王水玲 楊連招 陳 玲 楊 永 陸靜鈺

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南寧市 530000，電子信箱：Wangshuiling0830@163.com;2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,南寧市 530000)

【提要】 心血管病已成為我國乃至全球的首位死因，目前我國心血管病患病人數(shù)為3.30億，其中高血壓為2.45億。高血壓是心血管病、腦血管病、腎臟病等疾病的危險(xiǎn)因素，做好高血壓的管理工作對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。2017年國務(wù)院發(fā)布的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017～2025年)》要求到2025 年高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)70%?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)的興起為疾病的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)提供了新的方向，本文對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在高血壓診療、監(jiān)測、健康指導(dǎo)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的高血壓管理提供建議。

隨著人口老齡化的發(fā)展和人民生活水平的提高，人類的疾病譜發(fā)生了很大的改變，傳染病的發(fā)病率明顯下降，而心腦血管疾病、惡性腫瘤等慢性病的發(fā)病率卻顯著上升[1]。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，我國的慢性病患病率呈逐漸升高的趨勢[2]。據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》[3]顯示，2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬人,占總死亡人數(shù)的86.6%。因此，做好慢性病管理工作極為重要。心腦血管疾病因素占慢性病死亡原因的首要地位，而高血壓又是心腦血管疾病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素[4]。調(diào)查顯示，高血壓在我國的發(fā)病率逐漸增高，在慢性病患病率中占居首位，2012～2015年我國成年人高血壓患病率為27.9%[5]。因此，做好高血壓的預(yù)防與控制等管理工作對慢性病管理具有重要意義。傳統(tǒng)的慢性病管理模式一般為社區(qū)居家管理模式，該模式既耗費(fèi)人力、物力、財(cái)力，效果也非常有限。隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)逐漸被運(yùn)用到慢性病管理中，近年來互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在高血壓管理中的應(yīng)用也取得了良好的效果。本文對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在高血壓管理中的疾病診療、疾病監(jiān)測、健康指導(dǎo)方面的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為日后高血壓的網(wǎng)絡(luò)管理工作提供建議。

1 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在高血壓診療中的應(yīng)用

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在高血壓診療中的應(yīng)用最早是在影像學(xué)檢查[6]、病理學(xué)檢驗(yàn)、手術(shù)治療方面。檢查醫(yī)師可以利用成像技術(shù)對患者或標(biāo)本進(jìn)行診斷，手術(shù)醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)技術(shù)確定手術(shù)部位及利用網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程指導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)程[7-8]。隨著新醫(yī)改政策的實(shí)施，我國推行社區(qū)全科醫(yī)師首診，實(shí)行醫(yī)院與社區(qū)之間雙向轉(zhuǎn)診的模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病管理中的作用越來越凸顯[9]。張艷春等[10]對我國江蘇、安徽和貴州三個(gè)省七個(gè)社區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，六個(gè)社區(qū)安裝了電子病歷系統(tǒng)，其中兩個(gè)還安裝了行政管理信息化模塊。醫(yī)務(wù)人員端的設(shè)備和操作系統(tǒng)包括臨床輔助決策系統(tǒng)、心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)軟件、可穿戴測量可傳輸設(shè)備、遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備等。可見互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用已開始了初步的嘗試。

史克祥等[11]通過搭建網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺(將鄉(xiāng)村醫(yī)院、縣人民醫(yī)院、三甲醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在平臺上連接，讓村衛(wèi)生室通過互聯(lián)網(wǎng)平臺得以利用遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程指導(dǎo)等功能，從而更好地診治疾病)、實(shí)行分級診療(由鄉(xiāng)村醫(yī)生對高血壓患者進(jìn)行首診，如果患者病情復(fù)雜，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以通過互聯(lián)網(wǎng)向縣人民醫(yī)院發(fā)起遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)入縣人民醫(yī)院，如有必要，縣人民醫(yī)院可以進(jìn)一步邀請三甲醫(yī)院會診，必要時(shí)將患者轉(zhuǎn)入三甲醫(yī)院?；颊呷螅缮霞夅t(yī)院向下級醫(yī)院發(fā)起轉(zhuǎn)診)的方式對高血壓患者進(jìn)行管理，發(fā)現(xiàn)該模式在高血壓患者的并發(fā)癥預(yù)防、治療依從性、患者滿意度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)管理模式，且該分級診療模式節(jié)省了一大筆衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本。加上可穿戴設(shè)備的日益普及，動態(tài)血壓監(jiān)測可獲得相對真實(shí)的血壓值，避免了“白大褂高血壓、假性高血壓”，從而提高了醫(yī)生對高血壓診斷的準(zhǔn)確性，這為分級診療的實(shí)施帶來了便利性[12]。類似的管理模式還有廣東省的“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”，杭州某醫(yī)院搭建的“健康云平臺”，寧波的“云醫(yī)院”[13]等。這些網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺的構(gòu)建在慢性病管理中都發(fā)揮了很好的疾病診療作用，但網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺在慢性病管理中的應(yīng)用還處于起步階段，很多管理的細(xì)節(jié)還需完善，其在高血壓管理中的應(yīng)用更需進(jìn)一步研究。

