王建爽，張海靜，王雪松，文 穎，周子敬

(廊坊市第四人民醫(yī)院 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.超聲診斷科；2.婦產(chǎn)科，河北 廊坊 065700)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕卵種植于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種特殊類型的異位妊娠[1]。CSP早期癥狀不典型，常與早孕相混淆而行人工流產(chǎn)術(shù)[2]，易發(fā)生大出血，甚至危及孕婦生命。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增高，CSP的發(fā)病率不斷升高，CSP的臨床表現(xiàn)具有多樣性特點，迄今為止仍無最佳診療方案共識[3]。超聲技術(shù)可在孕早期判斷CSP的嚴重程度，并為選擇治療方案提供客觀依據(jù)。本文利用超聲分型，觀察對CSP針對性治療的效果和臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2015年1月至2017年6月廊坊市第四人民醫(yī)院收治的CSP患者105例，均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，且符合超聲影像相關(guān)診斷標準[4]；年齡為21～41歲，平均(32.16±1.09)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)為1～4次，平均(2.03±0.18)次；距末次剖宮產(chǎn)時間為10個月～11年，平均(4.61±1.39)年。參與本研究的所有患者均知情同意，并愿意接受隨訪。所有病例為首次就診病例，病歷資料完整；排除因大出血急診或其他醫(yī)院清宮術(shù)致大出血轉(zhuǎn)入病例。根據(jù)超聲檢查結(jié)果和分型標準[5]，將患者分為Ⅰ型(A組)46例和Ⅱ型(B組)59例。Ⅰ型：胚胎位于子宮腔內(nèi)或子宮峽部，超聲測量妊娠囊處殘余肌層厚度≥3mm；Ⅱ型：胚胎由瘢痕縫隙侵入外肌層，凸向膀胱方向，超聲測量妊娠囊處殘余肌層厚度<3mm。

1.2治療方法

根據(jù)不同超聲分型，采取不同治療方案。術(shù)前告知患者選擇方案和術(shù)中風(fēng)險，備好充足血源，并做好宮腔陰道填塞及開腹手術(shù)準備。

A組采用米非司酮口服+超聲監(jiān)視下清宮術(shù)：米非司酮口服，每次50mg，每天2次，共服用2天；3天后行超聲引導(dǎo)清宮術(shù)，清宮術(shù)5天后行β-人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)血清水平檢測及超聲復(fù)查病灶。

B組采用雙側(cè)子宮動脈甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)灌注+明膠海綿顆粒栓塞+超聲監(jiān)視下清宮術(shù)：經(jīng)雙側(cè)子宮動脈灌注MTX(總劑量100mg)，再用適量明膠海綿顆粒(直徑710～1 000μm)栓塞雙側(cè)子宮動脈。動脈主干顯影而分支未顯影為栓塞成功。2天后超聲復(fù)查子宮肌層厚度。如栓塞成功且殘余肌層厚度>2mm，3天后行超聲監(jiān)視下清宮術(shù)；如栓塞成功但殘余肌層厚度≤2mm，則行全麻下腹腔鏡或陰式病灶切除術(shù)。栓塞成功標準：造影復(fù)查子宮動脈末梢閉塞，異常染色消失，造影劑無外溢；活動性出血停止，生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白水平回升[6]。

1.3觀察指標

收集患者術(shù)前一般臨床資料，包括年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)時間、人工流產(chǎn)、停經(jīng)時間、術(shù)前血清β-hCG水平、妊娠囊最大徑線、妊娠囊處肌層厚度、妊娠囊內(nèi)胎芽及胎心搏動、妊娠囊周圍血供豐富等。

療效評估指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、β-hCG恢復(fù)至正常時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、住院天數(shù)、住院費用。

滿足以下所有標準為治療成功：術(shù)后血清β-hCG急劇下降至正常水平；治療時無大出血發(fā)生，治療后陰道無出血癥狀；超聲發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)無異?；芈?、病灶減??；無子宮切除[7]。

患者出院后對其再次妊娠結(jié)局進行為期3年的電話隨訪，每年電話隨訪1次，共3次。

自然妊娠率(%)=自然妊娠例數(shù)/未避孕例數(shù)×100%，CSP復(fù)發(fā)率(%)=CSP發(fā)生例數(shù)/再次妊娠總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)前一般資料的對比

