程 爽 張柳依 蔡 藝 陳涵彬 惠靖瑞 熊振芳

孤獨癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder,ASD)是一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，起病于嬰兒時期，主要臨床表現(xiàn)為社會交往障礙、興趣狹窄、重復(fù)刻板行為等[1]。該病患病率在過去幾十年內(nèi)顯著增加，據(jù)2020年美國疾病控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)數(shù)據(jù)顯示，每54名兒童中就有1名患ASD，發(fā)病率近2%[2]。抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落、思維遲緩、認(rèn)知功能損害和軀體癥狀為主要臨床特征。有證據(jù)表明，抑郁是ASD患者常見的精神問題，且更可能發(fā)生在青春期和成年期[3]。抑郁癥狀會導(dǎo)致其越來越多的社交退縮、對立和攻擊性行為，嚴(yán)重影響預(yù)后。目前國內(nèi)少有ASD患者抑郁問題的研究，而國外相關(guān)研究較多，鑒于ASD患者抑郁狀況對其本人及家庭的負(fù)面影響，本文嘗試對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，從抑郁的發(fā)病率、影響因素、測量工具以及干預(yù)方法等方面進(jìn)行總結(jié)與梳理，以期為我國相關(guān)研究提供借鑒。

1 ASD患者抑郁發(fā)生率及其影響現(xiàn)狀

對ASD患者抑郁相關(guān)研究進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn)，各學(xué)者研究中ASD患者抑郁癥發(fā)病率不一。國外一項Meta分析研究顯示，ASD患兒抑郁的發(fā)生率是典型發(fā)育兒童的四倍[4]。Lugneg?rd T等[5]對54例成年ASD患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化臨床訪談，報告70%的患者一生中至少有過一次嚴(yán)重抑郁發(fā)作，50%的患者一生中反復(fù)出現(xiàn)抑郁發(fā)作。Rai D等[6]一項基于人群的隊列研究發(fā)現(xiàn)，ASD患者中有19.8%診斷抑郁癥，而普通人群只有6%。總體說來，ASD患兒共患抑郁的發(fā)生率高于典型發(fā)育的兒童，抑郁問題不僅會加劇ASD的核心癥狀，而且會對患兒的功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。研究指出，患有抑郁癥的ASD患兒具有更多的胃腸道疾病、癲癇發(fā)作、社會交往受損等問題[7]。此外，并發(fā)抑郁癥的ASD患者具有更高的自殺意念。Storch EA等[8]研究報告102例7～16歲高功能ASD青少年中，約有11%表現(xiàn)出自殺意念，自殺意念與抑郁癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)。因此，了解ASD的易感因素和抑郁障礙的表現(xiàn)有助于識別易感個體并將其與治療聯(lián)系起來，提供有效的治療干預(yù)。

2 ASD患者抑郁的影響因素

2.1 生物學(xué)因素 ASD患者抑郁發(fā)生的生物學(xué)機(jī)制尚不完全清楚，但有研究者提出了一些推測。其中一個假設(shè)側(cè)重于大腦5-羥色胺系統(tǒng)的改變，5-羥色胺是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，研究證實5-羥色胺水平的變化可以通過各種機(jī)制影響大腦，并在情緒障礙和ASD發(fā)展中起主要作用[9]。Gadow KD等[10]對104例ASD患兒的基因型進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，5-羥色胺2A受體基因(HTR2A)單核苷酸rs63111多態(tài)性可能調(diào)節(jié)ASD患兒抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。

除了神經(jīng)遞質(zhì)的異常，腦區(qū)的異常反應(yīng)也與ASD患者抑郁的發(fā)生有關(guān)。Mohajer B等[11]應(yīng)用磁共振彌散張量成像(DTI)技術(shù)探討了腦白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)的完整性與高功能ASD患者抑郁癥狀之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ASD患者腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)異常與抑郁癥狀相關(guān)，且主要發(fā)生在內(nèi)囊前肢(ALIC)和放射冠區(qū)。

研究證實，ASD與抑郁癥都是遺傳性疾病。與不共病抑郁的ASD患兒相比，共病抑郁的ASD患兒有更高的抑郁癥家族史發(fā)生率[12]。目前已有大量研究從遺傳基因角度探討ASD與抑郁的關(guān)系，但相關(guān)結(jié)果仍需進(jìn)一步驗證討論。

