雷玉群 伍桂雄 朱水泉 農(nóng)美蓉 沙雯雯

(廣西梧州市人民醫(yī)院，梧州市 543001，電子郵箱：419572619@qq.com)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是常見的社區(qū)疾病，我國成人患病率為8.6%，40歲以上人群的患病率高達13.7%[1]，位居全球死因的第3位[2]，全球疾病經(jīng)濟負擔(dān)第5位[3]，已成為重大的公共衛(wèi)生問題和社會問題。世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)生健康委員會已把慢阻肺列為影響人類健康的四大慢性病(心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤和慢阻肺)之一，納入國家慢病監(jiān)測體系及分級診療疾病，從國家層面促進慢阻肺的防治[4]。醫(yī)生的認知水平是影響慢阻肺診治水平的重要因素，本研究調(diào)查梧州市各級醫(yī)院內(nèi)科、急診科、全科醫(yī)生對慢阻肺的認知狀況，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2018年3月至2020年5月采取整群分層抽樣方法抽取在梧州市6家三級醫(yī)院、25家二級醫(yī)院、127家一級醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的急診科、內(nèi)科及全科醫(yī)生共205人進行慢阻肺防治知識調(diào)查。納入標(biāo)準：(1)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；(2)在廣西梧州市醫(yī)療點執(zhí)業(yè)；(3)為急診科、內(nèi)科及全科醫(yī)師。排除標(biāo)準：(1)不在廣西梧州市醫(yī)療點執(zhí)業(yè)；(2)調(diào)查時不能配合者。其中三級醫(yī)院77人，二級醫(yī)院62人，三級醫(yī)院66人。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具及內(nèi)容：按《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]、《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[1]的相關(guān)內(nèi)容設(shè)計調(diào)查表，并經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科專家審定。問卷內(nèi)容：(1)一般資料，包括醫(yī)院級別，醫(yī)師的年齡、性別、學(xué)歷、專業(yè)工作年限、職稱。(2)慢阻肺的規(guī)范名稱、定義(以持續(xù)氣流受限為特征的可防可治的疾病)、發(fā)病機制(吸入有害顆粒或氣體引起肺內(nèi)氧化應(yīng)激、蛋白酶和抗蛋白酶及肺部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)破壞或/和促進中性粒細胞炎癥反應(yīng))。(3)危險因素，包括主動/被動吸煙、室外/室內(nèi)空氣污染、遺傳因素等。(4)常見癥狀，包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息、體力活動受限等。(5)診斷，包括病史特征(每年咳嗽咳痰3個月以上、連續(xù)2年以上，咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息、體力活動受限等癥狀進行性加重)、肺氣腫體征(桶狀胸、叩診充氣征、聽診呼吸音延長等)；危險因素暴露史(年齡≥35歲，主動/被動吸煙，有哮喘、慢性支氣管炎或有慢阻肺家族史，居住在嚴重污染地區(qū)或接觸有害氣體粉塵等)；肺X線/CT檢查提示肺氣腫；肺功能檢查：吸入支氣管擴張劑(如沙丁胺醇)后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量<0.7。(6)穩(wěn)定期的治療方法，包括長期吸入支氣管擴張劑或服用止咳化痰藥、抗生素，康復(fù)鍛煉、預(yù)防急性發(fā)作。(7)防控措施，包括控?zé)煛⒔】到逃?戒煙、了解危險因素及常見癥狀、自我控制病情的技巧如腹式呼吸和縮唇呼吸等)、預(yù)防受損肺功能的進展、早診斷早治療。問卷分單選題和多選題，以認知正確與否計算各項指標(biāo)的知曉率。

1.2.2 質(zhì)量控制：調(diào)查小組成員由梧州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)護骨干組成，調(diào)查前均接受統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查時采用面對面訪談的方式進行，采用不記名形式，當(dāng)場發(fā)放調(diào)查表，由醫(yī)師自己填寫后當(dāng)場回收。發(fā)放問卷205份，均全部回收且為有效問卷，問卷有效率100 %。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用EpiData軟件建立問卷庫，采用PEMS 3.2統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象的一般情況 205名調(diào)查對象中，各級醫(yī)院醫(yī)生的性別、年齡、工作年限比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而學(xué)歷和職稱比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其中三級醫(yī)院醫(yī)生的本科及研究生學(xué)歷，中級及高級職稱的比例均高于二級醫(yī)院和一級醫(yī)院。見表1。

表1 不同級別醫(yī)院醫(yī)生一般情況的比較[n(%)]

2.2 不同級別醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺定義、發(fā)病機制知曉率的比較 三級、二級醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺的規(guī)范病名、定義、發(fā)病機制的知曉率均高于一級醫(yī)院醫(yī)(P<0.05)，而三級醫(yī)院醫(yī)生與二級醫(yī)院醫(yī)生上述指標(biāo)的知曉率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 不同級別醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺規(guī)范病名、定義、發(fā)病機制知曉率的比較[n(%)]

2.3 不同級別醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺癥狀知曉率的比較 各級醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺存在咳嗽、咳痰、呼吸困難、體力活動受限癥狀的知曉率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 不同級別醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺癥狀知曉率的比較[n(%)]

