朱勤莊 陳穎 滕府高 王崇龍 李金磊

摘要：目的 觀察髖部骨折患者圍手術(shù)期運(yùn)用“桃紅四物湯合健脾丸、速碧林”對(duì)D-二聚體的作用。方法 將50例髖部骨折患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各25例，治療組給予桃紅四物湯健脾丸等治療，對(duì)照組給予速碧林等治療。 對(duì)比2組數(shù)據(jù)結(jié)果，評(píng)估出更有效的對(duì)于預(yù)防DVT發(fā)生的治療方法。結(jié)果 與對(duì)照組比較，治療組患者術(shù)前1 d、術(shù)后第1 d、第3 d、第7 d的D-二聚體明顯降低（P<0.05），而治療組患者術(shù)前1 d天、術(shù)后第1 d、第3 d、第7 d的下肢周徑測(cè)量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 治療組的D-二聚體表達(dá)結(jié)果優(yōu)于速碧林的D-二聚體表達(dá)結(jié)果，說(shuō)明中藥治療組能夠降低患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT的發(fā)生率，有利于患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：桃紅四物湯;健脾丸;髖部骨折;D-二聚體;深靜脈血栓

中圖分類號(hào)：R683 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2021）06-0043-03

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是髖部骨折手術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重之一。其過(guò)程主要是在形成DVT后，有可能會(huì)全部或者部分脫落，而脫落部分隨血液流動(dòng)循環(huán)會(huì)堵塞血管，導(dǎo)致栓塞，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生肺栓塞或者下肢深靜脈功能不全等，甚至危及生命，嚴(yán)重影響人類健康[1]。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)因子和組織因子途徑在凝血級(jí)聯(lián)活動(dòng)中凝血酶原復(fù)合體激活后，活化的酶原系列是血液高凝狀態(tài)的標(biāo)記[2]。

DVT屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹、股腫、血瘀證”等范疇，應(yīng)用中醫(yī)的活血化瘀藥治療創(chuàng)傷后血瘀證患者的血液有顯著的改善作用[3]。中醫(yī)基礎(chǔ)理論中講“脾主統(tǒng)血”，髖部骨折及術(shù)后會(huì)對(duì)脾氣有所損傷，導(dǎo)致不能統(tǒng)攝血液，使血液流出脈外形成瘀血，骨折手術(shù)會(huì)使氣血損傷，氣虛則血運(yùn)不暢，加重瘀血阻絡(luò)，脾氣受損不能運(yùn)化水濕，引發(fā)水腫，水濕聚集，久而化熱，則濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻于經(jīng)脈，加劇瘀血阻絡(luò)。所以不單單只是運(yùn)用活血化瘀藥治療，還應(yīng)添加健脾補(bǔ)氣之藥。當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍、桃仁、紅花、白術(shù)等共奏活血化瘀、健脾益氣、化濕除痹之功效。

本研究對(duì)比治療組和對(duì)照組在髖部骨折手術(shù)患者圍手術(shù)期中D-二聚體的表達(dá)變化特點(diǎn)和并發(fā)癥影響因素的相關(guān)性，證實(shí)治療組患者獲得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科病房的髖部骨折病人50例。隨機(jī)分為治療組25例和對(duì)照組25例。治療組男4例，女21例;其中合并股骨頸骨折13例，合并粗隆骨折12例;患側(cè)在左16例，在右9例;年齡59～71歲，平均年齡（65.49±5.21）歲。對(duì)照組男5例，女20例;其中合并股骨頸骨折16例，粗隆間骨折9例;患側(cè)在左12例，在右13例;年齡58～70歲，平均年齡（66.31±3.41）歲。2組在性別、年齡、髖部骨折類型上比較，異差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）髖部骨折需要進(jìn)行手術(shù)的患者。（2）愿意接受手術(shù)的患者。（3）肝腎功能正常。（4）術(shù)前凝血功能正常。（5）對(duì)抗凝藥物無(wú)禁忌癥。（6）術(shù)前無(wú)下肢血管疾病及靜脈血栓。（7）高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病得到很好控制。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷為血栓病患者。（2）嚴(yán)重凝血功能障礙患者。（3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者。（4）妊娠、哺乳期婦女。（5）近期有接受抗凝治療或服用避孕藥者。（6）重癥感染和惡性腫瘤者。

