周晶晶 周 佳 豐 雷

抑郁癥(Major Depressive Disorder, MDD)作為一種高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和病死率的精神疾病，每年約3億人會受到疾病的困擾，并導(dǎo)致嚴(yán)重的社會功能損害，已逐漸成為公認(rèn)的公共衛(wèi)生問題[1]。在中國，社會經(jīng)濟的發(fā)展及城市化進程的加快，在一定程度上影響了人們的生活方式及價值觀，導(dǎo)致MDD的患病率逐年上升，最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示我國抑郁障礙的終生患病率為3.4%[2]。在臨床中，患者因病恥感或因擔(dān)心治療所帶來的不良反應(yīng)而拒絕治療的比率較高，診治方面的延遲不僅會對疾病的緩解產(chǎn)生負(fù)性影響，更可能導(dǎo)致疾病的進一步加重甚至出現(xiàn)自殺行為，每年約有1 600萬的MDD患者因自殺而結(jié)束生命[3]。我國既往的研究中較少圍繞首次就診的MDD患者對治療的滿意度進行相關(guān)調(diào)查，故本研究采用電子問卷的方式回顧性調(diào)查了上述患者首次就診后的治療情況及其對于治療的滿意度，并進一步比較了不同類型醫(yī)療機構(gòu)中上述情況的異同，為進一步采取有針對性的干預(yù)措施，整體提升抑郁癥診療水平奠定了基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 對象 為2019年2～8月在北京14家醫(yī)療機構(gòu)(三級?？漆t(yī)院3家，三級綜合醫(yī)院8家，二級及以下?？漆t(yī)院3家)門診確診的MDD患者。共有4 317例患者參與本次調(diào)查活動，最終納入2 770例至少回答其中一題的患者進入本次分析。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用方便抽樣的方法，選擇北京市內(nèi)14家不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)，并產(chǎn)生14個相應(yīng)的二維碼，以二維碼作為該醫(yī)院就診患者來源的識別依據(jù)。篩查前由負(fù)責(zé)本醫(yī)院就診患者調(diào)查工作的醫(yī)生，通過現(xiàn)場講解或海報宣傳的方式介紹調(diào)查的目的、內(nèi)容及調(diào)查途徑。電子化調(diào)查問卷配有指導(dǎo)語及知情同意信息，同意參加的門診MDD確診患者通過掃描二維碼，鏈接調(diào)查問卷頁面，研究對象回答所有問題后，點擊“提交”按鈕后完成調(diào)查。在整個調(diào)查過程中患者可以隨時退出。數(shù)據(jù)采集通過匿名方式進行，不涉及門診患者的身份信息，所有信息進行去隱私化處理。至少有一條基本信息的2 770例患者被納入本研究的分析中，由于患者脫落，部分患者僅回答了部分問卷內(nèi)容，未完成全部問卷，故研究呈現(xiàn)的部分問卷結(jié)果分析中的樣本量低于2 770例患者，詳見結(jié)果部分樣本量描述。

1.2.2 調(diào)查工具 自制調(diào)查問卷為電子版，共設(shè)定15道題目，選項為單選或多選題，答題全程占用患者3～5 min時間。問卷共分為2個部分：(1)一般情況：包括性別、年齡、文化程度、醫(yī)保類型、自我報告抑郁程度等；(2)就診情況：包括首次就診后治療方式的選擇及選擇地點及對于治療的滿意度等?；颊邔κ状沃委熜Ч臐M意度采用10級視覺模擬評分，以1～10分進行評分。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.4進行統(tǒng)計分析，分類變量采用頻數(shù)(百分比)進行統(tǒng)計描述,組間采用χ2檢驗進行比較；連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行統(tǒng)計描述，組間比較采用Kruskal Wallis檢驗。檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 就診于不同類型醫(yī)院的患者基本情況 共2 770例患者回答了至少一題納入本研究，就診于三級綜合、三級?？?、二級及以下醫(yī)院的患者年齡、性別、醫(yī)保類型、受教育程度、抑郁嚴(yán)重程度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 就診于不同類型醫(yī)院的基本情況