2.4 不同級別醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺診斷知曉率的比較 三級、二級醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺的病史特征、危險因素暴露史、肺X線/CT檢查結(jié)果的知曉率均高于一級醫(yī)院醫(yī)生，三級醫(yī)院醫(yī)生對病史特征、肺氣腫體征的知曉率高于一級醫(yī)院醫(yī)生(均P<0.05)；而各級醫(yī)院醫(yī)生對肺功能的知曉率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同級別醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺診斷知曉率的比較[n(%)]

2.5 不同級別醫(yī)院醫(yī)生對穩(wěn)定期慢阻肺治療方法知曉率的比較 一級醫(yī)院醫(yī)生對穩(wěn)定期慢阻肺患者長期止咳化痰、口服抗生素治療的錯誤認知率均高于三級、二級醫(yī)院醫(yī)生(均P<0.05)；三級醫(yī)院醫(yī)生對穩(wěn)定期慢阻肺患者需長期吸入支氣管擴張劑的正確認知率高于二級、一級醫(yī)院醫(yī)生(P<0.05)；三級、二級醫(yī)院醫(yī)生對穩(wěn)定期慢阻肺患者需康復(fù)鍛煉、預(yù)防急性發(fā)作的知曉率均高于一級醫(yī)院醫(yī)生(均P<0.05)。見表5。

表5 不同級別醫(yī)院醫(yī)生對穩(wěn)定期慢阻肺治療方法知曉率的比較[n(%)]

2.6 不同級別醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺風(fēng)險因素知曉率的比較 三級醫(yī)院醫(yī)生知曉主動吸煙是慢阻肺風(fēng)險因素的比例高于一級醫(yī)院醫(yī)生，三級、二級醫(yī)院醫(yī)生知曉被動吸煙、遺傳因素是慢阻肺風(fēng)險因素的比例均高于一級醫(yī)院醫(yī)生(均P<0.05)；而各級醫(yī)院醫(yī)生知曉室外、室內(nèi)空氣污染是慢阻肺風(fēng)險因素的比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表6。

表6 不同級別醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺風(fēng)險因素知曉率的比較[n(%)]

2.7 不同級別醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺防控知識知曉率的比較 各級醫(yī)院醫(yī)生知曉慢阻肺患者需要做好控?zé)煿ぷ?、健康教育、早診斷早治療的比率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，三級、二級醫(yī)院醫(yī)生知曉慢阻肺患者需要預(yù)防受損肺功能進展的比率均高于一級醫(yī)院醫(yī)生(均P<0.05)。見表7。

表7 不同級別醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺防控知識知曉率的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 國內(nèi)慢阻肺防治現(xiàn)狀 慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的嚴重危害人類健康的常見病和多發(fā)病。據(jù)中國成人肺部健康研究推算，截至2018年，我國慢阻肺患者人數(shù)近1億[4]，與高血壓病、糖尿病“等量齊觀”。近年來，我國出臺了一系列相關(guān)政策來加大慢阻肺的防治力度：2014年將慢阻肺納入國家慢性病監(jiān)測體系，2015年將慢阻肺寫進國家慢性病防治工作規(guī)劃，2017年將慢阻肺納入分級診診療項目，中華醫(yī)學(xué)會等學(xué)術(shù)團體相繼制定了慢阻肺診治指南，為慢阻肺的防治提供了政策保障和學(xué)術(shù)支撐。

由于慢阻肺患者早期無明顯癥狀，進展緩慢，人們對慢阻肺疾病名稱的知曉率僅為3.41%，顯著低于對高血壓病(92.71%)、糖尿病(87.44%)和腦梗死(83.88%)等其他慢性疾病的知曉率，對慢阻肺的高危因素、對身體健康的危害、防治知識的知曉率亦低于高血壓病、糖尿病的知曉率[6]。而且基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展慢阻肺的篩查、建檔管理、宣傳教育及醫(yī)療衛(wèi)生人員慢阻肺防治知識的培訓(xùn)比例均低于高血壓病、糖尿病的比例[7]。有研究顯示，目前我國對慢阻肺防治水平不高，漏診、誤診及治療不規(guī)范問題十分突出，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初診的誤診率為22.92%，漏診率為22.09%，高達70%的慢阻肺患者存在診斷不足，而慢阻肺屬于呼吸系統(tǒng)?？萍膊?，與高血壓、糖尿病等常見分級診療病種相比，慢阻肺的診斷、治療、評估和管理有著更專業(yè)化的要求，防治工作任重而道遠[8]。

3.2 本研究調(diào)查結(jié)果分析

3.2.1 醫(yī)生對慢阻肺的定義、危險因素、發(fā)病機制、癥狀體征、病史特征、輔助檢查指標(biāo)、穩(wěn)定期治療及預(yù)防措施等的知曉率，總體上呈三級醫(yī)院>二級醫(yī)院>一級醫(yī)院，分析其原因是三級醫(yī)院醫(yī)生學(xué)歷及職稱較高，也與一級醫(yī)院多為縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院，經(jīng)濟相對較落后、醫(yī)護人員不足、醫(yī)療設(shè)施不齊備等因素有關(guān)[9-10]。

