農(nóng)智 覃后繼 陸夏瑜 周正東 湯健聞 余水蘭 史前 鄧積廣 田紅艷 李思璇

【摘要】 目的 從調(diào)查一例新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）確診病例臨床特征、危險因素和暴露史等最可能的感染來源和密切接觸者的繼發(fā)感染情況入手，進(jìn)一步深入分析其流行病學(xué)狀況，為制訂疫情防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

方法 確定溯源和密切接觸者對象，按照相關(guān)調(diào)查表格登門逐一咨詢登記相關(guān)信息和采集咽拭子標(biāo)本送檢，或由市疫情防控指揮部聯(lián)防聯(lián)控組收集相關(guān)信息和采集咽拭子標(biāo)本送檢，以及（公安部門）通過大數(shù)據(jù)手段排查，并與其戶籍所在地公安部門互通有參考的信息進(jìn)行梳理篩查登記獲取相關(guān)信息。

結(jié)果 患者發(fā)病期未離開過住地，否認(rèn)接觸過新冠肺炎病例或可疑人員，其家人無呼吸道感染癥狀。排查定安籍和從疫區(qū)到定安短暫旅居人員共66人，其中定安籍人員25人，到定安短暫旅居或路過41人。定安籍按每人自離開疫區(qū)首日算起至第14天內(nèi)進(jìn)行健康監(jiān)測，人員經(jīng)隔離均無異常癥狀，每人均采集咽拭子標(biāo)本進(jìn)行新冠病毒核酸檢測，均為陰性，均否認(rèn)與患者有接觸史。到定安短暫旅居或路過人員41人，其中采集咽拭子標(biāo)本進(jìn)行新冠病毒核酸檢測12人，均為陰性，均否認(rèn)與患者有接觸史;通過大數(shù)據(jù)排查29人，其中有參考信息的1名黃石籍人員（13～15日在武漢逗留期間感染）于2020年1月20日上午在患者經(jīng)營的粉店用早餐，考慮為先證病人的傳染源。調(diào)查先證病人的密接人員91人，采集咽拭子標(biāo)本進(jìn)行新冠病毒核酸檢測84人，均為陰性。

結(jié)論 患者感染來源為近距離接觸從疫區(qū)到定安短暫旅居人員，在新冠肺炎病毒潛伏期內(nèi)通過飛沫途徑被感染;患者所感染病毒毒力相對較弱，形成再傳播風(fēng)險相對較低。

【關(guān)鍵詞】 疑似病例;潛伏期感染;新型冠狀病毒肺炎;案例分析;溯源調(diào)查

中圖分類號：R511 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.05.011

【Abstract】 Objective To further analyze the epidemiology of corona virus disease 2019 （COVID-19） through investigating clinical characteristics， risk factors and exposure history of the most probable sources of infection and the infection situation of close contacts of 1 confirmed case of COVID-19， so as to provide scientific basis for formulating strategies for prevention and control of COVID-19.

Methods The source of traceability and close contacts of the case were determined， ?according to relevant investigation forms， those close contacts were consulted one by one by home visits， relevant information of them was registered， and throat swab samples were collected for detection. Or relevant information and throat swab samples were collected for detection by joint prevention and control group of municipal epidemic prevention and control headquarters. In addition， public security departments investigated through large data， and consulted with the public security departments of registered residence of the confirmed case to sort out screening registration， so as to obtain relevant information.

