劉 麗，朱凱莉，劉海玲，高文娟，徐 曼，吳紅艷，黃燕萍

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061)

過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura，HSP)是兒童期常見的小血管炎，常累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道及腎臟[1]，腎臟受累與否決定了遠期預(yù)后，臨床上在HSP病程的6個月內(nèi)出現(xiàn)血尿或(和)蛋白尿即可診斷為紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN)，腎臟受累的患兒中1%～2%發(fā)展為終末期腎病[2]。近年來，因自然環(huán)境或人為因素的影響，HSP的發(fā)病率為11.8/10萬～13.4/10萬[3]，并且有逐年增加的趨勢[4]。目前臨床上對HSP均為對癥治療，易反復(fù)和腎臟受累是治療的難點。本研究對2014年至2018年在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科住院部治療的HSP患兒資料進行流行病學(xué)統(tǒng)計分析，了解其臨床特征和流行病學(xué)特征；并對其中首發(fā)病例進行隨機分組，對比血液灌流(hemoperfusion，HP)治療與傳統(tǒng)治療的近期及遠期療效觀察，以評價HP治療HSP的療效。

1資料與方法

1.1研究對象

收集2014年1月至2018年12月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科住院部治療的652例HSP患兒的臨床資料。首發(fā)267例，入院時隨機分為血液灌流組(HP組)和非血液灌流組(NHP組)。具體分組方法為：2個非血液灌流患兒，1個行血液灌流患兒，按患兒入院順序依次循環(huán)，最終HP組共91例，NHP組176例。排除未按期隨訪的患兒，HP組5例，NHP組13例。所有研究對象的監(jiān)護人均知情同意。

1.2方法

1.2.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不超過18歲，符合HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②不伴有其他免疫系統(tǒng)疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)；③無其他基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血小板減少；②嚴(yán)重的出凝血障礙；③伴有其他腎臟系統(tǒng)疾病，如腎病綜合征、IgA腎病等；④未完成隨訪的患者。

1.2.2 HP的適應(yīng)癥及禁忌癥

適應(yīng)癥：①確診的HSP患兒；②實驗室檢查血小板正常，凝血功能正常；③生命體征平穩(wěn)，無高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病。禁忌證：凝血功能異常、高血壓、心臟病、對灌流器過敏者。

1.2.3血液灌流方法

本研究中采用健帆HA280一次性HP器，其吸附樹脂具有高效清除炎性抗體、介質(zhì)和循環(huán)免疫復(fù)合物的作用，縮短了機體免疫平衡的重建時間和效果。HP是一種新的治療HSP的方式，近年來其在HSP、HSPN的治療中受到了廣泛關(guān)注[6]。

1.2.4治療及隨訪

①常規(guī)治療：對652例患兒均于入院后采用常規(guī)治療，包括抗過敏、對癥支持治療，臥床休息，禁過敏飲食、避免接觸過敏原，伴有感染者給予抗感染治療，對有消化道癥狀、關(guān)節(jié)癥狀、腎臟損害表現(xiàn)者加用腎上腺皮質(zhì)激素治療。②HP治療：HP組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)家屬簽字同意，于入院當(dāng)天或第2天行股靜脈置管術(shù)、HP治療。灌流前半小時靜推肝素鈉60～80IU/kg，連接靜脈通路，開動血泵，血流量從50mL/min開始，若生命體征平穩(wěn)，每5min增加50～80mL，15～20min后最高可增至100mL/min，灌流結(jié)束時用鹽水回血法將灌流器及管道內(nèi)的血液輸回體內(nèi)，灌流過程中每10～30min監(jiān)測1次血壓，HP最短時間為2h，最長時間為3h。根據(jù)臨床癥狀消退情況，每個患兒1次治療過程中接受3～5次灌流，每日1次，連續(xù)進行。

隨訪：出院患兒每2～3周門診隨診，主要觀察尿常規(guī)及皮疹有無反復(fù)。

1.2.5觀察指標(biāo)

一般指標(biāo)：患兒年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、所在區(qū)域、首發(fā)臨床癥狀、誘發(fā)因素。對首發(fā)HSP兩組患兒進行近期及遠期療效對比。近期療效觀察指標(biāo)：①入院后皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛及血便減輕時間；②住院日。遠期療效觀察指標(biāo)：①隨訪半年皮疹有無反復(fù)及反復(fù)的原因；②腎臟損害發(fā)生情況，1周內(nèi)3次尿常規(guī)顯示蛋白尿或血尿提示腎臟損害。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 HSP患兒的一般臨床資料

2.1.1患兒性別及年齡分布

在652例HSP患兒中，男童340例(52.15%)，女童312例(47.85%)，男女比為1.09∶1；患兒年齡為2～16歲，平均年齡為(8.52±2.79)歲，其中男童年齡為3～16歲，平均年齡為(8.75±2.87)歲，女童年齡為2～14歲，平均年齡為(8.27±2.69)歲。

2.1.2發(fā)病區(qū)域及季節(jié)分布

在652例HSP患兒中，農(nóng)村患兒414例(63.50%)，城區(qū)患兒238例(36.50%)；春季發(fā)病患兒223例(34.20%)，其次為冬季的183例(28.07%)和秋季的155例(23.77%)，僅有少數(shù)患兒在夏季發(fā)病91(13.96%)。