2.2 就診于精神?？苹蚓C合醫(yī)院的患者首次治療情況 由于患者脫落，本部分患者例數(shù)低于表1的樣本量。回答本題的精神專科醫(yī)院患者800例，綜合醫(yī)院患者1 061例，選擇其他醫(yī)院的患者未納入本表數(shù)據(jù)。精神?？漆t(yī)院首次就診治療率60.13%(481例)，綜合醫(yī)院55.61%(590例)。首次就診后接受的治療：西藥治療947例，心理治療288例，中藥治療283例，物理治療74例(治療方式為多選)。首次就診于精神?？漆t(yī)院的患者中接受西藥治療的患者占51.50%(412例)，第一次就診于綜合醫(yī)院接受西藥治療的患者占41.38%(439例)，精神專科醫(yī)院首診給予西藥治療率高于綜合醫(yī)院(P<0.05)。見表2。

表2 就診于精神?？苹蚓C合醫(yī)院的患者首次治療情況[n(%)]

2.3 就診于精神?？苹蚓C合醫(yī)院的患者對首次治療效果的總體滿意度比較 在首診地點為精神專科醫(yī)院的800例患者中，僅436例回答了對首次治療效果的總體滿意度。在首診地點為綜合醫(yī)院的1 061例患者中，547例回答了對首次治療效果的總體滿意度。首次因情緒低落、消極悲觀、緊張不安、失眠、不明原因的身體不適等抑郁癥相關(guān)表現(xiàn)就診的地點選擇綜合醫(yī)院的患者1 061例(42.58%)，選擇精神?？漆t(yī)院的患者800例(32.10%)，選擇其他醫(yī)院的患者631例(25.32%)，有278例未回答本題。精神專科醫(yī)院滿意度(62.84%)高于綜合醫(yī)院滿意度(49.54%)(P<0.01)。見表3。

表3 就診于精神專科或綜合醫(yī)院的患者對首次治療效果總體滿意度比較[n(%)]

2.4 就診于精神專科或綜合醫(yī)院的患者對首次就診不同治療效果的滿意度比較 在首診地點為精神?？漆t(yī)院的800例患者中，328例回答了對首次就診醫(yī)院西藥治療效果的總體滿意度，238例回答了對首次就診心理治療效果的總體滿意度；在首診地點為綜合醫(yī)院的1 061例患者中，540例回答了對首次就診西藥治療的滿意度，296例回答了對首次就診心理治療的滿意度。首診選擇精神?？漆t(yī)院的患者中接受西藥治療的滿意度高于在綜合醫(yī)院第一次接受西藥治療的滿意度(P<0.01)。首次選擇精神?？漆t(yī)院的患者中接受心理治療的滿意度高于在綜合醫(yī)院中第一次接受心理治療的滿意度(P<0.05)。見表4。

表4 就診于精神專科或綜合醫(yī)院的患者對首次就診不同治療效果滿意度比較[n(%)]

3 討論

MDD作為臨床上最為常見的精神疾病之一，嚴(yán)重影響著患者的社會功能及生活質(zhì)量，首次抑郁發(fā)作后的及時治療至關(guān)重要，它與疾病的復(fù)燃、復(fù)發(fā)及慢性化均存在著密切關(guān)聯(lián)[4]。在治療過程中盡早選擇并實施最佳的干預(yù)手段，并制定最合適的干預(yù)強度是至關(guān)重要的[5]。MDD患者在患病后未能夠接受及時有效的治療，可能會導(dǎo)致疾病加重或慢性化，約三分之一患者的疾病周期甚至?xí)掷m(xù)2年以上。然而現(xiàn)階段受限于精神疾病普及教育尚不充分，患者對疾病及治療的認(rèn)知不足等相關(guān)因素，仍存在就診率低、接受治療率低的現(xiàn)狀。在本調(diào)查中顯示，首次就診的MDD患者中接受治療率仍偏低，其中至精神?？漆t(yī)院首次就診的MDD患者接受治療率為60.13%，而首次至綜合醫(yī)院就診的患者接受治療率為55.61%，不同醫(yī)療機構(gòu)間就診的患者接受治療率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然近些年來隨著科普教育的提升，大眾對于MDD的認(rèn)知水平較前有了明顯提高，但對于相關(guān)治療仍存在諸多的誤區(qū)，也因為病恥感使得患者回避治療。另一方面，現(xiàn)有的圍繞MDD的干預(yù)方式仍有限，醫(yī)療資源分布不均，導(dǎo)致許多希望接受藥物干預(yù)治療以外治療的患者難以得到正規(guī)的心理治療或物理治療，并在此情況下放棄治療。上述情況也提示，針對目前MDD治療率低的現(xiàn)狀，仍需加強開展科普教育，平衡不同類型醫(yī)療機構(gòu)間的醫(yī)療資源，以針對不同類型患者的實際需要。就診于精神?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院的患者，在性別、年齡、受教育年限、醫(yī)保類型及自評抑郁嚴(yán)重程度方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這也提示就診于不同醫(yī)療機構(gòu)間的患者特征不同，未來加強醫(yī)療資源分配時需將上述因素納入考慮，針對不同類型醫(yī)療機構(gòu)的需要，有針對性地改善相關(guān)措施。

