吳美平 李光富△ 華賢章

凍結(jié)肩是臨床上常見疾病，女性多于男性，很多患者以肩關(guān)節(jié)疼痛及主動、被動活動均受限去就診，很多患者夜間疼痛難以忍受并難以側(cè)睡[1]。目前對凍結(jié)肩發(fā)病機(jī)制尚不明確，凍結(jié)肩可根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性凍結(jié)肩，原發(fā)性凍結(jié)肩是指在沒有明確病因的情況下，肩關(guān)節(jié)被動及主動活動明顯受限；繼發(fā)性凍結(jié)肩是指繼發(fā)于肩關(guān)節(jié)原有的疾病，如肩部外傷、肩周手術(shù)、內(nèi)分泌疾病等導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)功能障礙[2]。凍結(jié)肩通常被認(rèn)為是自愈性疾病，病程為1～2 a，多數(shù)患者可以獲得臨床癥狀緩解。原發(fā)性凍結(jié)肩的自然病程較長，患者難以忍受關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動度降低，進(jìn)而使關(guān)節(jié)粘連進(jìn)一步加重，甚至可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能永久性喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。部分患者通過口服消炎止痛藥、中藥、局部封閉及局部理療可獲得較好的臨床療效，但對于保守治療效果欠佳患者，建議手術(shù)治療，手術(shù)治療主要是手法松解及關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解，但是手法松解易導(dǎo)致臂叢神經(jīng)牽拉傷、關(guān)節(jié)唇損傷、肩袖撕裂損傷等相關(guān)并發(fā)癥[3]。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下松解治療越來越得到患者及臨床醫(yī)生認(rèn)可，改善了患者肩關(guān)節(jié)功能，縮短了病程。本科采用肩關(guān)節(jié)鏡下盂肱關(guān)節(jié)前方松解原發(fā)性凍結(jié)肩，取得了較好的臨床療效，患者滿意度較高，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2019年6月本科室收治入院的30例患者，所有患者均在保守治療欠佳情況下愿意接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。其中男10例，女20例；年齡43～75歲，平均(57.20±6.38)歲。左肩16例，右肩14例；病程8～14個月，平均(9.64±1.45)個月。對所有患者入院后行肩岡上肌出口位片、肩關(guān)節(jié)CT及肩關(guān)節(jié)MRI檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)保守治療持續(xù)6個月效果欠佳；2)單側(cè)肩關(guān)節(jié)有明顯的活動受限，以外旋為主；3)所有患者均為原發(fā)性凍結(jié)肩，并且為單側(cè)持續(xù)的單側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，伴隨明顯夜間痛。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)肩關(guān)節(jié)有外傷及手術(shù)病史；2)肩關(guān)節(jié)周圍腫瘤病史；3)肩關(guān)節(jié)結(jié)核病史；4)合并肩袖撕裂、內(nèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、鈣化性肌腱炎患者；5)肩部神經(jīng)病變者。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)

全部患者由同一醫(yī)生評估，手術(shù)前后評估內(nèi)容包括疼痛視覺模擬評分(VAS)；Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分(Constant-Murley Score，CMS)；使用刻度盤測量肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋、內(nèi)旋活動度[4]。術(shù)后隨訪時間為術(shù)后3個月、12個月、24個月。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

