閆江濤，陸麗娜，成 秋，樵 成

(陜西中醫(yī)藥大學附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710032)

腦性癱瘓(腦癱)是目前小兒致殘的主要病因之一，主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙和異常姿勢，患兒常表現(xiàn)為智力缺陷、癲癇、行為異常、吞咽功能障礙等[1]。目前國內(nèi)外對腦癱的治療手段非常有限，主要是對其造成的殘疾進行功能訓練及對并發(fā)癥的治療和管理[2]。吞咽功能障礙在腦癱患兒中較常見，長期處于吞咽功能障礙狀態(tài)中會導致患兒發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水等，使病情進一步加重[1]。目前國內(nèi)對腦癱合并吞咽功能障礙患兒的治療主要以功能康復訓練、口腔局部推拿等方法為主。近年陜西中醫(yī)藥大學附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院對腦癱合并吞咽功能障礙患兒在臨床康復訓練的基礎上，配合針刺治療，臨床驗證療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月至2018年12月于陜西中醫(yī)藥大學附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院住院的89例腦癱伴有吞咽功能障礙患兒為研究對象。納入標準：①符合腦性癱瘓診斷[3]；②經(jīng)改良洼田飲水試驗測評存在吞咽障礙；③年齡2～10歲；④法定監(jiān)護人知情并同意患兒參加本次臨床研究。排除標準：①其他疾病導致吞咽障礙；②伴發(fā)營養(yǎng)不良；③伴有認知功能障礙，不能配合治療；④患兒或家屬不能執(zhí)行或間斷執(zhí)行醫(yī)囑；⑤合并血液、腎臟、肝臟、心臟疾病。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為治療組(44例)和對照組(45例)；治療組患兒年齡為2～9歲，對照組患兒年齡為2～10歲。

1.2治療方法

1.2.1對照組的治療方法

對照組主要給予患兒常規(guī)吞咽功能訓練，同時配合運動療法、作業(yè)療法、物理因子等治療方法，促進患兒的肢體運動功能。吞咽功能訓練包括：頸部放松，引導患兒做閉唇、呲牙、撅嘴、鼓腮、張口、閉口、咀嚼、空吞咽等動作，舌肌及唇部運動、吸吮訓練、喉抬高訓練、冰刺激療法、門德爾松手法治療、吞咽模式訓練、構(gòu)音訓練、用力咳嗽訓練、呼吸功能訓練等。訓練頻率為每日1次，周日休息，4周為1個療程，治療2個療程。

1.2.2治療組的治療方法

治療組在對照組的基礎上增加了針刺治療。

1.2.2.1針刺選穴 ①舌三針：舌Ⅰ針為上廉泉穴，在下頜下緣與任脈廉泉穴之間的凹陷中；舌Ⅱ針為舌Ⅰ針向左旁開0.8寸；舌Ⅲ針為舌Ⅰ針向右旁開0.8寸。②列缺，照海，風池，啞門，頰車，通里。

1.2.2.2針灸針規(guī)格 華佗牌一次性無菌針灸針(0.30×25mm)。

1.2.2.3針刺操作方法 幫助患兒呈坐位，采用安爾碘常規(guī)消毒后進針。舌三針：針尖稍斜向上方刺0.8～1.0寸；列缺：向肘部斜刺0.2～0.3寸；照海：直刺0.5～0.8寸；風池：向咽喉方向直刺0.5～0.8寸；啞門：使頭微前傾，向下頜方向緩慢刺入0.5寸；頰車：直刺0.3～0.4寸；通里：直刺0.2～0.5寸，每次30分鐘。行針：在進針和治療15分鐘時各做1次行針，行針采用捻轉(zhuǎn)補瀉法，以上穴位均平補平瀉，行針30秒。舌三針行針30秒得氣后，將針退至淺層出針。出針：出針后按壓針孔，防止出血。療程：每日1次，周日休息，四周為1個療程，治療2個療程。

1.3評價標準

治療前后均采用改良洼田飲水試驗進行吞咽功能測評[4]，依據(jù)患者飲水嗆咳情況分為1級(1分)、2級(2分)、3級(3分)、4級(4分)和5級(5分)進行分值評估，得分越低提示患者吞咽功能越好。痊愈：吞咽困難消失，改良洼田飲水試驗為1級；顯效：吞咽困難癥狀明顯改善，改良洼田飲水試驗2級或未達到2級，但較治療前提高≥1級；有效：吞咽困難癥狀稍有改善，改良洼田飲水試驗為3級；無效：吞咽困難癥狀改善不明顯。治療有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組基本特征的比較