Results The patient did not leave his residence during the onset of the disease， and did not contact with COVID-19 cases or suspicious persons， and his family members had no symptoms of respiratory tract infection. A total of 66 people from Ding'an who returned hometown from the epidemic area and short-term residents from Ding'an were investigated， of which 25 people were Ding'an permanent residents， 41 were Ding'an temporary residents or people passing by. Health monitoring was carried out on Ding'an residents from the first day to the 14th day of leaving the epidemic area. After isolation， no abnormal symptoms were found. Throat swab samples were collected for nucleic acid detection of 2019 novel coronavirus （2019-nCoV）， the results turned out to be negative， and all people denied having contact history with the patient. 29 people were investigated through large data， including one Huangshi resident with reference information who infected 2019-nCoV during his stay in Wuhan from January 13 to 15， 2020， he had breakfast in the rice noodle shop operated by the confirmed patient on the morning of January 20， 2020， which was considered as the source of infection of the proband. 91 close contacts of the proband were investigated and 84 throat swabs were collected for nucleic acid detection of 2019-nCoV， all the results were negative.

Conclusion The source of the patient's infection was close contact with the short-term residents from epidemic area to Ding'an， he was infected through air droplet during the incubation period of the 2019-nCoV. The virulence of the virus infected by the patient was relatively weak， so the risk of re-transmission was relatively low.

【Key words】 suspected case; infection in incubation period; COVID-19; case analysis; tracing investigation

2019年12月，中國武漢暴發(fā)不明原因肺炎疫情，國內(nèi)多個研究團(tuán)隊迅速確認(rèn)一種新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）是導(dǎo)致此次疫情的病原體[1～4]。2020年2月6日當(dāng)?shù)貓蟾嬉黄鸶腥緛碓床幻鞯男滦凸跔畈《痉窝祝ㄐ鹿诜窝祝┮咔?，為摸清本起疫情的感染來源和感染途徑，?020年2月6～19日開展相關(guān)溯源和密接人員的調(diào)查。

1 病例資料

患者文某，男，53歲，農(nóng)民，系廣西田林縣定安鎮(zhèn)人，于2020年2月6日經(jīng)實驗室檢測被確診為新冠肺炎病例。經(jīng)調(diào)查患者未離開過住地，否認(rèn)接觸過新冠肺炎病例或可疑人員，其家人無呼吸道感染癥狀。

患者日常經(jīng)營一家羊肉粉店，正常營業(yè)至2020年1月22日，1月23日開始停止?fàn)I業(yè)。停業(yè)前患者負(fù)責(zé)店里放料遞粉和收費，其妻子負(fù)責(zé)收碗和洗碗。2020年1月24日凌晨，患者半夜醒來自身感到發(fā)冷和周身發(fā)麻、全身乏力，在家服用板藍(lán)根及感冒藥（具體不詳）。因癥狀無明顯緩解于1月25～28日每天步行到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液，29日在家休息。1月30日因病情加重由家人驅(qū)車帶到田林縣人民醫(yī)院就診。并以“肺部感染”收入內(nèi)一科住院治療。1月30日、2月1日、2月4日3次胸部CT影像特征對比，發(fā)現(xiàn)患者肺葉有漸進(jìn)性斑片狀、磨玻璃樣、片帶狀高密度影病灶增多，影像醫(yī)生結(jié)合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第三版）》[5]，高度懷疑新冠肺炎，但患者否認(rèn)有疫區(qū)旅居史或可疑接觸史，限于當(dāng)時的診療方案，只能提出“病毒性肺炎可能性大”的影像診斷，于4日晚將患者轉(zhuǎn)到傳染科隔離病房按疑似新冠肺炎救治，并立即通知當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心采集鼻咽拭子標(biāo)本送檢，6日00：30，患者新冠病毒核酸檢測陽性而被確診。

2 溯源調(diào)查

2.1 感染途徑

根據(jù)患者發(fā)病時間推算最長潛伏期內(nèi)近距離暴露于從疫區(qū)返鄉(xiāng)的原籍（定安籍）人員和從疫區(qū)到當(dāng)?shù)囟虝郝镁踊蚵愤^的人員（在粉店用餐人員），對返鄉(xiāng)人員登門逐一了解回到原籍時間、是否到過患者粉店、到粉店的次數(shù)、每次到粉店時間、與粉店何人接觸等相關(guān)信息，并采集咽拭子標(biāo)本送檢;短暫旅居人員或路過人員則由市疫情防控指揮部聯(lián)防聯(lián)控組（公安部門）通過大數(shù)據(jù)手段排查，并與其戶籍所在地公安部門互通有參考的信息進(jìn)行梳理篩查登記。

