汪浩

（六安市第二人民醫(yī)院肝膽外科，安徽六安237000）

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，多發(fā)生于膽總管下段。有相關(guān)研究[1]發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石中，約10%～18%的患者伴有膽總管結(jié)石。患者早期癥狀較為隱匿，若未及時治療，病情惡化可導致急性膽管炎、梗阻性黃疸甚至死亡，嚴重威脅患者的生命健康[2]。近年來，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)在臨床上獲得廣泛應(yīng)用，是治療膽總管結(jié)石的主要方法[3]。常規(guī)膽總管探查取石術(shù)后T管引流易導致患者電解質(zhì)、消化液及消化酶大量流失，同時置管時間過長易增加膽道感染的發(fā)生風險，降低膽總管結(jié)石患者的生活質(zhì)量[4]。對于膽總管探查取石術(shù)后是留置T管還是進行一期縫合一直備受爭議[5]。為了解腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合對膽總管結(jié)石患者應(yīng)激反應(yīng)、胃腸功能及并發(fā)癥的影響，本研究回顧性分析在本院接受腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的膽總管結(jié)石患者的臨床資料，并依據(jù)膽總管縫合方式不同進行分組，探討腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合對膽總管結(jié)石患者應(yīng)激反應(yīng)、胃腸功能及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月－2019年6月在本院接受腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的膽總管結(jié)石患者的臨床資料，共70 例，依據(jù)膽總管縫合方式不同分為A 組（膽總管探查取石術(shù)后一期縫合）39 例和B 組（膽總管探查取石術(shù)后T 管引流）31 例。A 組中，男21例，女18 例；年齡36～62 歲，平均（48.76±5.63）歲；單純膽總管結(jié)石患者11 例，膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者28 例；膽總管結(jié)石數(shù)量1～4 枚，平均（2.13±0.26） 枚；結(jié)石直徑為3～15 mm，平均（6.46±0.87）mm，膽總管直徑0.55～0.85 cm，平均（0.73±0.18）cm；B 組中，男18 例，女13 例；年齡35～62 歲，平均（48.56±5.49）歲；單純膽總管結(jié)石患者7例，膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者24例；膽總管結(jié)石數(shù)量1～5枚，平均（2.18±0.24）枚；結(jié)石直徑為3～14 mm，平均（6.39±0.86）mm，膽總管直徑0.53～0.91 cm，平均（0.76±0.21）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

納入標準：經(jīng)腹部超聲、CT、磁共振膽胰管造影證實存在膽總管結(jié)石者；可耐受腹腔鏡手術(shù)者；患者均知情同意且臨床資料完整者。

排除標準：急性膽管水腫、膽管炎、急性胰腺炎者；近期有腹部手術(shù)史者；轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；凝血功能障礙者；膽總管狹窄畸形者；伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石且采用膽道鏡不能取出者；膽道有惡性腫瘤者；十二指腸大乳頭有明顯水腫者。

1.2 方法

兩組患者均接受腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)。全身麻醉，體位擺放均為頭高足低位。四孔法建立氣腹（壓力10～14 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），并行腹腔鏡手術(shù)。于臍下緣1 cm、劍突下5 cm 偏右1 cm 處分別置入10 mm Trocar，于腋前線肋下及右鎖骨中線下2 cm 處分別置入5 mm Trocar，游離膽囊三角，然后分離暴露膽囊管膽總管交匯處，鈦夾夾閉膽囊管遠端。自膽囊管前壁距匯入部10 mm 處剪開合適大小，擴張膽囊管并放置膽道鏡，經(jīng)膽囊管進入膽總管后緩慢注水，探查膽總管并取石，取石結(jié)束后確認膽總管下段注水通暢，無結(jié)石殘留。最后退出膽道鏡，離斷膽囊管，順行切除膽囊。A 組患者行一期縫合，用4-0 可吸收線間斷或連續(xù)縫合切口。B 組則行T 管引流，于膽總管切口處置入合適T管，用4-0 可吸收線間斷封閉膽總管前壁與膽總管切口，將T 管末端拉出并放置體外，注入生理鹽水，觀察膽總管切口關(guān)閉是否嚴密，然后清理、沖洗腹腔，在膽囊窩置入引流管，從戳孔引出體外，縫合手術(shù)傷口。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清應(yīng)激反應(yīng)指標于術(shù)前（T1）、術(shù)后3 d（T2）及術(shù)后1 周（T3），分別采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，分離血清，用放射免疫法檢測腎上腺素（adrenaline，A）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及皮質(zhì)醇（cortisol，COR）水平。