手術(shù)由同一醫(yī)生完成，手術(shù)取健側(cè)臥位(肩關(guān)節(jié)外展 45°，向前 15°)；手術(shù)均采用全麻，術(shù)前常規(guī)全麻下行患肩被動活動度檢查，常規(guī)消毒鋪單。首先建立后外側(cè)入路(肩峰后外角內(nèi)下方2 cm處)做長約8 mm的切口，置入鏡頭依次檢查關(guān)節(jié)盂、盂肱關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊情況，并將鏡頭轉(zhuǎn)換至肩峰下，觀察有無肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征及肩峰下滑囊炎等病變；術(shù)中可見滑膜炎性增生充血、關(guān)節(jié)囊攣縮緊張，盂肱關(guān)節(jié)腔容量明顯減小，肩胛下肌活動度差，喙肱韌帶及盂肱韌帶增生攣縮。再建立前方入路(喙突和鎖骨前內(nèi)側(cè)連線中點處)做長約8 mm的切口，用刨刀清理增生炎性滑膜，用射頻氣化電極頭止血，并予以藍(lán)鉗依次松解喙肱韌帶、盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶前束、盂肱下韌帶腋袋和盂肱下韌帶后束等結(jié)構(gòu)。術(shù)中如出血較多，可以用射頻氣化電極頭止血；松解下側(cè)關(guān)節(jié)囊即腋窩部位關(guān)節(jié)囊時，應(yīng)輕柔操作及充分暴露，避免術(shù)中松解過深，進(jìn)而發(fā)生腋神經(jīng)損傷，術(shù)中將汽化刀頭緊貼著盂唇進(jìn)行松解。如合并有肩峰撞擊綜合征，應(yīng)行肩峰成形術(shù)；合并肩峰下滑囊炎，行滑囊切除；術(shù)中松解要充分，松解完成后活動肩關(guān)節(jié)，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)角度至少達(dá)到40°，外展角度至少130°，前屈活動度達(dá)到140°；松解完后向關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液25 mg及醋酸曲安奈德20 mg，術(shù)畢縫合傷口，加壓包扎。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后消炎止痛(塞來昔布)、局部冰敷等對癥處理；前臂可不懸吊固定，避免內(nèi)旋位放置前臂。術(shù)后第2天開始被動關(guān)節(jié)鍛煉及主動鍛煉，每次鍛煉不少于30 min，術(shù)后8周開始部分負(fù)重功能鍛煉，并加強(qiáng)關(guān)節(jié)各個方向肌肉力量訓(xùn)練，術(shù)后12周應(yīng)基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能活動。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

對實驗所得數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)分析，首先判斷計量資料是否符合正態(tài)分布，若方差齊性，可采用配對樣本t檢驗；若方差不齊及不符合正態(tài)分布，則采用 Kruskal-WallisH檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，平均隨訪時間8～12周，未出現(xiàn)傷口感染、血管神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)脫位病例，所有病例切口甲級愈合。手術(shù)前后進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。術(shù)后12周隨訪時，患側(cè)肩關(guān)節(jié)各個方向活動度較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2?；技缧g(shù)前指尖僅可達(dá)S2～L2水平，術(shù)后可恢復(fù)至 T12～T8水平，健側(cè)肩關(guān)節(jié)可觸及 T10～T6水平。

表1 原發(fā)性凍結(jié)肩關(guān)節(jié)松解術(shù)前后VAS、CMS及FUSS 評分比較分)

表2 原發(fā)性凍結(jié)肩關(guān)節(jié)松解術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度對比