兩組的年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)時間、停經(jīng)時間、術(shù)前血清β-hCG水平，以及妊娠囊內(nèi)胎芽及胎心搏動比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組的人工流產(chǎn)次數(shù)、妊娠囊最大徑線、妊娠囊處肌層厚度及妊娠囊周圍血供豐富比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)前一般臨床資料的比較結(jié)果Table 1 Comparison of preoperative general clinical data between two

2.2兩組各評價指標的對比

兩組的術(shù)中出血量、β-hCG恢復(fù)至正常時間、月經(jīng)恢復(fù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，B組的手術(shù)時間、住院天數(shù)、住院費用均顯著高于A組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各評價指標的比較結(jié)果Table 2 Comparison of evaluation indexes between two

2.3兩組的治療情況

兩組治療成功率均為100%，無子宮切除病例。清宮術(shù)5天后，兩組的血清β-hCG水平均顯著下降，A組降至(4 809.36±584.30)IU/L、B組降至(3 507.81±509.46)IU/L，超聲復(fù)查顯示病灶已清除。A組和B組分別有3例和2例患者在子宮動脈化療栓塞術(shù)(uterine artery chemoembolization，UACE)預(yù)處理成功后，行全麻下腹腔鏡和陰式病灶切除術(shù)。

2.4兩組再妊娠結(jié)局隨訪的對比

A組有2例失訪，失訪率為4.35%；B組有3例失訪，失訪率為5.08%；3年隨訪結(jié)果顯示，兩組的自然妊娠率、CSP復(fù)發(fā)率、妊娠晚期分娩率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組再妊娠結(jié)局隨訪的比較結(jié)果[n(%)]Table 3 Comparison of the follow-up re-pregnancy outcomes between two groups[n(%)]

3討論

3.1 CSP的治療原則

CSP是異位妊娠的一種少見類型，直接誘因為剖宮產(chǎn)手術(shù)后遺留瘢痕愈合不良[8]，受精卵在瘢痕處著床，滋養(yǎng)細胞植入于微小竇道，進而入侵子宮肌層[9]，絨毛與肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，隨著孕周的增加，發(fā)生子宮穿孔、破裂的風(fēng)險不斷增加，為保全孕產(chǎn)婦生命往往需要子宮切除，使孕產(chǎn)婦喪失生育功能[10]。因此，臨床上CSP一旦確診，應(yīng)盡早終止妊娠和去除病灶，避免期待治療，減少出血，盡最大可能保留子宮[11]。

3.2 CSP的治療方法

CSP的治療方法有手術(shù)療法和保守療法，手術(shù)療法包括超聲監(jiān)視下清宮術(shù)和宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開腹或經(jīng)陰妊娠物切除術(shù)、子宮切除術(shù)等；保守療法包括米非司酮和MTX殺胚、子宮動脈介入栓塞、射頻消融等。手術(shù)治療療效確切但并發(fā)癥多、風(fēng)險大；而藥物保守治療時間長、失敗率高。因此，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀危險程度、CSP不同類型、診療經(jīng)驗和技術(shù)設(shè)備等，選擇安全、微創(chuàng)、住院時間短、花費低的治療方式。

3.3 CSP分型治療的臨床意義

CSP常無特殊臨床表現(xiàn)，癥狀與早孕及先兆流產(chǎn)相似，容易誤診誤治。有學(xué)者認為，對于CSP患者選用超聲檢查，尤其經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹超聲的聯(lián)合應(yīng)用，不僅有助于妊娠囊的定位，而且在明確妊娠囊與子宮肌層和膀胱關(guān)系方面具有較高的實用價值[12]。超聲診斷學(xué)檢查操作簡便，結(jié)果可靠，在治療方案選擇中具有重要指導(dǎo)意義[13]。我國《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》進一步明確了各種治療方案的適應(yīng)癥[14]。CSP分型對于選擇治療方案具有重要意義[15]。Vial等[5]根據(jù)妊娠囊的生長方向?qū)SP分為內(nèi)生型、外生型。有文獻根據(jù)超聲表現(xiàn)，將CSP分為孕囊型、包塊型[16-17]；或子宮下段妊娠完整孕囊型、剖宮產(chǎn)切口妊娠完整孕囊型、混雜回聲團型[18]。本研究參照Vial等[5]的分型標準，根據(jù)妊娠囊的生長方向(子宮內(nèi)部或外部)和孕囊處肌層厚度(≥3mm或<3mm)將CSP分為Ⅰ型和Ⅱ型，將Ⅰ型定義為胚胎位于子宮腔內(nèi)或子宮峽部，超聲測量妊娠囊處肌層厚度≥3mm；將Ⅱ型定義為胚胎由瘢痕縫隙侵入外肌層，凸向膀胱方向，超聲測量妊娠囊處肌層厚度<3mm。這種分型方法量化了妊娠囊生長方向及與膀胱間肌層厚度，易于操作，針對性強，有助于治療方案的選擇。