2.2 個人和家庭因素

2.2.2 性別 不同性別ASD患兒抑郁癥的發(fā)病率是否存在差異有一定爭議，有學(xué)者認(rèn)為ASD女童抑郁水平高于ASD男童[16]。但Gotham K等[17]研究顯示，在學(xué)齡期，患有ASD的男童發(fā)生抑郁的可能性高于女童。也有一部分研究并未發(fā)現(xiàn)性別差異，可能的原因是男童的ASD發(fā)病率遠(yuǎn)高于女童，致使研究樣本中女童數(shù)量過少，難以產(chǎn)生統(tǒng)計學(xué)意義上的顯著差異。也有可能因為并未統(tǒng)一ASD患者抑郁診斷的測量工具，從而導(dǎo)致結(jié)果差異。

2.2.3 智力水平 當(dāng)前研究顯示，智力水平與ASD患者抑郁癥的發(fā)病呈正相關(guān)，即高功能ASD患者比低功能ASD患者更有可能共病抑郁癥[7]。研究顯示，更高的智力水平與更高的抑郁患病率相關(guān)，而在極低智商水平(即智商<70)的ASD患者中，抑郁癥患病率較低[4]。一方面可能是由于智力水平低的患者難以識別和交流他們的想法與感受，這使得在這一人群中診斷抑郁癥變得困難；另一方面，患有ASD且智力水平達(dá)到或高于平均水平的個體可能更清楚自己的缺陷，尤其是在青少年時期，其社會意識增強(qiáng)，自我價值感往往較低，可能與較高的抑郁癥發(fā)病率有關(guān)。

2.2.4 ASD癥狀嚴(yán)重程度 研究顯示，患者孤獨癥癥狀越嚴(yán)重，抑郁水平越低[18]。Day TC等[19]對33例ASD成人患者和28名典型發(fā)育的成人進(jìn)行訪談、測試和評定后發(fā)現(xiàn)，ASD共病抑郁癥患者的ASD癥狀嚴(yán)重程度是低于單純ASD患者的。但同時也指出，ASD癥狀嚴(yán)重程度常常伴隨著認(rèn)知障礙、社交障礙等因素，其他因素之間是否存在相互作用，將來需要更多的研究來驗證。

2.2.5 應(yīng)對策略 應(yīng)對策略包括主動接近型應(yīng)對、回避型應(yīng)對以及非適應(yīng)性應(yīng)對策略。Pouw LBC等[20]研究調(diào)查了120例男性ASD患者不同的應(yīng)對策略和社會功能水平對抑郁的影響，其中包括63例ASD青年患者(智商≥80)和57名典型發(fā)育的青年。結(jié)果表明，與典型發(fā)育的青年相比，使用回避策略管理壓力情境的ASD患者抑郁癥狀較少，說明對于ASD患者，回避策略可能為一種適應(yīng)性應(yīng)對策略。

2.2.6 家庭成員因素 如今，家庭成員(如父母、兄弟姐妹等)越來越多地參與到ASD患兒的生活中，同時對其治療預(yù)后產(chǎn)生重要影響。Ben-Itzchak E等[21]對122例ASD患兒進(jìn)行了回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與沒有兄弟姐妹的患兒相比，有兄弟姐妹的ASD患兒溝通能力更好。Montes G[22]研究發(fā)現(xiàn)，有兄長/姐姐的ASD患兒抑郁率明顯降低，推測原因可能是兄長/姐姐與患兒之間的互動交流，可促進(jìn)其社交技能的發(fā)展，有效減少共病的發(fā)病率。除了積極因素外，消極因素如父母不和、離異、死亡等會給患者帶來不良影響，增加其抑郁的發(fā)生率[23]。

2.3 社會環(huán)境因素 社會環(huán)境是指個體生存發(fā)展，進(jìn)行社會交往的場所。隨著ASD患者年齡的增加，需要融入更大的環(huán)境，面對更多的同伴，學(xué)習(xí)更多的技能，如若適應(yīng)不良，會導(dǎo)致諸多問題，包括抑郁。Gotham K等[24]研究證實，ASD患者社交意念的增強(qiáng)與抑郁癥狀的減輕有關(guān)。另一觀點認(rèn)為，社會意識越強(qiáng)越容易出現(xiàn)抑郁癥狀，意識到自己的失敗以及在社會環(huán)境中的角色和承擔(dān)責(zé)任等消極事件可導(dǎo)致患者自尊降低和氣餒，增加抑郁的風(fēng)險。Richa S等[25]對791例ASD患兒進(jìn)行的研究也發(fā)現(xiàn)，57%的患兒母親報告患兒遭受過嘲笑和欺凌。對于ASD患者群體，由于其溝通障礙，遭受欺凌可使其負(fù)面情緒被放大，從而更容易導(dǎo)致抑郁。

