韓芳苗 徐兆輝△ 張萬(wàn)標(biāo) 黃彥新 陳瑞鋒

神經(jīng)根型頸椎病是新時(shí)代的常見病之一，明顯的疼痛和麻木嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[1]。臨床上常用頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法來(lái)治療神經(jīng)根型頸椎病，因其療效頗佳、經(jīng)濟(jì)適用等優(yōu)勢(shì)被患者所廣泛接受，但其基礎(chǔ)研究水平較低，作用機(jī)制不清，影響了其推廣應(yīng)用，難以滿足臨床發(fā)展需要。神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，椎間孔狹窄是其中一個(gè)重要因素，而頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法作用下頸椎間孔的面積變化有助于對(duì)該手法作用機(jī)制的理解，但目前尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究借助多排螺旋CT(MSCT)實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)頸椎間孔測(cè)量，觀察定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法作用下頸椎椎間孔的變化，探討該手法可能的作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究方法及治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論并批準(zhǔn)后，募集2019年10月至2020年10月就診于羅湖區(qū)中醫(yī)院疼痛科，符合神經(jīng)根型頸椎病的患者50例，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：1)具有根性分布的癥狀(麻木、疼痛)和體征；2)椎間孔擠壓試驗(yàn)或(和)臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；3)影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合；4)排除頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎等)所致的疼痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)患者具有明確的神經(jīng)根型頸椎病的臨床癥狀和體征，影像學(xué)檢查有相對(duì)應(yīng)的椎間孔狹窄，與神經(jīng)根定位相符；3)同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書?；颊唔殱M足納入標(biāo)準(zhǔn)中的所有條款才能被納入研究范圍。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不能(不愿)配合手法治療者、不愿意接受螺旋CT掃描檢查者。2)有頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法禁忌證：頸椎術(shù)后、頸椎過伸傷、頸椎骨折、合并惡性腫瘤或者嚴(yán)重感染、頸椎椎體滑脫、椎間盤巨大突出者。3)合并其他類型頸椎病。4)存在心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病或精神疾病者。5)新發(fā)其他疾病，不能繼續(xù)治療者，如肩頸部皮膚潰破者等。6)失聯(lián)?；颊咧灰獫M足排除標(biāo)準(zhǔn)中的任意一條，就必須被排除在研究范圍之外。

2 方法

2.1 治療方法

所有操作均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師參照韋貴康頸椎推拿手法[1]，行定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療。1)首先行頸項(xiàng)肌松解：患者取坐位，沿兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)自上而下，用拇指推法、彈撥法重點(diǎn)松解寰枕部、寰樞關(guān)節(jié)、樞椎橫突及關(guān)節(jié)突等部位，時(shí)間約5 min。2)然后用拇指按揉法由輕到重點(diǎn)按風(fēng)池、天宗、肩井及阿是穴，時(shí)間約5 min。3)在上述推拿手法結(jié)束后，讓患者繼續(xù)保持坐位，行頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位，根據(jù)患者正側(cè)位及開口位X線片情況操作。囑其放松，醫(yī)者站于患者患側(cè)斜后方，低頭約15°，健側(cè)傾斜約45°，用拇指指腹頂住患側(cè)目標(biāo)關(guān)節(jié)突側(cè)緣，其余四指及手掌呈“C”型環(huán)固定在健側(cè)頸部及斜方肌外緣，另一手手肘屈曲呈 90°，以肘內(nèi)側(cè)、前臂托住患者下頜及健側(cè)頰部并夾緊，手掌扶枕部，引導(dǎo)患者頭頸向患側(cè)斜上方向旋轉(zhuǎn)，至最大角度時(shí)，手肘迅速順勢(shì)扳動(dòng)，同時(shí)頂住患側(cè)關(guān)節(jié)突側(cè)緣的大拇指配合用力向上向內(nèi)推擠，聽到“喀”一聲并伴有指下移動(dòng)感，即為復(fù)位完成。以上手法1次/d，10次為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。

質(zhì)量控制：1)治療期間出現(xiàn)因疼痛麻木逐漸加重或者新發(fā)合并癥，對(duì)生活造成影響時(shí)，排除該病例，選取更加有效的方法；2)治療中需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師治療，保證復(fù)位手法的精確性，減少實(shí)驗(yàn)誤差。

