鄭州市第十五人民醫(yī)院（450041）肖暢

子宮異常出血（Abnormal uterine bleeding，AUB）是一種常見婦科病癥，多發(fā)于育齡期婦女，患者常伴有性交后出血、白帶增多、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長等癥狀，若未及時(shí)控制，可繼發(fā)神經(jīng)衰弱、貧血等，對女性危害極大[1]。故早期明確AUB病因，實(shí)施針對性治療顯得尤為重要。陰道超聲是一種無創(chuàng)檢查方法，性能優(yōu)越，根據(jù)超聲回波反射能反映病變部位、形態(tài)、大小，但常規(guī)二維陰道超聲（2D-TVS）僅能呈現(xiàn)子宮內(nèi)膜回聲、形狀，難以準(zhǔn)確鑒別宮腔小型病變[2]。而三維陰道超聲（3D-TVS）可對宮腔、子宮內(nèi)膜實(shí)施立體成像，直觀呈現(xiàn)宮腔結(jié)構(gòu)、病灶形態(tài)，有助于臨床醫(yī)師進(jìn)一步判斷病情。本研究回顧性選取我院AUB患者87例，旨在探討3D-TVS對其診斷符合率的影響。具體報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2018年10月～2021年2月我院87例AUB患者，其中54例絕經(jīng)前期，33例絕經(jīng)后期，年齡25～53歲，平均（39.24±6.58）歲，病程2個(gè)月～3年，平均（1.47±0.45）年，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～27kg/m2，平均（23.65±1.52）kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理組織檢查明確為AUB，符合《異常子宮出血診斷與治療指南》[3]中AUB診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)量增多（＞術(shù)前2倍），經(jīng)期延長＞8d，陰道不規(guī)則流血；孕齡已婚婦女，均有性生活史；無宮頸、外陰、陰道病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：疑似或已知宮頸癌；近3個(gè)月流產(chǎn)史、宮腔操作史；合并血液病、免疫系統(tǒng)病、性病、陰道感染、精神性??；合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病。

1.2 方法 儀器：彩色三維超聲診斷儀（TOSHIBA公司，Aplio400型），9cv3型陰道三維容積探頭，頻率6MHz；排空膀胱，平臥位，屈曲雙腿，消毒會(huì)陰部，耦合劑涂至陰道探頭，并套上避孕套，置入陰道，首先行2D-TVS檢查，觀察子宮、雙附件，明確是否存在宮腔病變，若有需確認(rèn)病變位置、形態(tài)、大小、邊界、數(shù)目、內(nèi)部回聲、周邊血流；之后行三維成像，同時(shí)呈現(xiàn)子宮、子宮腔內(nèi)病變互相垂直切面（3個(gè)），得到2D-TVS無法顯示的冠狀面圖像，調(diào)節(jié)X、Y、Z軸，得到最佳圖像，觀察病變血流。

1.3 觀察指標(biāo) ①以宮腔鏡內(nèi)膜活檢結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，記錄2D-TVS、3D-TVS檢查結(jié)果。②比較2D-TVS、3D-TVS檢查符合率。③比較良性、惡性病變患者血流阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）。④分析2D-TVS、3D-TVS聲像圖特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 宮腔鏡內(nèi)膜活檢表明，本組87例AUB患者中5例子宮內(nèi)膜癌，16例子宮黏膜下肌瘤，35例子宮內(nèi)膜息肉，31例子宮內(nèi)膜增生癥；2D-TVS檢查：5例子宮內(nèi)膜癌，15例子宮黏膜下肌瘤，38例子宮內(nèi)膜息肉，29例子宮內(nèi)膜增生癥；3D-TVS檢查：5例子宮內(nèi)膜癌，15例子宮黏膜下肌瘤，35例子宮內(nèi)膜息肉，32例子宮內(nèi)膜增生癥，見附表1。

附表1 檢查結(jié)果

2.2 檢查符合率 3D-TVS檢查符合率95.40%（83/87）高于2D-TVS檢查的80.46%（70/87）（χ2=9.152，P=0.003）。

2.3 血流顯像結(jié)果 良性、惡性患者PSV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但良性患者RI高于惡性患者，EDV低于惡性患者（P＜0.05），見附表2。

附表2 血流顯像結(jié)果（±s）

附表2 血流顯像結(jié)果（±s）

病變性質(zhì) n PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI良性 82 26.38±4.16 8.31±2.04 0.67±0.06惡性 5 27.45±4.89 14.78±3.12 0.30±0.04 t 0.553 6.678 13.566 P 0.581 ＜0.001 ＜0.001