其次，社會交往也體現(xiàn)在同伴關(guān)系上，研究顯示，ASD患者同伴數(shù)量越多、質(zhì)量越高，孤獨感就越少[26]。社會支持是影響ASD患者抑郁的重要因素。Hedley D等[18]調(diào)查185例年齡在14～80歲的ASD患者發(fā)現(xiàn)，較低的社會支持水平(包括社會支持?jǐn)?shù)量以及患者對社會支持的滿意度)與較高的孤獨感以及抑郁相關(guān)?？傊?，社會環(huán)境的多樣性與復(fù)雜性讓ASD患者面臨諸多挑戰(zhàn)，易引發(fā)抑郁。

3 ASD患者抑郁的測量工具

3.1 貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory-II,BDI-II)[27]由美國著名心理學(xué)家Beck等于20世紀(jì)60年代編制，該量表由21個條目組成，用于測量患者抑郁情感認(rèn)知狀況及軀體癥狀，采用4級評分法：0分無癥狀～3分嚴(yán)重或持續(xù)癥狀。該量表已應(yīng)用于ASD人群，其Cronbach’s α系數(shù)為0.87[17]。

3.2 兒童抑郁量表(Children’s Depression Inventory,CDI)[28]該量表是一份包含27個條目的自我報告問卷，有5個分量表，包括消極情緒、低效能、快感缺失、低自尊和人際關(guān)系問題，常用于評估7～17歲青少年的抑郁癥狀。目前該量表已應(yīng)用于ASD患者[29]。同時，該量表還有父母評定版本(CDI-Parent-Rated Version,CDI-P)，應(yīng)用廣泛。

3.3 病人健康問卷抑郁量表(Patient Health Question-naire,PHQ-9)[30]該問卷有9個條目，是以美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-IV)中的抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)編制的，用于評估患者抑郁嚴(yán)重程度，采用4級評分法，得分0～27分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。該量表已應(yīng)用于ASD人群，其Cronbach’s α系數(shù)為0.90[31]。

除此之外，還有醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)、簡化情緒量表(Short Mood and Feelings Questionnaire，SMFQ)等。目前臨床多種量表應(yīng)用于ASD患者，各具優(yōu)點，但均是沿用以往適用于典型發(fā)育人群的抑郁量表進(jìn)行測量，尚未開發(fā)出專門應(yīng)用于ASD患者抑郁診斷的量表。

4 ASD患者抑郁的干預(yù)

4.1 認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy,CBT) 這是一種針對患者心理-社會的干預(yù)方法。McGillivray JA等[32]對26例ASD患者采用CBT進(jìn)行治療并探討其對ASD患者抑郁、焦慮和壓力癥狀減輕的效果，并進(jìn)行3個月和9個月的隨訪，結(jié)果證實該療法對減輕患者抑郁情緒以及壓力癥狀有積極作用，并且干預(yù)后9個月效果依然顯著。但是Santomauro D等[33]探討CBT對20例青少年ASD患者抑郁的治療效果時，未顯示出明顯的治療效果。探討可能的原因在于樣本量較少，且評估方式不同造成的結(jié)果偏差，因此未來還需更多的研究進(jìn)行證實。

4.2 正念減壓療法(Mindfulness-Based Stress Reduction,MBSR) 是以正念禪修處理壓力、疼痛和疾病，并結(jié)合運動和心理治療理論與方法的一套嚴(yán)格、標(biāo)準(zhǔn)的團(tuán)體訓(xùn)練課程。Cachia R等[34]對相關(guān)研究進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)正念訓(xùn)練可以減少患者焦慮、抑郁，同時增加高功能ASD患者的積極情緒。Pagni BA等[35]將28例ASD成人患者隨機(jī)分為MBSR組和支持/教育組，并進(jìn)行8周的干預(yù)，發(fā)現(xiàn)MBSR組干預(yù)后中扣帶回(MCC)活性增加，而支持/教育組沒有觀察到這種變化；同時干預(yù)后MBSR組BDI和狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷得分均有所改善，通過磁共振結(jié)果表明其神經(jīng)機(jī)制可能是在自我定向思維過程中增加了額葉回路的參與。Sizoo BB等[36]探討MBSR與CBT的療效比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在減輕ASD患者抑郁方面二者療效相當(dāng)，但對于智力水平較低的患者來說，MBSR更容易接受，因為CBT需要較高的認(rèn)知水平和溝通技能。