3.4本研究的有效性與安全性分析

本文通過回顧性分析方法，探討分型治療CSP的臨床療效，結(jié)果顯示兩組治療成功率均為100%，無子宮切除病例；清宮術(shù)5天后，兩組的血清β-hCG水平均顯著下降，超聲復(fù)查顯示病灶已清除。這表明米非司酮口服聯(lián)合超聲監(jiān)視下清宮術(shù)治療Ⅰ型CSP可取得良好的治療效果。米非司酮與孕激素受體有較強的親和力，可通過與孕酮競爭孕激素受體而拮抗孕激素的活性，促使蛻膜和絨毛組織變性壞死，而造成胚胎死亡[19]。本研究中，對于介入栓塞成功、殘余肌層厚度>2mm的Ⅱ型(B組)患者行超聲監(jiān)視下清宮術(shù)治療，而對于介入栓塞成功、但殘余肌層厚度<2mm的患者則行全麻下腹腔鏡或陰式病灶切除術(shù)，可減少大出血的風(fēng)險。本研究中，B組手術(shù)時間、住院天數(shù)、住院費用均顯著高于A組(P<0.05)，其與B組患者妊娠囊子宮肌層較薄，操作復(fù)雜且易出血等有關(guān)。防止大出血是CSP治療的主要目標之一，本研究中兩組術(shù)中出血量無顯著性差異，與子宮動脈介入栓塞的作用有關(guān)。瘢痕處妊娠物的主要血供源于子宮動脈下行支，因此子宮動脈介入栓塞可有效降低術(shù)中出血。清宮術(shù)應(yīng)在子宮動脈栓塞后72h內(nèi)完成，以防側(cè)支循環(huán)建立導(dǎo)致清宮術(shù)中大出血[20]。明膠海綿顆粒注入子宮動脈后，2～3周開始被降解吸收，子宮動脈4周內(nèi)可復(fù)通，理論上不會因栓塞導(dǎo)致卵巢功能受損而影響生育功能[21-23]。有研究認為，卵巢被誤栓是導(dǎo)致其功能受損的主要原因，在子宮動脈介入栓塞治療中應(yīng)盡量避免卵巢分支栓塞，避免或減輕栓子對卵巢血管網(wǎng)的影響[24]。此外，子宮動脈介入栓塞預(yù)處理前應(yīng)認真進行指征的評估，對于有生育要求的婦女須嚴格掌握應(yīng)用指征。MTX對滋養(yǎng)細胞高度敏感，能夠特異性地選擇作用于增殖細胞，抑制胚胎生長發(fā)育，清除滋養(yǎng)層分裂細胞[25]，其越來越廣泛地被選擇用于CSP的子宮動脈灌注治療。有研究顯示，清宮術(shù)前，采用子宮動脈介入栓塞預(yù)處理具有較好的自然妊娠、成功分娩及圍產(chǎn)期結(jié)局[26]；另有研究顯示，接受宮腔鏡病灶切除術(shù)的CSP患者中，Ⅰ型患者有更好的自然妊娠結(jié)局[27]。本研究也顯示，兩組CSP復(fù)發(fā)率、妊娠晚期分娩率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究中未顯示兩組自然妊娠率的差異，可能是與隨訪時間長度、樣本量、病例納入標準、治療方案等因素的差異有關(guān)，尚有待于進一步的研究。

綜上所述，本研究中兩組患者個體化治療均獲成功，再妊娠結(jié)局良好，說明依據(jù)超聲分型選擇CSP治療方案，針對性強，成功率高，有一定的臨床應(yīng)用價值。