1.4 治療方法 治療組：術(shù)前1 d、術(shù)后1周連續(xù)服用桃紅四物湯，連續(xù)服用1周，方藥組成及用量為桃仁15 g，當(dāng)歸12 g，川芍12 g，紅花10 g，赤芍10 g，生地12 g。每日1劑，早晚溫服;且同時(shí)服用同仁堂制藥廠生產(chǎn)的健脾丸，每日3次，每次2丸，連服1周。 對(duì)照組：速碧林對(duì)照組（參照宋奕寧、呂厚山方法制定）術(shù)前1 d、術(shù)后連續(xù)1周腹壁皮下注射低分子肝素鈣（速碧林）0.4 mL，每天1次，（速碧林由葛蘭素史克有限公司提供國(guó)藥準(zhǔn)字：J20040118，產(chǎn)品批號(hào)：060929）。 所有患者均有同一組醫(yī)師主刀手術(shù)，采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者止血帶止血。術(shù)后2組患者治療方式均相同（常規(guī)抗生素預(yù)防感染;制動(dòng)抬高患肢;術(shù)后第1 d囑患者開始進(jìn)行早期功能鍛煉，下肢肌肉主動(dòng)收縮，腳踝主動(dòng)屈伸;術(shù)后第2 d囑患者持續(xù)功能鍛煉患肢，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，上肢主動(dòng)拉吊桿，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)及周圍肌肉功能，術(shù)后24 h后使用CPM機(jī)，從小角度及最小速度開始增加，每日2次，每次30～60 min，力求每天屈曲角度有所增加，1周內(nèi)達(dá)到90°）。

1.5 觀察指標(biāo)及測(cè)定方法

1.5.1 下肢周徑測(cè)量 在膝關(guān)節(jié)髕骨上緣以上15cm由同一操作者用同一軟尺劃線標(biāo)記，下肢伸直放松，軟尺繞肢體1周，松緊適中，記錄測(cè)量值，每個(gè)患者分別于手術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d檢測(cè)患肢肢體周徑并記錄。

1.5.2 D-二聚體測(cè)定 A組與B組于術(shù)前1天、術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后7天，由同一試驗(yàn)人員同種試劑進(jìn)行測(cè)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用t，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（x2±s），P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分別于術(shù)前，術(shù)后第1 d，第3 d，第7 d結(jié)合2組D-二聚體數(shù)值作對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1 2組D-二聚體比較 術(shù)前2組的D-二聚體接近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第1 d、第3 d、第7 d治療組患者D-二聚體明顯降低（P<0.05）。見表1。

2.2 2組下肢周徑測(cè)量值比較 治療前2組的下肢周徑測(cè)量值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，2組下肢周經(jīng)測(cè)量值術(shù)后第1 d、第3 d、第7 d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 DVT與D-二聚體的關(guān)聯(lián) D-二聚體可以動(dòng)態(tài)反映凝血與纖溶過(guò)程，是機(jī)體處于高凝狀態(tài)以及DVT形成風(fēng)險(xiǎn)隨之明顯增大[4]的信號(hào)。在臨床上，絕大多數(shù)閉合性骨折后下肢DVT患者的早期癥狀隱匿，常規(guī)檢查方法診斷的效能較差，公認(rèn)的能診斷此疾病的金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈造影，然而靜脈造影是有創(chuàng)的，不僅存在一定風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于患者也會(huì)存在一些顧慮，所以難以廣泛用于篩查下肢 DVT。 D-二聚體可以預(yù)測(cè)術(shù)后DVT的發(fā)生，有參考價(jià)值。D-二聚體也可以大概率反映出是否有微血栓形成。 但臨床上D-二聚體水平異常升高并不僅限于靜脈血栓性疾病，還表現(xiàn)在冠心病、動(dòng)脈硬化等疾病，且D-二聚體陰性（血漿D-二聚體濃度<0.5 mg/L）結(jié)果有可能表示微血栓，或活動(dòng)期已過(guò)等，并不能說(shuō)明沒有深靜脈血栓的發(fā)生，不能作為唯一診斷指標(biāo)。