2 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在高血壓監(jiān)測中的作用

高血壓是一種慢性病，監(jiān)測血壓和疾病相關(guān)癥狀對高血壓的管理至關(guān)重要，國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為家庭血壓監(jiān)測對高血壓的診斷及治療有重要意義[14-15]。目前我國有關(guān)采用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)監(jiān)測高血壓疾病的研究主要有“健康小屋”[16]和移動智能終端[17]等。

“健康小屋”主要是由政府或者醫(yī)療衛(wèi)生單位出資在社區(qū)建立，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將社區(qū)與上級醫(yī)院或健康管理平臺連接[18]。居民可以自行到“健康小屋”測量身高、體重、血壓、心率等基本健康指標(biāo)，檢查結(jié)果將直接錄入系統(tǒng)并生成報(bào)告，有利于各級醫(yī)師了解居民情況或居民了解自己的健康狀況，從而更好地進(jìn)行健康鍛煉。宋道平等[16]調(diào)查上海居民對“健康小屋”的需求，結(jié)果顯示，絕大多數(shù)居民認(rèn)為建立“健康小屋”很有必要，希望“健康小屋”可以提供定期體檢、健康咨詢、慢性病篩查和健康指導(dǎo)等服務(wù)，認(rèn)為最重要的體檢測量工具為血壓儀。目前，我國已在上海[19-20]、杭州[21]、邯鄲[22]等地建立了“健康小屋”。上海的“健康小屋”除了提供骨密度、肺功能、脂肪指標(biāo)檢測功能外，還加入了中醫(yī)治未病模塊，幫助患者從中醫(yī)食療等方面預(yù)防及延緩疾病的發(fā)生發(fā)展，擴(kuò)展了患者的疾病相關(guān)知識，同時(shí)也發(fā)揮了祖國醫(yī)學(xué)的價(jià)值；關(guān)于杭州“健康小屋”的研究顯示，“健康小屋”選址不佳、缺乏具有資質(zhì)的服務(wù)人員和干預(yù)指導(dǎo)設(shè)備，后期需要進(jìn)一步優(yōu)化；而邯鄲建立的“健康小屋”以預(yù)防心血管疾病為主[19-22]。這些“健康小屋”通過優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，調(diào)動居民監(jiān)測疾病的依從性與慢性病管理的積極性，從而更好地管理高血壓及其他慢性病。

移動智能終端主要是將移動健康A(chǔ)PP或其他移動智能平臺通過藍(lán)牙或者網(wǎng)絡(luò)與患者的血壓儀相連，將患者的血壓測量值直接上傳至移動智能終端，醫(yī)生可在終端查詢患者健康信息從而及時(shí)給出指導(dǎo)。夏煒妍等[17]分別對高血壓患者進(jìn)行門診常規(guī)管理和基于互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測結(jié)合APP管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)APP組在血壓達(dá)標(biāo)率和患者自我護(hù)理行為方面得分均優(yōu)于常規(guī)組。伍勇等[23]利用網(wǎng)絡(luò)平臺自行研發(fā)建立一體化頑固性高血壓管理系統(tǒng)，并對頑固性高血壓患者進(jìn)行監(jiān)測及管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)利用此系統(tǒng)后患者的血壓明顯下降，不良生活方式行為也大大減少。

3 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在高血壓健康指導(dǎo)中的作用

高血壓作為一種慢性病，病程遷延不愈，需要長期服藥來控制病程進(jìn)展。患者在服藥期間可能會出現(xiàn)血壓波動或其他癥狀，需定期復(fù)查，必要時(shí)需調(diào)整治療方案。但患者在自我監(jiān)測疾病時(shí)可能因缺乏疾病相關(guān)知識導(dǎo)致自我管理不佳，在隨訪過程中會增加額外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[24]，這不利于患者疾病的康復(fù)?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)可以在線指導(dǎo)患者進(jìn)行疾病管理，目前用于高血壓患者健康指導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)主要有微信群、微信公眾號、視頻等。

