楊志娟，張文華，李曉雯，年 妍

慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)是一種多因素導(dǎo)致的疼痛障礙，解剖上定位于骨盆、臍前或臍下腹壁、腰骶背部或臀部。常常可能由于其較為嚴(yán)重的疼痛，導(dǎo)致功能殘疾，需要就醫(yī)治療[1-2]。肌肉結(jié)構(gòu)和功能的異常已被認(rèn)為是CPPS發(fā)病的關(guān)鍵特征，臨床上許多患者往往因?yàn)樵\斷偏差導(dǎo)致治療效果不滿意，患者的精神、肉體長(zhǎng)期受到疼痛的折磨[3]。近些年，一種由盆底肌肉和筋膜病變導(dǎo)致的慢性盆腔疼痛受到大家的重視，臨床稱之為“盆底肌筋膜疼痛綜合征(MPPS)”。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2018年10月-2020年8月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院盆底疾病診治中心診斷為盆底肌筋膜疼痛綜合征的患者64例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：主訴為下腹部及腰骶部疼痛不適或性交疼痛，查體存在盆底肌筋膜觸痛點(diǎn)；有性生活史；1個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)任何相關(guān)治療；能夠堅(jiān)持治療和隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：泌尿生殖系統(tǒng)急性炎癥；生殖系統(tǒng)惡性腫瘤患者；子宮內(nèi)膜異位癥患者；有電刺激治療禁忌患者，如癲癇、置入心臟起搏器等；合并嚴(yán)重心、腦及血管疾病者。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究設(shè)計(jì)：本研究對(duì)2組患者治療前后盆底表面肌電測(cè)量指標(biāo)的變化、患者主觀疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、盆底肌肉壓痛VAS評(píng)分進(jìn)行比較。

1.3 盆底肌筋膜疼痛的評(píng)估方法:患者主觀疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)：由患者根據(jù)自己的疼痛程度選擇相應(yīng)的分值，代表不同程度的疼痛。盆底肌筋膜壓痛VAS評(píng)分：由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師進(jìn)行婦科檢查，檢查者右手食指指腹伸入陰道由淺入深依次觸診患者恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、尾骨肌、閉孔內(nèi)肌及肛提肌，檢查有無(wú)盆底肌筋膜的壓痛及扳機(jī)點(diǎn)，并記錄扳機(jī)點(diǎn)的位置及VAS評(píng)分，按壓時(shí)VAS≥3分時(shí)有意義[5]。盆底表面肌電前后靜息電位值：使用專業(yè)的表面肌電檢測(cè)設(shè)備進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的Glazer方案評(píng)估。評(píng)估共分為5個(gè)階段：前靜息階段、快速收縮階段、慢肌肌力評(píng)估階段、慢肌耐力評(píng)估階段及后靜息階段。

1.4 治療方法:電刺激治療：患者取仰臥位約120°，兩腿自然伸直，兩腳尖外展約30°，兩腳呈60°，全身處于完全放松狀態(tài)。將陰道電極正確放置在陰道內(nèi)，確保電極金屬片位于陰道兩側(cè)壁，電極與生物刺激反饋儀(南京偉思醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)SA9800)連接，進(jìn)行電刺激治療。治療時(shí)間10min，頻率5～20 Hz，每周5次，共4周，治療時(shí)根據(jù)個(gè)體適應(yīng)性由弱至強(qiáng)調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度(范圍0～100 mA)，取病人不會(huì)產(chǎn)生不適的最大耐受值。生物反饋治療：將患者盆底肌肉的電信號(hào)活動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)槁曇艋蛞曈X(jué)模擬信號(hào)反饋給醫(yī)生及患者，幫助醫(yī)生了解患者的肌肉狀態(tài)，并協(xié)助患者通過(guò)反饋信號(hào)的指示，學(xué)會(huì)正確自主的收縮和放松盆底肌。每次訓(xùn)練20min，包括5min的呼吸放松訓(xùn)練及15min的Kegel模板訓(xùn)練，每周5次，共4周。手法按摩：治療師食指及中指涂抹陰道潤(rùn)滑液后，伸入患者陰道內(nèi)，由深至淺對(duì)其盆底肌上的扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行逐個(gè)按壓，主要方法為缺血式按壓，即以一定力量按壓扳機(jī)點(diǎn)10s左右，按壓后再輕撫肌筋膜緊張帶，逐步離開(kāi)扳機(jī)點(diǎn)位置。按壓時(shí)初始力量小，患者適應(yīng)后逐漸加大力量，力度以患者略感疼痛為宜,可以更好地松解盆底肌肉、筋膜[6]，每次10 min，每周2次。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較：64例患者僅對(duì)照組有2例患者、觀察組有1例患者因個(gè)人原因中斷治療，其余61例患者均完成治療及隨訪。2組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、生產(chǎn)次數(shù)及分娩方式等指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 2組患者主觀疼痛VAS評(píng)分比較：治療后VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者之間比較，治療后VAS評(píng)分觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后主觀疼痛VAS評(píng)分比較