共排查從疫區(qū)返鄉(xiāng)的定安籍人員25人，到定安短暫旅居或路過人員41人。定安籍人員按每人自離開疫區(qū)首日算起至第14天內(nèi)進(jìn)行健康監(jiān)測，并采集咽拭子標(biāo)本進(jìn)行新冠病毒核酸檢測，全部無異常癥狀，核酸檢測均為陰性，也否認(rèn)與患者有接觸史。到定安短暫旅居或路過人員41人中，采集咽拭子標(biāo)本進(jìn)行新冠病毒核酸檢測12人，均為陰性，離開疫區(qū)首日算起至第14天內(nèi)進(jìn)行健康監(jiān)測，均無異常癥狀，也否認(rèn)與患者有接觸史;通過大數(shù)據(jù)排查29人（來自湖北等外省路過定安到粉店用餐人員），其中1人系新冠肺炎感染者，為湖北省黃石籍盧某，男性，53歲，于2020年1月12～14日在武漢滯留，1月15日返回黃石家中，可能在武漢滯留時被感染。1月18日與一同伴從黃石驅(qū)車往廣西，1月19日晚到達(dá)田林縣定安鎮(zhèn)與朋友會合洽談項目，并在定安鎮(zhèn)某賓館留宿1晚。1月20日上午在文某經(jīng)營的米粉店用早餐。每位食客在用早餐之前都通過取粉的小窗口與文某面對面進(jìn)行短暫的對話交流（相距約70 cm），主客雙方在沒有任何防護(hù)的情況下湊近小窗口就具體食用哪種早餐類別進(jìn)行交涉。盧某與同伴于1月21日中午離開田林縣，次日清晨到達(dá)武漢。1月22日盧某感覺身體不適在武漢個體診所就診，23日回到黃石家中，24日傍晚盧某邀其姐一家3口到其家聚餐，28日盧某感覺身體嚴(yán)重不適而到黃石市某醫(yī)院就診，30日被確診為新冠肺炎病例。后來盧某妻子、姐姐也相繼被確診，外甥被醫(yī)學(xué)留觀。見圖1、表1。

2.2 密切接觸者調(diào)查

根據(jù)患者被確定為新冠肺炎確診病例前的活動軌跡，按照《新型冠狀病毒感染的肺炎病例密切接觸者管理方案（第三版）》密接判定標(biāo)準(zhǔn)[6]，符合密接人員91人，調(diào)查91人，其中符合疑似病例診斷2人;采集鼻咽拭子標(biāo)本進(jìn)行新冠病毒核酸檢測84人，均為陰性。見表2。