2.1.3患病誘因分布

在652例HSP患兒中，有192例(29.45%)患兒發(fā)病前存在明顯誘因，其中最常見的誘因為呼吸道感染，占79.17%(152/192)，其次為食物過敏，占14.58%(28/192)；病原體中最常見的為支原體，占45.09%(294/652)，呼吸道合胞病毒占14.11%(92/652)，腺病毒占2.30%(15/652)。

2.1.4首發(fā)癥狀特點

在652例HSP患兒中，單純皮膚癥狀224例(34.36%)；混合癥狀220例(33.74%)，其中皮膚+關(guān)節(jié)癥狀85例(13.04%)，皮膚+腹部癥狀72例(11.04%)，皮膚+腎臟損害表現(xiàn)63例(9.66%)；單純關(guān)節(jié)癥狀82例(12.58%)，單純腹部癥狀68例(10.43%)，單純腎臟損害表現(xiàn)58例(8.90%)。

2.2首發(fā)HSP患兒治療效果的比較

根據(jù)是否采用HP治療，將267例首發(fā)HSP患兒分為HP組和NHP組。

2.2.1兩組患兒一般資料的比較

兩組患兒的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其所在區(qū)域分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般情況的比較結(jié)果Table 1 Comparison of general information of the children between the two

2.2.2兩組患兒近期和遠期療效的比較

近期療效顯示：HP組患兒的皮疹消退時間、腹痛血便緩解時間、關(guān)節(jié)疼痛緩解時間均短于NHP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，HP組患兒的平均住院日也短于NHP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；遠期療效顯示：HP組患兒的皮疹復(fù)發(fā)率低于NHP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，HP組患兒在隨訪期間進展為HSPN的發(fā)生率低于NHP組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒療效的比較結(jié)果Table 2 Comparison of curative effect of the children between two

3討論

3.1 HSP的流行病學(xué)及臨床特征的分析

兒童HSP是免疫復(fù)合物所致的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因各地氣候、環(huán)境等不同，其發(fā)生存在一定的地區(qū)差異，主要表現(xiàn)在誘發(fā)因素、發(fā)病季節(jié)等方面。本研究顯示，HSP患兒的平均年齡為(8.52±2.79)歲，男童多于女童，男女比為1.09∶1，考慮可能與遺傳有關(guān)；農(nóng)村地區(qū)患兒發(fā)病率(63.50%)明顯多于城區(qū)患兒(36.50%)，推測可能與農(nóng)村城鎮(zhèn)化水平加快，導(dǎo)致空氣、水源、土地、家居、玩具等污染，導(dǎo)致農(nóng)村兒童HSP危險因素增多有關(guān)。本研究中29.45%)的HSP患兒存在誘發(fā)因素，以呼吸道感染多見，與有關(guān)報道[7-8]一致，考慮與感染誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究顯示，常見病原有支原體、呼吸道合胞病毒，腺病毒亦可見。有研究對韓國2013年至2016年16 940名18歲以下HSP患者進行了多中心研究，其顯示上呼吸道感染是最常見的誘因，以呼吸道病毒多見，如腸道病毒、呼吸道合胞病毒等[8]。本研究與其結(jié)果不同，考慮可能與區(qū)域差異及病原檢測范圍有關(guān)。本研究中HSP以春冬季多發(fā)，其與呼吸道感染性疾病的高發(fā)季節(jié)相吻合，與有關(guān)報道[8-10]一致。

3.2 HP治療HSP的近期及遠期療效的分析

HSP的病因和發(fā)病機制尚不明確，主要與免疫和遺傳有關(guān)[11-12]。免疫因素在HSPN的發(fā)病過程中也起著重要作用[13-14]。藥物治療可以抑制炎癥因子的生成，但對已生成的大量炎癥因子卻不能快速清除。HP可清除HSP患兒血液中的內(nèi)源性或外源性免疫復(fù)合物，從而控制和改善臨床癥狀[15-17]。HSP短期預(yù)后較好，長期預(yù)后主要與腎臟受累程度有關(guān)，治療上病情輕者多以對癥治療為主，病情重者多采用激素、免疫抑制劑、HP等個體化治療方案。在HP治療HPS近期療效的觀察中顯示，對于重癥HSP是獲益的[17-19]，對腎損傷是否獲益的研究較少且觀點不一致[17，19]；在遠期療效的觀察中對皮疹反復(fù)及腎損傷是否獲益的研究更少，觀點不統(tǒng)一[20-21]。本研究中觀察近期療效顯示：HP組患兒的皮疹消退時間、腹痛血便緩解時間、關(guān)節(jié)疼痛緩解時間均顯著短于NHP組(P<0.05)，平均住院日也短于NHP組(P<0.05)，提示HP治療HSP患兒的近期療效顯著，與既往研究相符[17，20，22-23]。本研究中對患兒進行隨訪發(fā)現(xiàn)，HP組患兒的皮疹復(fù)發(fā)率低于NHP組(P<0.05)，提示HP可減少HSP患兒遠期皮疹的反復(fù)，與其他研究結(jié)果不同[22-23]。本研究中觀察遠期療效顯示：HP組腎臟損害進展為HSPN的發(fā)生率(14.29%)低于NHP組(18.18%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因此HP對遠期腎臟損害的治療效果仍需進一步行大樣本多中心的研究。

綜上所述，感染是兒童HSP最常見的誘因，約1/3的HSP患兒以皮疹為首發(fā)癥狀，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率高于城區(qū)。HP治療HSP患兒可在短時間內(nèi)減輕臨床癥狀，并減少遠期皮疹復(fù)發(fā)率，對遠期腎臟損害是否獲益仍需大樣本多中心的研究。