梁婕，孫瑞琳，王燕

（廣東省第二人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510317）

胸膜炎是指細(xì)菌或病毒感染對(duì)胸膜造成刺激后誘發(fā)的一種胸膜炎癥，而結(jié)核性胸膜炎則是因結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物刺激胸膜腔引起的胸膜特異性炎性反應(yīng)［1］。結(jié)核性胸膜炎一般發(fā)生在病毒感染的后期，若不及時(shí)治療，則會(huì)壓迫胸腔，增加積液量，使患者病情進(jìn)一步加重，誘發(fā)胸膜增厚、包裹、粘連，甚至引起肺功能障礙、呼吸困難等癥狀，危害極大［2］。目前，臨床上對(duì)結(jié)核性胸膜炎的治療一般是在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上對(duì)胸腔積液進(jìn)行引流排出?；诖?，本研究探討中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)治療結(jié)核性胸膜炎患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年12月我院收治的94例結(jié)核性胸膜炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；有發(fā)熱畏寒、咳嗽咳痰、乏力等結(jié)核中毒的典型臨床癥狀；涂片檢查結(jié)果顯示分支桿菌；肺部X線攝片可見(jiàn)明顯結(jié)核灶；有抗結(jié)核藥使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌疾??；合并免疫功能障礙、凝血功能障礙；腫瘤或嚴(yán)重臟器功能不全；有其他感染性疾病。按照治療方式不同將其分為兩組各47例。對(duì)照組男25例，女22例；年齡20～76歲，平均年齡（35.26±10.81）歲。觀察組男26例，女21例；年齡21～76歲，平均年齡（35.68±10.25）歲。兩組的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者均給予常規(guī)抗結(jié)核治療。采用HRZE治療方案，其中H（異煙肼）、R（利福平）、E（乙胺丁醇）口服，1次／d，一次給藥量分別為0.3 g、0.45 g、0.5 g；Z（吡嗪酰胺）口服，3次／d，每次0.75 g。同時(shí)，對(duì)照組實(shí)施胸腔穿刺抽液治療：在B超輔助下做好定位后對(duì)患者胸腔實(shí)施穿刺，并將橡膠管留置在胸腔內(nèi)，便于后續(xù)抽液；患者每周抽液2～3次，每次低于1 000 m L，每次抽液結(jié)束后向胸腔內(nèi)注射10萬(wàn)單位尿激酶（以30 m L生理鹽水溶解）；至胸腔積液完全抽出，經(jīng)B超復(fù)查確認(rèn)后拔除橡膠管。觀察組實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)治療：結(jié)合患者胸部叩診及B超探查結(jié)果，對(duì)于常規(guī)胸腔積液患者，經(jīng)局部皮膚消毒、麻醉后，在其叩診實(shí)音最明顯處穿刺；對(duì)于胸腔積液較多的患者，可選擇肩胛線或腋后線第7～8肋間作為穿刺點(diǎn)；對(duì)于超聲顯示存在包裹性胸腔積液的患者，可選擇液性暗區(qū)中心處作為穿刺點(diǎn)。中心靜脈導(dǎo)管穿刺針刺入胸腔并抽到積液后，按照導(dǎo)入導(dǎo)絲、拔出穿刺針、沿導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管、抽出導(dǎo)絲的步驟依次進(jìn)行操作，做好注射器的連接并確認(rèn)引流通暢的情況下，將引流管固定在胸壁上。在此期間，可結(jié)合患者胸腔內(nèi)積液引流狀態(tài)對(duì)置管深度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，一般在12 cm左右?；颊叩某醮我髁繎?yīng)不超過(guò)1 000 m L，且在引流管開(kāi)放時(shí)要合理控制其引流速度、引流量，密切監(jiān)測(cè)患者引流過(guò)程中的臨床反應(yīng)、生命體征，最大程度降低氣胸、復(fù)張性肺水腫等不良反應(yīng)發(fā)生率。每次抽液結(jié)束后，向患者胸腔內(nèi)注射10萬(wàn)單位尿激酶（以30 m L生理鹽水溶解）。每周治療結(jié)束均實(shí)施B超復(fù)查，至胸腔積液完全抽出。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者的臨床指標(biāo)，包括胸腔積液排出量、胸腔積液消失時(shí)間、胸悶消失時(shí)間、退熱時(shí)間、胸膜厚度。②比較兩組患者的臨床治療效果，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：患者臨床癥狀消失，且胸部X線攝片見(jiàn)肋膈角銳利；有效：患者臨床癥狀明顯改善，但超聲見(jiàn)胸腔內(nèi)仍有少量積液，胸部X線攝片見(jiàn)肋膈角鈍化；無(wú)效：患者臨床癥狀未見(jiàn)改善，胸部X線攝片見(jiàn)胸膜粘連、包裹現(xiàn)象。總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。③統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥（胸膜反應(yīng)、皮下氣腫、氣胸、出血等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)與對(duì)照組比較，觀察組胸腔積液排出量明顯較高，胸腔積液消失時(shí)間、退熱時(shí)間、胸悶消失時(shí)間明顯較短，胸膜厚度明顯較低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（±s）