3 討 ?論

文某長期居家經(jīng)營自家開辦的早餐店，無外出疫區(qū)旅居史，自述無可疑人員接觸史，于2月6日診斷為新冠肺炎。通過多方調(diào)查，確定黃石籍的盧某為傳染源，盧某1月20日上午在文某經(jīng)營的粉店用餐，其間與文某有近距離語言交流（與SRAS有很大不同的是，SARS-CoV-2在潛伏期具有傳染性[7]），文某24日發(fā)病，感染時間到發(fā)病時間正好落在新冠肺炎3～7 d平均潛伏期，符合國家防控方案公布的潛伏期1～14 d，多為3～7 d范圍[8]，與孫倩萊等[9]報道一致?；颊呶哪撤裾J(rèn)有外出史。其家庭成員均否認(rèn)有外出旅居史，采集咽拭子標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測均為陰性;定安籍從湖北疫區(qū)返鄉(xiāng)人群經(jīng)登門逐一排查詢問，都否認(rèn)到過患者經(jīng)營的粉店就餐;從疫區(qū)到定安短暫旅居人員（在定安鎮(zhèn)在建田西高速公路項目部施工、春節(jié)期間留守人員家屬來訪）經(jīng)登門逐一排查詢問都否認(rèn)到過患者經(jīng)營的粉店就餐。這兩類溯源人群與患者無關(guān)聯(lián)，完全可以排除。盧某來自湖北黃石市，1月13～15日在武漢逗留，15日回到黃石家中。19日凌晨與同伴從麻城市（湖北黃岡轄區(qū)市）上高速驅(qū)車往廣西，約于19日21：00到達(dá)廣西田林縣定安鎮(zhèn)同事先在定安等候的2位朋友會合洽談商業(yè)項目，4人在入住賓館對面共進(jìn)晚餐。20日9：00～9：40，2人一組先后在廣西患者文某經(jīng)營的早餐店用早餐。期間盧某通過粉店取粉小窗口與后來被感染的文某有過面對面短暫的近距離（約70 cm）交流。后4人離開定安鎮(zhèn)到田林縣某酒店入住一晚。21日13：00左右4人同車驅(qū)車離開田林縣經(jīng)廣西柳州、桂林直奔湖北，于22日清晨到達(dá)武漢。根據(jù)當(dāng)?shù)丶部夭块T流調(diào)信息獲悉，當(dāng)天早上盧某因感覺身體不適在武漢停留，并在個體診所就診（具體不詳），但未作治療，于23日下午回到黃石家。24日晚上盧某姐姐攜夫帶子到其家吃年夜飯。盧某28日因咳嗽、發(fā)熱、全身不適到黃石市某醫(yī)院就診，30日被診斷為新冠肺炎確診病例。后來盧某的妻子、姐姐也相繼被確診，外甥被醫(yī)學(xué)留觀。表明盧某是傳染源，1月15日前在武漢疫區(qū)被感染，潛伏期內(nèi)短暫旅居廣西田林縣定安鎮(zhèn)，潛伏期后期的1月20日上午在田林患者文某經(jīng)營的粉店用早餐，通過取粉小窗口與文某有面對面近距離對話交流，病毒通過空氣飛沫傳染給文某。因此，短暫旅居史的盧某是田林患者文某的傳染來源。

事實證明，新冠病毒在沒有任何防護(hù)的情況下通過呼吸道與潛在傳染源短暫近距離語言交流可被傳染。COVID-19是一種新發(fā)傳染病，診斷、治療等方面的手段非常有限，病毒可能的傳播途徑包括呼吸道、頻繁接觸等多種方式[10]，呼吸道飛沫傳播是新型冠狀病毒傳播的主要方式，談話時產(chǎn)生的飛沫傳播，易感者吸入后導(dǎo)致感染[11]。進(jìn)一步說明新冠病毒存在跨越時空傳染的風(fēng)險。盧某短暫旅居當(dāng)?shù)夭⒆鳛閭魅驹?，偶在?dāng)?shù)赜貌投佑|文某，其具有極大的隱蔽性，對于每天都有頻繁接觸不同顧客的文某來說，僅憑記憶來判斷其是否接觸可疑人員是非常困難的，因此，借助公安部門大數(shù)據(jù)的排查是本案例溯源明朗的關(guān)鍵。提示通過大數(shù)據(jù)平臺篩查可疑流行病學(xué)線索，是流行病學(xué)溯源調(diào)查的一種新模式探索，特別適用于跨地區(qū)、跨省市、跨國界傳播的流行病學(xué)調(diào)查。