1.3.2 胃腸功能恢復指標記錄并統(tǒng)計兩組患者術(shù)后排氣時間及排便時間。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計兩組患者術(shù)后膽漏、胃腸功能紊亂（胃腸功能紊亂的表現(xiàn)包括：腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、惡心嘔吐等；胃腸功能紊亂定義：胃腸運動與分泌機能失調(diào)，但無器質(zhì)性病理改變，無其他系統(tǒng)疾病引起的胃腸道功能障礙）、膽道感染、腹腔感染、肺部感染、結(jié)石殘留及黃疸的發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，重復測量資料比較采用重復測量方差分析，每兩樣本比較以LSD-t檢驗。χ2檢驗若理論頻數(shù)為1～5 則需校正χ2值，若理論頻數(shù)＜1 需采用Fisher's 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后血清應(yīng)激反應(yīng)指標比較

兩組患者A、ACTH 及COR 水平組間、時間、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者T2時刻A、ACTH 及COR 水平均高于T1時刻（P＜0.05），B組T3時刻A、ACTH及COR水平均高于T1時刻（P＜0.05）；兩組患者T3時刻A、ACTH 及COR水平均低于T2時刻（P＜0.05）；A組T2和T3時刻A、ACTH 及COR 水平均低于B 組（P＜0.05）。見附圖。

附圖 兩組患者不同時刻血清A、ACTH和COR水平比較Attached fig.Comparison of serum A，ACTH and COR levels at different time points between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復指標比較

A組術(shù)后排氣時間及術(shù)后首次排便時間明顯早于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復指標比較 （d，±s）Table 1 Comparison of gastrointestinal function recovery indexes between the two groups （d，±s）

表1 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復指標比較 （d，±s）Table 1 Comparison of gastrointestinal function recovery indexes between the two groups （d，±s）

組別A組（n=39）術(shù)后排氣時間1.26±0.26術(shù)后首次排便時間2.53±0.37 B組（n=31）t值P值2.03±0.41 9.56 0.000 3.14±0.41 6.53 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

3 討論

膽總管結(jié)石多由膽囊結(jié)石隨膽汁進入膽總管滯留所引起，具有易復發(fā)、易癌變及病程較長等特點[6]，其發(fā)病原因主要與膽汁淤積、機體代謝失常和膽系感染等因素有關(guān)，手術(shù)治療是首要的治療方法[7]。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)集合了內(nèi)鏡診治技術(shù)與現(xiàn)代外科技術(shù)，將T管引流作為腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的常規(guī)處理方法，能夠使膽汁經(jīng)引流管進入腸道或分流至體外，保證膽總管縫合處不受過高壓力而造成膽汁外溢，便于觀察手術(shù)效果、引流膽汁、支撐膽管及膽道減壓，防止膽道狹窄和梗阻等[8]。但T 管引流降低了“微創(chuàng)”的優(yōu)越性，可能會發(fā)生粘連性腸梗阻、膽道感染、T 管壓迫致管壁缺血、膽漏和電解質(zhì)紊亂等，術(shù)后并發(fā)癥較高。此外，留置T 管或T 管意外脫落，均會增加患者身體痛苦和心理壓力[9]。因此，尋求更加安全可靠的治療方法，對于膽總管結(jié)石患者具有十分重要的意義。