4.3 整合課程訓(xùn)練(Piece It Together ,PIT) 這是為患有ASD和其他輕度神經(jīng)認(rèn)知缺陷的青少年提供以社交和健康為目標(biāo)的訓(xùn)練方式，其中包括力量和耐力訓(xùn)練、營養(yǎng)教育和減壓技巧訓(xùn)練，每節(jié)課約90 min，并且個性化地設(shè)定鍛煉、營養(yǎng)和社交目標(biāo)。Spratt E等[37]對12例ASD患者進(jìn)行每周2次，共6周的PIT訓(xùn)練，結(jié)果顯示患者PHQ-9得分降低，參加PIT訓(xùn)練不僅有助于患者選擇促進(jìn)健康的生活方式，而且顯著改善了患者的情緒狀態(tài)。

4.4 社交技能教育和提升項目(Program for Education and Enrichment of Relational Skills,PEERS) 該項目是一項聚焦于社交規(guī)范與禮儀的干預(yù)方案，旨在提高ASD患者社交技能和友誼質(zhì)量，以改善患者社會適應(yīng)能力。Schiltz HK等[38]進(jìn)行的一項隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，PEERS干預(yù)后患兒CDI評分下降，抑郁癥狀有所改善，證實PEERS干預(yù)不僅影響其社交技能，同時也可改善患者心理健康；同時也表明了社交能力、友誼與抑郁之間的關(guān)聯(lián)性，針對促進(jìn)友誼的發(fā)展和維持社交技能的訓(xùn)練可減少ASD患者的抑郁癥狀。

4.5 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS) 是一種非侵入性腦刺激技術(shù)，已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于成人重度抑郁癥的治療。一項開放性試驗表明[39]，rTMS對患有ASD和重度抑郁癥的成人患者有很好的耐受性，可以改善抑郁癥狀，并對核心ASD癥狀產(chǎn)生影響。

除了認(rèn)知心理干預(yù)和rTMS，抗抑郁藥物也已被用于成功治療ASD患者的抑郁癥狀(包括患者的抑郁情緒、睡眠障礙、自殘行為、交流減少和興趣喪失等)[40]。藥物治療在改善ASD患者抑郁方面的療效雖已被確定，但藥物會導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，如體質(zhì)量增加、嗜睡等，未來需要更多的研究來證實藥物治療的有效性。

5 反思與展望

5.1 評估工具的創(chuàng)建以及評估方式的選擇 由于ASD癥狀可掩蓋抑郁癥特征，且患者非典型抑郁癥表現(xiàn)，使得診斷抑郁癥變得困難。通過對查閱的文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，目前對ASD患者抑郁狀況的調(diào)查，并沒有統(tǒng)一使用的研究工具。其次，目前多數(shù)患者抑郁的診斷是通過父母報告或自我報告完成的，在進(jìn)行自我報告時，需要考慮到年齡、智力水平以及語言功能的影響。且自我報告與父母報告結(jié)果并非完全一致，自我報告所提供的主觀經(jīng)歷信息可能無法從父母報告中獲得。因此，創(chuàng)建適合我國文化背景的ASD患者抑郁評估工具以及綜合考慮自我報告與父母報告的影響是目前需要解決的問題。

5.2 ASD患者病因及影響因素的研究 目前對ASD患者抑郁成因的研究較少，主要集中在遺傳學(xué)以及神經(jīng)生物學(xué)方面，未來的研究可深入探討各組織機(jī)構(gòu)間的作用機(jī)制，以及各因素間的相互作用，以便更好地理解疾病的發(fā)展。另外，對于性別、年齡、社會交往、同伴支持等因素對ASD患者抑郁的影響存在一定爭議，個體與社會影響因素一直是研究的重點，也是進(jìn)行有效干預(yù)的基礎(chǔ)，因此各研究結(jié)果有待進(jìn)一步驗證。

5.3 干預(yù)群體的選擇以及干預(yù)方式的確定 首先，目前雖提出一些緩解ASD患者抑郁的干預(yù)方式，但較少有研究探討其長期治療效果。隨著患者年齡的增加，步入學(xué)校、踏入社會是其必須要面臨的問題，因此長期治療有效性是十分重要的，建議未來的研究應(yīng)探討干預(yù)的維持效果。其次，目前研究的多種干預(yù)方式對患者智力水平、溝通能力有一定要求，對于低智力水平的ASD患者的研究較少涉及，建議未來的研究多關(guān)注低功能ASD患者，探究合適的干預(yù)策略。另外，ASD患者抑郁的干預(yù)不應(yīng)僅僅依靠治療師，應(yīng)結(jié)合學(xué)校、家長，共同制定個性化的措施，為患者提供更好的干預(yù)。