4 討論

凍結(jié)肩是一種發(fā)病原因不明的臨床綜合征，女性多于男性。大量研究發(fā)現(xiàn)有甲狀腺疾病、血脂異常、高血糖、高加索疾病的患者屬于凍結(jié)肩高發(fā)人群，臨床主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，尤其以夜間疼痛為主，難以側(cè)睡，肩關(guān)節(jié)主動及被動活動度明顯降低[5-7]。主要的病理改變是關(guān)節(jié)囊下滑膜層及周圍組織長期受到慢性炎性刺激，發(fā)生肌纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)化及纖維母細(xì)胞增生，導(dǎo)致滑膜炎性增生充血水腫，從而使盂肱關(guān)節(jié)容量減少，關(guān)節(jié)囊攣縮緊張，肩胛下肌活動度降低，喙肱韌帶及盂肱韌帶增生攣縮，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連[8]。對于原發(fā)性凍結(jié)肩臨床分為3期(凝結(jié)期、凍結(jié)期及解凍期)，臨床上較少呈現(xiàn)出典型的3期臨床表現(xiàn)，往往呈現(xiàn)出各期疊加一起表現(xiàn)出來，凍結(jié)肩病程可持續(xù)長達(dá)12～42個月，平均約30個月，而且約有50%的患者會殘留不同程度的癥狀，其中約有 7%～15%的患者會殘留肩關(guān)節(jié)永久性的活動受限[9]。早期凍結(jié)肩可以采取非手術(shù)(局部封閉、功能鍛煉、中藥活血化瘀外敷等)治療，但是對于凍結(jié)肩合并肩峰撞擊綜合征患者，慎重采取功能鍛煉，因功能鍛煉可能導(dǎo)致肩峰反復(fù)與肩袖撞擊，最終導(dǎo)致肩袖撕裂。因傳統(tǒng)的麻醉下手法松解容易導(dǎo)致肱骨近端骨折、關(guān)節(jié)脫位、臂叢神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，對于合并骨質(zhì)疏松癥的患者需更謹(jǐn)慎行手法松解。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下治療凍結(jié)肩越來越成熟，逐漸成為凍結(jié)肩治療的主要手段[10]。對于保守治療效果欠佳者，手術(shù)干預(yù)時機(jī)存在較大爭議，多數(shù)研究者主張非手術(shù)治療結(jié)束最少6個月后，療效欠佳者可考慮手術(shù)干預(yù)，但是也有研究者選擇在非手術(shù)治療 12 個月之后再行手術(shù)干預(yù)。對于部分不能忍受重度疼痛和關(guān)節(jié)功能受限影響生活質(zhì)量者，可以提前進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，故手術(shù)時機(jī)的選擇要遵循個性化原則。

大量解剖研究顯示，凍結(jié)肩的發(fā)病中患者主要是外旋活動受限，肩胛下肌與盂肱韌帶是參與肩關(guān)節(jié)外旋的主要肌肉，同時也是維持肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，然而上盂肱韌帶、喙肱韌帶復(fù)合體是限制肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位外旋的主要因素，而下盂肱韌帶和腋袋在肩關(guān)節(jié)外展位限制肩關(guān)節(jié)外旋，下盂肱韌帶后束限制了肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋[11]。對于凍結(jié)肩患者行關(guān)節(jié)松解存在較大爭議，本研究所得數(shù)據(jù)表明盂肱關(guān)節(jié)前方松解，手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能評分差異明顯，通過手術(shù)治療可緩解凍結(jié)肩患者殘留的功能障礙；術(shù)中在松解下方關(guān)節(jié)囊時應(yīng)緊貼盂唇，避免術(shù)中損傷腋神經(jīng)；在松解喙肱韌帶、盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶和唇周邊攣縮的關(guān)節(jié)囊時，應(yīng)盡量保留肱二頭肌長頭腱完整性，在其他方向松解時，應(yīng)在距盂唇邊緣 0.5～1.0 cm 的范圍內(nèi)進(jìn)行松解，否則會導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；在鏡頭轉(zhuǎn)向肩峰下間隙時，若患者合并肩峰下滑囊炎及肩峰撞擊綜合征，則行肩峰下滑囊切除及肩峰成形術(shù)。

肩關(guān)節(jié)鏡治療原發(fā)性凍結(jié)肩具有如下優(yōu)點：1)關(guān)節(jié)鏡下能清楚顯示關(guān)節(jié)內(nèi)合并其他疾病(肩峰撞擊綜合征、肩峰下滑囊炎、Slap損傷等)，并同時給予治療；2)肩關(guān)節(jié)鏡下能清楚顯露關(guān)節(jié)囊攣縮程度，并在鏡下完成松解；3)關(guān)節(jié)鏡術(shù)中采用高壓灌注生理鹽水，可使關(guān)節(jié)囊得到擴(kuò)張且關(guān)節(jié)間隙容積得到恢復(fù)；4)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，避免對神經(jīng)血管損傷，患者能早期進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)再次粘連[12]。

總之，肩關(guān)節(jié)鏡下盂肱關(guān)節(jié)前方松解對原發(fā)性凍結(jié)肩具有微創(chuàng)、安全可控的優(yōu)點，療效明確，手術(shù)后并發(fā)癥較少，有利于患者早期更好進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而較早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。