韌帶的近側(cè)緣；腕管的出口是KAPLAN線和環(huán)指橈側(cè)緣向近端的延長線的交叉點，即腕橫韌帶的遠側(cè)緣[7]；（2）確定手術(shù)的路線，環(huán)指橈側(cè)緣與掌長肌腱尺側(cè)緣的手術(shù)軸線，在直視下放入Swiss推刀，推刀頭卡住腕橫韌帶近側(cè)緣，嚴格沿著術(shù)前設(shè)計的手術(shù)路線用推刀慢慢的向遠端切斷腕橫韌帶；（3）充分游離出腕橫韌帶的上下層，從掌心入路不易區(qū)分掌腱膜與腕橫韌帶之間的間隙，容易過多的破壞掌部結(jié)構(gòu)，之所以強調(diào)腕中橫紋切口是因為此術(shù)式可以牽開腕橫韌帶淺層組織，發(fā)揮拉鉤或助手作用，盡最大限度暴露切口，用剝離子上下潛行游離出腕橫韌帶，保護表面的掌腱膜和皮下脂肪層等淺層組織完整性，分離出與深層的肌腱神經(jīng)的通道；（3）正確使用Swiss推刀，Swiss推刀頭部前方設(shè)計特有的卡口，而且是微翹的，將推刀頭卡在腕橫韌帶近端處，推刀下?lián)醢迤椒庞诩‰煺猩窠?jīng)上面起隔擋作用，腕關(guān)節(jié)背伸下。Swiss推刀沿著術(shù)前設(shè)計的手術(shù)軸線向遠方推進，可以感覺阻力從小到大再到小，腕橫韌帶完全切斷時，也就到了腕管的出口體表標記處，阻力消失，也可以用左手食指在手掌腕管的出口體表標記處抵住Swiss推刀，以防推刀進一步向前損傷掌淺弓血管[7]；（5）增生滑膜的清除，腕橫韌帶切開后腕管內(nèi)容積明顯增大，此時應(yīng)當(dāng)配合屈伸腕關(guān)節(jié)和屈曲手指指骨間關(guān)節(jié)，以充分顯露屈肌腱上異常增生的滑膜組織并予以切除。同時可以觀察正中神經(jīng)卡壓情況。通過腕中橫紋微創(chuàng)切口進行開放手術(shù)，可以松解前臂屈肌支持帶對正中神經(jīng)卡壓，屈伸腕關(guān)節(jié)、拉鉤輔助充分暴露，直視下單切口Swiss推刀切斷腕橫韌帶和切除增生的異?；そM織，可顯露正中神經(jīng)，同時松解神經(jīng)外膜，達到徹底松解的目的，保留了手掌掌腱膜和皮下脂肪組織的完整，可加快術(shù)后握力恢復(fù)，減少墩柱區(qū)疼痛的發(fā)生，且腕部切口小、術(shù)后瘢痕隱蔽，具有美觀的效果[8]。但在做腕部小切口時容易切斷正中神經(jīng)的掌側(cè)支，切開腕橫韌帶的同時易損傷正中神經(jīng)的返支。