2.4 聲像圖特征 ①子宮內(nèi)膜息肉：2D-TVS可見宮腔不均質(zhì)強(qiáng)回聲團(tuán)，水滴狀，輪廓清晰，基底窄，內(nèi)膜形狀規(guī)則；3D-TVS成像能清晰呈現(xiàn)子宮矢狀面、冠狀面、橫切面淚滴狀，內(nèi)膜邊界規(guī)則，強(qiáng)回聲團(tuán)突向?qū)m腔，且能鑒別單發(fā)、多發(fā)息肉，探及腫塊中血流信號（星點(diǎn)狀）。②子宮黏膜下肌瘤：3D-TVS能同時(shí)經(jīng)冠狀面、矢狀面、橫切面呈現(xiàn)宮腔低回聲團(tuán)（球形），邊界清楚，且能呈現(xiàn)肌瘤輪廓，蒂形態(tài)、連接部位；2D-TVS主要表現(xiàn)為中、低回聲團(tuán)塊（圓形），宮腔線從直線轉(zhuǎn)變成弧形。③子宮內(nèi)膜增生癥：子宮內(nèi)膜厚度可達(dá)28mm，3D-TVS能充分呈現(xiàn)子宮內(nèi)膜全貌，冠狀面表現(xiàn)為清晰三角形輪廓，圖像更加形象、直觀，邊界光滑、清楚；2D-TVS矢狀面內(nèi)膜邊界清晰，對稱性增厚，無法充分呈現(xiàn)整體內(nèi)膜結(jié)構(gòu)。④子宮內(nèi)膜癌：2D-TVS可見子宮內(nèi)不均質(zhì)團(tuán)塊樣高回聲，回聲雜亂，彌漫性內(nèi)膜增厚，宮腔線紊亂，肌層、內(nèi)膜分界模糊，內(nèi)膜基底層點(diǎn)狀血流信號，侵犯肌層時(shí)，局部肌層血流豐富；3D-TVS主要表現(xiàn)為彌漫性內(nèi)膜增厚，不均勻內(nèi)回聲，肌層、內(nèi)膜分界欠清，且內(nèi)膜邊緣不整齊，侵犯肌層時(shí)，血流信號豐富，血管走形紊亂，“珊瑚狀”或“毛球狀”。

3 討論

AUB是最常見婦科門診疾病，病因復(fù)雜，一般由宮腔異物、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生等良性病變引起，但亦有少數(shù)患者可能因子宮內(nèi)膜癌所致，有報(bào)道顯示，子宮內(nèi)膜癌在陰道出血（絕經(jīng)后）病因中占比約為10%[4]。因此針對AUB，臨床需盡早明確病因，從而實(shí)施針對性治療。

宮腔鏡內(nèi)膜活檢是AUB診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可為臨床診治提供準(zhǔn)確依據(jù)，但其屬于有創(chuàng)檢查，不適宜早期病因篩查。陰道超聲是一種無創(chuàng)檢查方法，操作簡便、價(jià)格經(jīng)濟(jì)，且無需充盈膀胱，已得到臨床普遍認(rèn)可，能對AUB進(jìn)行初篩。然而常規(guī)2D-TVS對宮腔內(nèi)較小占位性病變敏感度較低，難以區(qū)分病變、宮腔線，AUB檢查中特異度較低[5]。而3D-TVS使用高頻探頭，能同時(shí)呈現(xiàn)相互垂直的3個(gè)子宮切面，得到2D-TVS難以觀察的冠狀面圖像，準(zhǔn)確反映內(nèi)膜形狀及宮腔、子宮病變關(guān)系，多層次、多角度顯示子宮壁、內(nèi)膜情況[6]；此外，針對小型宮腔內(nèi)病變，能經(jīng)X、Y、Z軸多角度觀察，且三維成像更加直觀、清晰、立體，空間關(guān)系明確，有利于判斷病變范圍、形態(tài)、大小、位置，彌補(bǔ)2D-TVS易遺漏小型病變不足，從而提高診斷準(zhǔn)確度[7]。本研究顯示，3D-TVS檢查符合率95.40%高于2D-TVS檢查的80.46%（P＜0.05），可見相較于2D-TVS，3D-TVS能進(jìn)一步提高AUB診斷符合率。分析原因在于3D-TVS能全方位呈現(xiàn)內(nèi)膜病變，經(jīng)不同方向旋轉(zhuǎn)可充分揭示其來源，良好顯示冠狀面宮腔形態(tài)、病變位置、宮腔線連續(xù)性，極大彌補(bǔ)2D-TVS圖像不足。故能提升診斷符合率。此外本研究顯示，良性病變RI較惡性病變高，EDV較惡性病變低（P＜0.05），表明3D-TVS檢查可為臨床評估病變性質(zhì)提供可靠依據(jù)。

綜上所述，3D-TVS檢查對AUB診斷符合率較高，能準(zhǔn)確反映病因、病變性質(zhì)，可為臨床診治提供可靠依據(jù)。