雖然在不同類型醫(yī)療機構(gòu)間接受治療率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但首次就診于精神?？漆t(yī)院的患者滿意度(62.84%)高于至綜合醫(yī)院(49.54%)就診的患者滿意度?；颊叩臐M意度在其治療過程中至關(guān)重要，因為MDD患者對于治療的滿意度與其是否能夠依從藥物治療密切相關(guān)，但既往少有研究專門針對此問題進行調(diào)查。在MDD的治療過程中，治療依從性差是患者的主要問題[6,7]，導(dǎo)致治療效果下降。據(jù)觀察，50%以上接受抗抑郁藥物治療的患者在前3個月內(nèi)自行停藥[8,9]，30%接受心理治療的患者在3個療程后停止治療，超過50%的患者在前6個療程后停止治療[8]。隨著時間的推移，當(dāng)患者的癥狀得到改善時，他們對治療的滿意度也會提高，反之亦然[10]，因此需要高度重視MDD患者的滿意度。導(dǎo)致專科醫(yī)院就診滿意度高于綜合醫(yī)院的原因可能是由于精神?？漆t(yī)院中的醫(yī)生相對專業(yè)，能夠及時有效地對MDD進行早期識別及干預(yù)。綜合醫(yī)院的醫(yī)師是大多數(shù)MDD患者最早的接觸者，因綜合醫(yī)院接診醫(yī)生專業(yè)背景不同，對于MDD的疾病認(rèn)知不足，尤其在治療用藥及風(fēng)險評估方面，故可能在治療措施的選擇及實施過程中不及精神?？漆t(yī)院的醫(yī)生[11]。同時，選擇就診于綜合醫(yī)院的MDD患者，可能會因為大量軀體不適的癥狀主訴而使得綜合醫(yī)院的醫(yī)生忽略了其抑郁癥狀。故讓綜合醫(yī)院醫(yī)生提高對MDD的識別，加強對干預(yù)措施的把握，能夠進一步提高患者滿意度，增加治療依從性。

在本調(diào)查中顯示，首次就診的MDD患者接受藥物(中藥、西藥)治療(1 230例)及心理治療(288例)的人數(shù)最多。而抗抑郁藥物治療和心理治療是目前公認(rèn)的最有效的兩種治療方法，也均被國內(nèi)外指南作為一線治療推薦。既往的薈萃分析對藥物治療和心理治療在療效、復(fù)發(fā)率或因不良事件終止治療方面比較差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義[12]。雖然70%的MDD患者相較于藥物治療更傾向于選擇心理治療[13]，但實際臨床中選擇心理治療的患者明顯少于使用藥物治療者。其中重要的原因是心理治療費用相對昂貴，且心理治療資源相對不足。所以在現(xiàn)階段的臨床實際中，MDD患者首診接受治療的方式中，藥物治療的人數(shù)遠(yuǎn)多于其他方式。

本研究中比較了不同醫(yī)療機構(gòu)中首次就診的MDD患者對于藥物治療和心理治療的滿意度，結(jié)果顯示在精神專科醫(yī)院的患者接受西藥治療及心理治療的滿意度均高于綜合醫(yī)院。上述結(jié)果的原因可能與綜合醫(yī)院相關(guān)科室內(nèi)醫(yī)生大多非精神科專業(yè)人員有關(guān)，通過繼續(xù)教育、系列講座等方式，加強?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院間醫(yī)生的交流學(xué)習(xí)，對未來提高MDD患者的治療有效率有重要意義。

本調(diào)查存在一定的局限性，采用回顧性調(diào)查的方法，可能存在回憶偏倚。參與調(diào)查的MDD患者來源于?？漆t(yī)院就診比率較高，樣本代表性不足。但本調(diào)查，能夠通過患者主觀評估的方式，初步了解北京市首次就診的MDD患者的治療情況及滿意度，通過上述結(jié)果，能夠找尋到現(xiàn)階段治療模式中的不足，為進一步有針對性地加強MDD的干預(yù)措施提供了理論依據(jù)。