本研究中，兩組患者A、ACTH 及COR 水平均先升高后下降，但A組變化幅度均小于B組，提示：腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合能夠明顯減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。任何手術(shù)都會存在應(yīng)激反應(yīng)，但過度的應(yīng)激反應(yīng)不僅會抑制機體免疫、影響腸胃功能，也不利于術(shù)后恢復[10]。A、COR 及ACTH 均為評估機體應(yīng)激反應(yīng)的敏感性指標[11]。相關(guān)研究[12]表明，膽總管探查取石術(shù)后一期縫合，能夠縮短手術(shù)時間，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，與本研究結(jié)果一致，說明：一期縫合能夠有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，效果明顯優(yōu)于常規(guī)T 管引流。而本研究中，患者術(shù)前、術(shù)后3 d的COR水平與唐炳林[13]報道中術(shù)前、術(shù)后1 d 的COR 水平不同，可能與納入研究對象的年齡范圍及部分患者未合并膽囊結(jié)石有關(guān)。本研究中的應(yīng)激反應(yīng)指標變化與張永國[14]的報道一致，且變化范圍也相符，表明手術(shù)確實可導致創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，而相較于傳統(tǒng)術(shù)式，腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式則可減小應(yīng)激反應(yīng)指標的變化幅度。

本研究顯示，A組術(shù)后排氣時間及術(shù)后首次排便時間均早于B組，提示：腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合能夠調(diào)節(jié)患者胃腸功能，促進患者恢復。腹部手術(shù)患者因麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、牽拉等刺激常會導致胃腸功能紊亂，主要表現(xiàn)為腸蠕動消失、術(shù)后排氣和排便功能障礙等，早期促進患者胃腸功能恢復有利于促進患者術(shù)后恢復。膽總管探查取石術(shù)后一期縫合相比留置T管，能夠有效緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后排氣，進而可明顯縮短術(shù)后排氣時間、進食時間及術(shù)后首次排便時間。與放置T管引流相比，一期縫合手術(shù)時間相對較短，且能夠避免因留置T管導致的膽囊黏膜損傷，同時一期縫合也可緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，這可能是A組排氣時間及術(shù)后首次排便時間均早于B組的主要原因。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者膽漏、胃腸功能紊亂、感染和黃疸等并發(fā)癥發(fā)生率相似，但A 組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B 組，提示：腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究與謝偉選等[15]的報道存在差異，其報道一期縫合術(shù)后膽漏發(fā)生率明顯高于T管引流，但本研究中兩組膽漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。既往研究[16-17]也報道，膽漏是腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后的主要并發(fā)癥，膽總管探查取石術(shù)后留置T管的主要作用也是為了防止膽漏發(fā)生，但迷走膽管、膽囊床肝面及膽管縫合處等，均與膽漏的發(fā)生緊密相關(guān)。周海華等[18]研究表明，若腹腔引流無誤，患者胃腸功能恢復后，引流液會迅速減少或消失，一期縫合并不會引起膽漏，且一期縫合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，本研究結(jié)果與上述報道一致，進一步肯定了一期縫合的有效性及安全性。一期縫合術(shù)中需注意的事項：①取石動作要盡可能輕柔，避免結(jié)石碎裂或損傷膽管；②膽總管切口需偏向膽管下端，以便清除結(jié)石；③必要時可加縫針，但不可縫合過密。一期縫合對患者雖有較大的益處，但仍不能完全替代T 管引流，依據(jù)臨床經(jīng)驗，在有膽管水腫、急性膽管炎癥、殘余結(jié)石難以徹底清除等情況下，還需考慮放置T管進行引流。因此，在臨床中需嚴格把握一期縫合手術(shù)的適應(yīng)證。

本研究樣本數(shù)量相對較少，可能造成結(jié)果出現(xiàn)偏倚，一期縫合、T管引流的作用仍需擴大樣本量進一步探討。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合可有效緩解患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、有助于促進胃腸功能恢復，并可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。