胸膜厚度（mm）觀察組 47 3410.8±255.9 11.4±2.1 3.6±1.1 5.5±1.7 1.01±0.21對(duì)照組 47 2918.5±262.1 18.7±2.3 8.9±1.0 11.2±2.1 1.52±0.29 t 9.214 16.069 24.442 14.463 9.765 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 胸腔積液排出量（mL）胸腔積液消失時(shí)間 （d）退熱時(shí)間 （d）胸悶消失時(shí)間（d）

2.2 臨床治療效果觀察組的治療總有效率為93.62%，明顯高于對(duì)照組的74.47%（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥觀察組中出現(xiàn)1例胸膜反應(yīng)，1例氣胸，并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%（2／47）；對(duì)照組中出現(xiàn)5例胸膜反應(yīng)，2例皮下氣腫，2例氣胸，1例出血，并發(fā)癥發(fā)生率為21.28%（10／47），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.114，P＝0.013）。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是一種臨床上十分常見(jiàn)的感染性胸膜疾病，大部分患者在患病早期可通過(guò)抗結(jié)核治療有效改善臨床癥狀，但也有部分患者接受常規(guī)治療后仍無(wú)法有效控制病情，出現(xiàn)遷延難愈、反復(fù)感染的情況，且易并發(fā)包裹性積液等［4］?；颊咝厍粌?nèi)積液長(zhǎng)時(shí)間滯留會(huì)使胸膜滲出蛋白纖維素增加，誘發(fā)胸膜粘連增厚壓迫肺臟血管，影響呼吸及循環(huán)功能，因而短時(shí)間快速排空胸腔積液成為治療結(jié)核性胸膜炎的關(guān)鍵。

與傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液相比，采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)對(duì)患者的胸腔積液實(shí)施引流，僅需一次胸穿，可有效避免多次穿刺對(duì)患者造成的痛苦［5］。中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流采用管腔較細(xì)的聚氨酯引流管，創(chuàng)傷小，與機(jī)體組織有更好的相容性，患者耐受性高，即使長(zhǎng)時(shí)間留管也不會(huì)對(duì)其造成嚴(yán)重刺激［6］。另外，中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)在引流時(shí)能夠通過(guò)調(diào)節(jié)引流速度，保持胸腔內(nèi)壓力相對(duì)穩(wěn)定，避免短時(shí)間內(nèi)壓力改變引起的胸腔刺激和不良反應(yīng)（如復(fù)張性肺水腫等），而持續(xù)引流則能保證合理控制引流量，引流更為徹底［7］。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組胸腔積液排出量明顯較高，胸腔積液消失時(shí)間、退熱時(shí)間、胸悶消失時(shí)間明顯較短，胸膜厚度明顯較低（P＜0.05）；觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)療效優(yōu)于傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液，且安全性較高。

綜上所述，采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)治療結(jié)核性胸膜炎臨床效果顯著，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。