調(diào)查患者的密接人員91人，經(jīng)采集咽拭子標(biāo)本檢測結(jié)果均為陰性。其妻子、外孫女無新冠肺炎臨床癥狀，但肺部CT病灶與患者肺部病灶有90%的相似度，經(jīng)過田林縣人民醫(yī)院以疑似病例住院治療，肺部病灶逐步好轉(zhuǎn)，最后痊愈出院，目前認(rèn)為與2003年流行的SARS相比，COVID-19傳播更快，確診病例總數(shù)更多，但是同期病死率明顯低于SARS，治愈率明顯高于SARS，提示COVID-19整體預(yù)后較好[12]，因此，高度疑似新冠肺炎病例，但按時間隔標(biāo)準(zhǔn)采集3次咽拭子標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測，結(jié)果均為陰性，受當(dāng)時條件所限不能開展抗體測定，疑似被排除。文某被確診前，由于感染來源和途徑的隱蔽性，日常活動包括就診時不做任何防護(hù)的情況下接觸的人員較多，但經(jīng)過檢測排查，沒有被感染者，表明患者文某所帶病毒毒力極弱，密接人員被致病的可能性很低，形成再傳播風(fēng)險相對較低。這可能與接觸者暴露劑量較低[13]或傳染源病毒突變和代際傳播特點[14～15]有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]REN L L，WANG Y M，WU Z Q，et al.Identification of a novel coronavirus causing severe pneumonia in human：a descriptive study[J].Chin Med J （Engl），2020，133（9）：1015-1024.

[2]ZHU N，ZHANG D，WANG W，et al.A novel coronavirus from patients with pneumonia in China，2019[J].N Engl J Med，2020，382（8）：727-733.

[3]WU F，ZHAO S，YU B，et al.A new coronavirus associated with human respiratory disease in China[J].Nature，2020，579（7798）：265-269.

[4]ZHOU P，YANG X L，WANG X G，et al.A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin[J].Nature，2020，579（7798）：270-273.

[5]國家中醫(yī)藥管理局辦公室，國家衛(wèi)生健康委辦公廳.新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）[EB/OL].（2020-01-22）[2021-01-29]http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202001/f492c9153ea9437bb587ce2ffcbee1fa.shtml.

[6]國家衛(wèi)生健康委辦公廳.新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第三版）[EB/OL]（2020-01-28）.http：//www.nbc.gov.cn/jkj/s7923/202001/47obl28573fe469086d79667dbgf76a5.shtml.

[7]靳英輝，蔡林，程真順，等.新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎診療快速建議指南（標(biāo)準(zhǔn)版）[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2020，45（1）：1-20.

[8]國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳.新型冠狀病毒肺炎防控方案（第六版）[EB/OL].（2020–03–07）. http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202003/4856d5b0458141fa9f376853224d41d7.shtml.

[9]孫倩萊，李作超，譚夏林，等.一起新型冠狀病毒肺炎聚集性疫情調(diào)查[J/OL].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2020，27（4）：389-392.

[10]中國疾病預(yù)防控制中心新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制流行病學(xué)組.新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)特征分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2020，41（2）：145-151.

[11]中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會新型冠狀病毒肺炎防控專家組，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會. 新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)特征的最新認(rèn)識[J].中國病毒病雜志，2020，10（2）：86-92.

[12]ZHANG R，LIU H，LI F Y，et al.Transmission and epidemiological characteristics o f novel coronavirus （2019-nCoV）-infected pneumonia （NCIP）： preliminary evidence obtained in comparison with 2003-SARS[J/OL]. medRxiv， 2020.01.30.20019836.

[13]蕭松建，周奕，張雪寶，等.珠海市首起新型冠狀病毒肺炎聚集性疫情流行病學(xué)調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生，2020，36（3）：273-276.

[14]HUANG C L，WANG Y M，LI X W，et al.Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan，China[J].Lancet，2020，395（10223）：497-506.

[15]WANG D W，HU B，HU C，et al.Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan，China[J].JAMA，2020，323（11）：1061-1069.

（收稿日期：2021-01-29 修回日期：2021-03-25）

（編輯：潘明志）