應(yīng)急預(yù)案：1)患者不耐受或者手法用力不當(dāng)、刺激量過大對(duì)患者機(jī)體造成損傷。醫(yī)者當(dāng)按規(guī)范化、專業(yè)化的動(dòng)作要領(lǐng)操作，切勿使用蠻力和暴力。2)由于病人空腹治療、精神緊張等因素可能易造成頭暈等，因此盡量避免空腹治療，若出現(xiàn)頭暈立即停止治療，囑患者平臥，口服溫開水，即可恢復(fù)，若仍未恢復(fù)，則應(yīng)配合行急救措施。3)若有其他不良事件發(fā)生，醫(yī)者應(yīng)根據(jù)病情，酌情采取措施，直到病患病情穩(wěn)定，才能繼續(xù)治療。

2.2 療效評(píng)定方法

由1名固定的疼痛醫(yī)師在治療開始前及1個(gè)療程治療結(jié)束后記錄以下指標(biāo)：1)疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS評(píng)分)；2)頸椎功能障礙指數(shù)評(píng)分(NDI)[2]。

2.3 椎間孔面積

椎間孔面積測(cè)量方法[3]：治療開始前、1個(gè)療程結(jié)束后各行1次MSCT檢查，由3位影像科醫(yī)師運(yùn)用測(cè)量軟件獨(dú)立測(cè)量椎間孔面積，取均值。檢查方法：患者取仰臥位，采用64排128層螺旋CT薄層掃描，運(yùn)用本院數(shù)字骨科系統(tǒng)對(duì)CT掃描圖像進(jìn)行重建，重建層厚1 mm。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 一般資料

納入研究的患者共50例，其中男26例，女24例；年齡30～69歲，平均(49.90±29.89)歲。本組50例患者C2～C7節(jié)段共500個(gè)椎間孔，各節(jié)段椎間孔狹窄的發(fā)生頻率為C4～5>C5～6>C3～4>C2～3>C6～7。年齡及椎間孔狹窄節(jié)段見表1。

表1 椎間孔狹窄的數(shù)量及分布

3.2 疼痛和頸椎功能障礙指數(shù)

經(jīng)治療后患者疼痛評(píng)分降低、頸椎功能障礙指數(shù)顯著改善，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療神經(jīng)根型頸椎病療效

3.3 椎間孔面積

經(jīng)治療10 d后狹窄的椎間孔面積較治療前均有明顯改善，見表3。

表3 治療前后椎間孔面積變化

4 討論

椎間孔狹窄與神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病密切相關(guān)，被認(rèn)為是引起神經(jīng)根壓迫癥狀的主要原因[4-5]。Sun等[6]在分析前路減壓椎間植骨融合術(shù)治療脊髓型頸椎病術(shù)后疼痛、相鄰椎間盤快速退變的原因時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖然手術(shù)節(jié)段椎間孔面積顯著增加，但是增大的椎間孔卻造成了相鄰椎間孔面積的減小。同樣，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)后椎間隙變窄，使椎間孔面積變小，造成相鄰椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變加劇[7-8]。劉陳平等[9]分析椎間孔狹窄與臨床癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)狹窄多與神經(jīng)根定位一致。神經(jīng)根型頸椎與椎間孔狹窄關(guān)系明確，而頸椎旋轉(zhuǎn)可以增加病變椎間孔的面積，又不影響鄰近椎間孔形態(tài)，成為研究的熱點(diǎn)[10]。Kuijper等[11]通過對(duì)比實(shí)驗(yàn)研究顯示頸椎在旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下，患側(cè)及另外一側(cè)椎間孔的形態(tài)與面積均產(chǎn)生顯著改變。張正豐等[12]證實(shí)頸椎運(yùn)動(dòng)可改變椎間孔面積的大小，進(jìn)而影響神經(jīng)根在椎間孔的位置，減輕根性刺激或引起、加重神經(jīng)根癥狀。本研究神經(jīng)根型頸椎病患者經(jīng)定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療后均獲得了良好的效果，疼痛和頸椎功能障礙指數(shù)評(píng)分改善明顯。

頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法是通過脊柱的被動(dòng)旋轉(zhuǎn)調(diào)整關(guān)節(jié)的錯(cuò)位，以達(dá)到脊柱平衡、緩解疼痛的整脊手法。檢索相關(guān)文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)外分析頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法作用機(jī)制研究的報(bào)道缺乏。本研究利用多排螺旋CT+三維重建技術(shù)、數(shù)字骨科系統(tǒng)開展頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法前后頸椎椎間孔形態(tài)學(xué)測(cè)量，可以精確計(jì)算出頸椎椎間孔的面積變化。與治療前相比，椎間孔縱徑增加，而頸椎間孔的橫徑無(wú)明顯變化，同一節(jié)段左右側(cè)椎間孔對(duì)比時(shí)面積變化率無(wú)顯著差異，但狹窄病變的椎間孔治療后較治療前椎間孔面積有明顯差異。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)頸椎在前屈時(shí)椎間孔面積增大，后仰時(shí)則減小，過伸過屈時(shí)則更為顯著。頸椎生理活動(dòng)并不產(chǎn)生神經(jīng)根擠壓，當(dāng)存在椎間孔狹窄時(shí)，頸椎伸展、旋轉(zhuǎn)進(jìn)一步縮小椎間孔面積，即可引起神經(jīng)根癥狀。黃學(xué)成等[13]運(yùn)用有限元分析頸椎旋轉(zhuǎn)對(duì)椎間孔影響時(shí)同樣發(fā)現(xiàn)：旋轉(zhuǎn)側(cè)椎間孔的面積隨著旋轉(zhuǎn)角度的增加而減小，而旋轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)椎間孔面積則隨著旋轉(zhuǎn)角度的增加而增加，且不同旋轉(zhuǎn)角度下橫截面積變化率之間有顯著差異。臨床上常用頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療神經(jīng)根型頸椎病，表明椎間孔面積和形態(tài)并非穩(wěn)定不變，頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法可以改變椎間孔的面積。

因此，分析頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療神經(jīng)根型頸椎病可能的機(jī)制如下：神經(jīng)根壓迫、牽拉及局部炎癥是神經(jīng)根型頸椎病主要病理改變，定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療是通過使頸椎被動(dòng)旋轉(zhuǎn)拉伸，當(dāng)扭轉(zhuǎn)外力集中于單一椎體，超過小關(guān)節(jié)限制活動(dòng)的阻力時(shí)，可使組成該椎間孔的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎體、鉤椎關(guān)節(jié)產(chǎn)生位移[14]，神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)的位置改變，受壓神經(jīng)根周圍退變、粘連、瘢痕的組織隨著位移得以松解，使神經(jīng)根壓迫緩解，局部血液循環(huán)增加，炎癥刺激減少，神經(jīng)根周圍穩(wěn)態(tài)得以重新建立。在臨床中發(fā)現(xiàn)，雖然經(jīng)過定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療后神經(jīng)根壓迫癥狀有所緩解，但已增大的椎間孔面積卻難以持續(xù)維系，需要多次復(fù)位。當(dāng)然，并不是復(fù)位次數(shù)越多越好，最佳的復(fù)位次數(shù)是接下來(lái)需要進(jìn)一步研究的內(nèi)容。王曉等[15]對(duì)頸段椎體扳動(dòng)力度、旋轉(zhuǎn)角度、前屈角度動(dòng)態(tài)觀測(cè)后發(fā)現(xiàn)，并不是扳動(dòng)力越大，對(duì)頸椎椎間孔面積的影響越大，生理范圍內(nèi)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)并不能改變椎間孔狹窄。Hirai等[16]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不同旋轉(zhuǎn)角度下橫截面積變化率也不同，且前屈時(shí)椎間孔面積比直立時(shí)大，孔內(nèi)神經(jīng)根緊張程度低、卡壓程度低，危險(xiǎn)性低，這時(shí)候旋轉(zhuǎn)手法更利于復(fù)位。旋轉(zhuǎn)外力對(duì)頸椎存在損傷的風(fēng)險(xiǎn)，雖然頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法可使病變頸椎椎間孔的面積顯著增加，但需要精準(zhǔn)定位、精確定向、力度定量，故量化頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法頸椎屈曲的角度、旋轉(zhuǎn)的角度、旋轉(zhuǎn)力度是推拿醫(yī)生需要進(jìn)一步研究的課題。本研究尚存在一些不足：1)本研究樣本量偏小，還需增大樣本量進(jìn)一步研究驗(yàn)證。2)有研究表明[17]神經(jīng)根型頸椎病的癥狀與椎間孔狹窄并非一一對(duì)應(yīng)，存在假陰性及假陽(yáng)性。