微信群主要是指針對某種疾病進(jìn)行管理的微信群，常由醫(yī)務(wù)工作者建立，患者受邀入群。高血壓疾病管理微信群通常由群主根據(jù)群內(nèi)患者的疾病情況發(fā)送高血壓防治知識，推薦有利于控制血壓的健康生活方式，患者可以通過微信群定時(shí)上傳自己監(jiān)測的血壓值，醫(yī)務(wù)工作者也可以在群里解答患者的問題，同時(shí)患者之間也可以進(jìn)行溝通交流[25]。微信公眾號由醫(yī)務(wù)工作者建立并運(yùn)營，有需要的患者關(guān)注公眾號，醫(yī)務(wù)工作者利用公眾號免費(fèi)推送疾病相關(guān)的圖文及語音信息，對以往信息進(jìn)行保存并做好歸類處理，關(guān)注公眾號的患者可根據(jù)自身需要搜索相關(guān)信息或者目標(biāo)文章進(jìn)行閱讀[26]。視頻主要是通過互聯(lián)網(wǎng)直播的形式或者將剪輯好的視頻通過互聯(lián)網(wǎng)上傳，患者可以在相關(guān)網(wǎng)站上觀看學(xué)習(xí)。李佳[27]比較電話隨訪和以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的慢性病管理模式對高血壓患者的管理效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用微信講課群、微信公眾號及視頻進(jìn)行健康指導(dǎo)可以更好地幫助患者管理血壓，且可以提高患者的服藥依從性和高血壓相關(guān)知識的知曉率。費(fèi)麗萍等[28]的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的健康教育可以提高高血壓患者的疾病知曉率、治療率和血壓控制率，在改善其不良生活方式方面也起到了積極的作用。

4 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在高血壓管理中應(yīng)用的不足

雖然互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在高血壓診療、監(jiān)測、健康指導(dǎo)等方面中的應(yīng)用取得了一定的研究成果，但互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在我國高血壓管理中的應(yīng)用還處于嘗試與探索階段，仍然存在一些不足之處需要進(jìn)一步完善。

4.1 信息系統(tǒng)不完善 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療護(hù)理中的應(yīng)用可以使信息資源共享，便于醫(yī)務(wù)人員與患者之間進(jìn)行溝通交流，從而減少健康宣教的時(shí)間與費(fèi)用，更好地幫助患者解決遇到的疾病問題，促進(jìn)其康復(fù)。但目前我國的一體化信息系統(tǒng)尚未完全建立[29]，上級醫(yī)院和下級衛(wèi)生服務(wù)中心之間的信息共享存在漏洞，不利于分級診療的實(shí)施，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)。2015年，我國政府頒布《醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》[30]，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，將養(yǎng)老和慢性病管理下沉到社區(qū)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級醫(yī)院之間建立一體化信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息互通，即患者在上級醫(yī)院進(jìn)行治療，病情得到控制后，上級醫(yī)院將其疾病信息及診療過程檔案轉(zhuǎn)發(fā)到下級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，患者可以到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行疾病的跟蹤隨訪，這就大大減少了患者到上級醫(yī)院就診的費(fèi)用，也避免了上級醫(yī)院醫(yī)療資源的浪費(fèi)，為我國的慢性病管理節(jié)省很多成本。但我國在實(shí)行三級診療制度過程中存在較多不足，如從下級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院的患者較多，但從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)入下級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者卻比較少，且部分患者疾病好轉(zhuǎn)時(shí)，會自行停藥或者停止治療，認(rèn)為沒有必要再到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受后續(xù)治療，導(dǎo)致后續(xù)治療效果欠佳或疾病復(fù)發(fā)，一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。這些可能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)行機(jī)制還不健全及信息系統(tǒng)不完善有關(guān)，未來我們在健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機(jī)制的同時(shí)還需要進(jìn)行大量的研究來探討一體化信息系統(tǒng)的建立。同時(shí)我們還需要關(guān)注服務(wù)對象的信息管理，做好服務(wù)對象信息的保密工作[31]。

4.2 規(guī)范化操作流程尚未建立 由于我國基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的慢性病管理還處于探索階段，各機(jī)構(gòu)的診療流程和服務(wù)措施尚不統(tǒng)一[32]，患者不了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容，導(dǎo)致患者在選擇服務(wù)時(shí)存在困難，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。如何規(guī)范相關(guān)的診療流程與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是將來研究的方向，同時(shí)要做好宣傳工作，讓患者了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容，合理就醫(yī)。同時(shí)，我們還可以開展基于護(hù)理理論的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)高血壓管理的研究，將成熟的護(hù)理理論與新興的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)技術(shù)相結(jié)合，構(gòu)建更高效的高血壓管理模式。

4.3 醫(yī)療衛(wèi)生體系不健全 目前，有關(guān)采用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療活動的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)鮮有報(bào)告，我國也未將其納入醫(yī)療保險(xiǎn)中，居民在享受這些醫(yī)療服務(wù)時(shí)存在一定的經(jīng)濟(jì)壓力。我們?nèi)匀恍枰M(jìn)行大量的研究來探討基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)醫(yī)療活動收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的建立。其次，我國基層醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)中心仍缺乏高質(zhì)量的人才，導(dǎo)致患者對下級醫(yī)院的信任度不高，不利于分級診療的開展，醫(yī)療資源得不到充分利用。今后在提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的同時(shí)還需要加大宣傳力度，建立人們對基層醫(yī)院的信任。

綜上所述，互利網(wǎng)技術(shù)在高血壓管理中有很好的應(yīng)用前景。但目前我國互利網(wǎng)技術(shù)在疾病管理上的應(yīng)用仍存在不足，相關(guān)體系仍不健全，日后仍需要進(jìn)行大量的研究，建立更加完善的慢性病管理系統(tǒng)。