3.2.2 對慢阻肺的咳嗽、咳痰、呼吸困難、體力活動等癥狀，各級醫(yī)院的醫(yī)生知曉率均較高，但這些癥狀可見于多種呼吸系統(tǒng)疾病，無明顯特征性。對慢阻肺存在咳嗽咳痰每年3個月以上、持續(xù)2年以上，以及前述癥狀進行性加重這一病史特征，一級醫(yī)院醫(yī)生知曉率僅為62.12%，低于三級醫(yī)院醫(yī)生的88.31%及二級醫(yī)院醫(yī)生的80.65%(均P<0.05)，這是導(dǎo)致誤診和漏診的重要原因之一。肺功能檢查提示第1秒用力呼氣容積/用力肺活量<0.7是診斷慢阻肺的“金標(biāo)準”，也是病情分級、指導(dǎo)治療、評估預(yù)后的重要依據(jù)[7]，但三級、二級、一級醫(yī)院醫(yī)生對這一診斷“金標(biāo)準”的知曉率均較低，分別為25.9%、22.58%、24.24%，這是導(dǎo)致誤診和漏診的主要因素之一，可能與基層醫(yī)院未配置肺功能檢測儀、醫(yī)生對肺功能檢測認知不足有關(guān)[9,11]?；鶎俞t(yī)院肺功能檢測儀等醫(yī)療設(shè)備的配備受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟條件制約，因此《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[1]詳細介紹了改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷、慢阻肺自我評估測試問卷的應(yīng)用，提議對呼吸困難嚴重程度進行評估，對疑診患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院以明確診斷，以免誤診、漏診和診斷不足。值得期待的是，我國《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》[12]已將肺功能檢查納入40歲以上人群的常規(guī)檢查項目，作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之一。

3.2.3 穩(wěn)定期慢阻肺患者咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微，但仍需要長期進行干預(yù)治療，治療目標(biāo)為減輕當(dāng)前癥狀，改善運動耐力和健康狀況，降低未來風(fēng)險，包括預(yù)防疾病進展、預(yù)防急性加重、減少病死率[5]。慢阻肺長期治療的基本藥物為長效支氣管擴張吸入劑(長效β2受體激動劑、長效膽堿拮抗劑)，以及在此基礎(chǔ)上聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素[1,4]，但一級、二級醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺長期吸入支氣管擴張劑治療的知曉率僅為22.73%、40.32%，說明其未全面接受和掌握慢阻肺的核心治療理念，這也可能與這些藥物未進入我國的基本藥物目錄，基層醫(yī)院不配備這類藥品及吸入設(shè)備有關(guān)[7,9]。一級醫(yī)院醫(yī)生對穩(wěn)定期慢阻肺的治療存在誤區(qū)，其中認為需長期止咳化痰治療者達63.64%，認為需長期口服抗生素治療者達68.18%，這會造成藥物濫用，增加患者醫(yī)療費用負擔(dān)。

3.2.4 慢阻肺是可防、可治、可控的疾病，各級醫(yī)院醫(yī)生對控?zé)?、健康教育重要性的知曉率較高，但對早診斷、早期干預(yù)重要性的知曉率低，三級、二級、一級醫(yī)院醫(yī)生知曉率分別為38.96%、32.26%、27.27%，說明各級醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺認知度不高、重視度不足。

3.3 建議

3.3.1 構(gòu)建區(qū)域?qū)？漆t(yī)聯(lián)體，實行三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)相互協(xié)作雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理有效利用。

3.3.2 加強慢阻肺防治業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，采用上級醫(yī)生指導(dǎo)、參加學(xué)術(shù)會議/工作交流、遠程教育多種形式并行，內(nèi)容上以《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[1]為主，以慢阻肺的病史特征、肺功能檢測、吸入核心治療理念為重點。

3.3.3 政府加強政策的扶持力度，將慢阻肺納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，將簡易肺功能儀作為衛(wèi)生機構(gòu)的標(biāo)準配置，將長效支氣管擴張吸入劑(長效β2受體激動劑、長效膽堿拮抗劑)列入醫(yī)保目錄，使慢阻肺患者得到科學(xué)、規(guī)范的治療。

3.3.4 加強對公眾的宣傳力度，廣泛宣傳吸煙的危害，提倡健康生活方方式，提高慢阻肺的防控水平。

3.4 小結(jié) 綜上所述，梧州市各級醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺的認知水平存在差異，一級醫(yī)院醫(yī)生的知曉率較低；各級醫(yī)院醫(yī)生對慢阻肺的診斷“金標(biāo)準”肺功能檢測、長期吸入支氣管擴張劑治療的核心理念的知曉率不高；一級醫(yī)院醫(yī)生普遍存在將抗生素、止咳化痰藥作為長期治療慢阻肺藥物的錯誤認知。今后應(yīng)加強慢阻肺防治知識的專業(yè)培訓(xùn)，提高醫(yī)生的防控能力。