2.3 2組患者盆底肌筋膜壓痛VAS評(píng)分比較：治療后VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者之間比較，治療后盆底肌筋膜壓痛VAS評(píng)分觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后盆底肌壓痛VAS評(píng)分比較

2.4 2組患者盆底肌前后靜息電位值結(jié)果比較：觀察組有31例前靜息電位高于正常，對(duì)照組所有患者前靜息電位均高于正常，觀察組有29例后靜息電位高于正常，對(duì)照組有31例后靜息電位高于正常。治療后2組患者前后靜息電位均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 2組患者盆底肌前后靜息電位值結(jié)果比較

3 討論

慢性盆腔疼痛綜合征是一種多因素疾病，包括結(jié)構(gòu)和功能肌肉的異常、功能失調(diào)的疼痛系統(tǒng)和心理困擾[7]。相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)[8]，盆底肌肉及筋膜中含有較豐富的神經(jīng)纖維，其中50%為感覺(jué)神經(jīng)纖維，43%為痛覺(jué)纖維，感覺(jué)纖維對(duì)損傷、營(yíng)養(yǎng)、精神及代謝等因素敏感性較強(qiáng)，如上述因素出現(xiàn)異常則會(huì)影響感覺(jué)神經(jīng)的功能并形成觸發(fā)點(diǎn)，最終導(dǎo)致盆底肌筋膜疼痛。而痛覺(jué)神經(jīng)末梢興奮時(shí)，會(huì)不斷向鄰近組織釋放神經(jīng)肽，導(dǎo)致血管舒張后通透性增加，加之各種傷害的刺激后，神經(jīng)末梢釋放內(nèi)源性止痛物質(zhì)，進(jìn)一步增加了疼痛感受器的敏感性，使盆底肌筋膜出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛[9-10]。觸發(fā)點(diǎn)可以是活躍的或潛伏的，它可能會(huì)保持多年的休眠狀態(tài)，看似微不足道的身體或情緒上的壓力都可能導(dǎo)致觸發(fā)點(diǎn)重新激活疼痛復(fù)發(fā)[11]。

盆底肌筋膜疼痛綜合征的診斷主要通過(guò)相關(guān)病史詢問(wèn)及輔助檢查，排除可能引起盆底疼痛的常見(jiàn)疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎，膀胱及直腸相關(guān)疾病后，根據(jù)臨床婦科檢查可確診，查體時(shí)可以觸及盆底肌肉群有緊繃感，張力較高，肌肉局部可形成結(jié)節(jié)狀或片狀增厚的肌肉層，按壓其有明顯的疼痛感[11]。針對(duì)盆底肌筋膜疼痛的患者，盡管臨床癥狀各不相同，但婦科檢查均存在盆底肌的痙攣肌疼痛觸發(fā)點(diǎn)。本研究顯示，所有患者治療前靜息電位值均增高，這些都是肌肉緊張度增高的表現(xiàn)。

本研究將這三種方法結(jié)合起來(lái)治療MPPS，研究表明，電刺激結(jié)合生物反饋治療可有效緩解患者疼痛，主觀疼痛評(píng)分及觸發(fā)點(diǎn)按壓疼痛評(píng)分均較治療前下降，Glazer評(píng)分患者前后靜息電位值也明顯下降，證明患者肌肉的緊張度下降，穩(wěn)定性提高，治療是有效的。觀察組患者在上述治療的基礎(chǔ)上添加手法按摩治療，患者主觀疼痛評(píng)分及觸發(fā)點(diǎn)按壓疼痛評(píng)分幅度均較未加手法按摩的患者明顯下降。通過(guò)局部手法按摩來(lái)刺激、松解引發(fā)疼痛的扳機(jī)點(diǎn)，緩解攣縮的筋膜，減輕疼痛的敏感性。三種方法結(jié)合起來(lái)對(duì)于緩解肌筋膜疼痛療效更好。