兩組患兒的性別、年齡、疾病類型及功能分級分布和治療前改良洼田飲水試驗測評值均無顯著性差異(P>0.05)，見表1和表2。

表1 兩組基本特征的比較結(jié)果Table 1 Comparison of the basic characteristics between the two

2.2兩組治療前后改良洼田飲水試驗測評值的比較

治療前，兩組的改良洼田飲水試驗測評值無顯著性差異(P>0.05)；治療2個療程后，治療組和對照組的改良洼田飲水試驗測評值均顯著低于治療前(P<0.05)，且治療組的改良洼田飲水試驗測評值顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后改良洼田飲水試驗測評值的比較結(jié)果(分,Table 2 Comparison of the scores of the modified Kubota′s water swallowing test before and after treatment between the two

2.3兩組治療效果的比較

治療組的有效率(90.9%)顯著高于對照組(64.4%)，兩組的治療有效率有顯著性差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療效果的比較[n(%)]Table 3 Comparison of the curative effects between the two groups[n(%)]

2.4不良反應情況

治療組患兒中有2例(4.5%)出現(xiàn)皮下血腫，未做特殊治療，自行緩解。

3討論

腦癱是從受孕開始到嬰兒期的非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所致的多種神經(jīng)障礙[2]，常伴有并發(fā)癥，其中吞咽障礙是腦癱患兒常見的并發(fā)癥狀之一，約有2/3的腦癱患兒會伴發(fā)吞咽障礙[5]，可引起患者營養(yǎng)不良，導致其身體機能減退、免疫功能降低，從而極易并發(fā)水電解質(zhì)紊亂和誤吸導致的肺部感染等[6]。盡管如此，對口咽性吞咽困難患兒的關(guān)注度仍較為局限，有效的治療方法尚需進一步探討。

3.1常規(guī)功能訓練聯(lián)合針刺有助于改善腦癱患兒吞咽功能障礙

本資料中納入89例患兒，治療2個療程后，治療組和對照組的改良洼田飲水試驗測評值均顯著低于治療前，且治療組的改良洼田飲水試驗測評值顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示患兒吞咽功能均有所改善，這是由于口腔感覺運動訓練可有效增強舌肌感覺輸入與舌上抬肌力及耐力，提高吞咽動作的協(xié)調(diào)性，有利于重建吞咽反射神經(jīng)通路，同時可促進舌、唇等口腔感知器官的功能正?；?，糾正吞咽動作不協(xié)調(diào)、吞咽啟動延遲和吞咽反射消失等口腔異常運動模式[7]。

3.2常規(guī)功能訓練聯(lián)合針刺可提高腦癱患兒吞咽功能障礙的療效

中醫(yī)認為經(jīng)絡和咽喉有著密切聯(lián)系。咽喉是眾經(jīng)脈交匯處，因此，可遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，采用針刺相應穴位，從而改善吞咽功能、治療疾病。本資料觀察發(fā)現(xiàn)，功能訓練配合針刺舌三針、列缺、照海、風池、啞門、頰車、通里穴位的治療組，療效優(yōu)于單純訓練吞咽功能的對照組。舌三針是中醫(yī)治療舌體功能障礙的主要針療法，于咽喉部取穴，主穴上廉泉位于人體任脈上，根據(jù)“腧穴所在，主治所在”的規(guī)律，該療法對局部的刺激作用更強，配伍列缺、照海、風池、啞門、頰車、通里等穴位有助于提高療效。高佳秀等[8]利用彩超評價針刺風池穴對吞咽障礙患者的即刻變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺風池穴即刻可增加頦舌骨肌位移，且減少患者口腔期及咽期的吞咽時間，起到了改善吞咽肌群位移并減少吞咽時間的作用。

綜上，采用常規(guī)功能訓練聯(lián)合針刺治療腦癱患兒吞咽功能障礙更有效，無明顯不良反應，未影響治療效果，值得進一步在臨床應用和推廣。