髖部骨折圍手術(shù)期下肢DVT形成是影響骨折愈合質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，及時(shí)診斷并治療對(duì)于患者病情的恢復(fù)預(yù)后有重要意義[5]。為了提高髖部骨折手術(shù)的療效，早期預(yù)防DVT是重中之重，也是改善術(shù)后恢復(fù)機(jī)能的重要因素。DVT發(fā)病的具體分子機(jī)制尚不明確，但下靜脈血栓的主要病理生理性改變?yōu)檠“宸磻?yīng)性變化，血液高黏滯狀態(tài)致血栓形成[6]，常將能反映血液凝集狀態(tài)的指標(biāo)來(lái)評(píng)估術(shù)后DVT發(fā)生的幾率。

本研究治療組D-二聚體數(shù)值下降優(yōu)于對(duì)照組，表明應(yīng)用桃紅四物湯合健脾丸能降低D-二聚體數(shù)值，從而有利于降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以檢測(cè)D-二聚體有評(píng)估圍手術(shù)期形成DVT預(yù)測(cè)的臨床參考價(jià)值。

3.2 中醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)y部骨折圍手術(shù)期下肢DVT形成的治療 近年來(lái)，隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療領(lǐng)域知識(shí)技術(shù)的進(jìn)步，也帶動(dòng)著骨外科手術(shù)技術(shù)的提升，經(jīng)過(guò)髖部骨折手術(shù)的患者對(duì)手術(shù)療效的滿意度越來(lái)越高，也提高了患者生活質(zhì)量[7]。但髖部骨折手術(shù)依舊有風(fēng)險(xiǎn)，并且術(shù)后容易發(fā)生DVT。所以重要的是選擇有效的治療方案在術(shù)前降低風(fēng)險(xiǎn)在術(shù)后減少DVT形成。本研究顯示，服用桃紅四物湯合健脾丸的中醫(yī)藥治療方法，可以有效預(yù)防髖部骨折圍手術(shù)期DVT的形成。

目前預(yù)防骨折術(shù)后 DVT 形成的首選藥物是低分子肝素（鈣鹽和鈉鹽制劑），具有比較強(qiáng)溶解血栓及抗凝作用[8]。但該藥物在臨床治療中有一定的限制[9]，不能完全防治DVT的發(fā)生。中醫(yī)藥治療經(jīng)濟(jì)實(shí)惠安全有效，活血化瘀藥物可以改善血液中血小板的凝聚，從而加速纖維蛋白溶解、擴(kuò)張血管、增加血流量、減少血液黏稠來(lái)預(yù)防DVT產(chǎn)生[10-11]。本研究的方藥組成中當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍、桃仁、紅花、白術(shù)等共奏活血化瘀、健脾益氣、化濕除痹之功效。此方中諸藥共營(yíng)活血化瘀、補(bǔ)氣生血[12]。研究結(jié)果顯示中醫(yī)藥治療效果明顯優(yōu)于純西藥治療效果。

綜上所述，髖部骨折病情復(fù)雜，手術(shù)常需聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診及術(shù)前討論，術(shù)前骨折機(jī)體損傷程度，術(shù)中止血帶止血、切口的損傷，術(shù)后功能鍛煉的不及時(shí)、感染等均影響手術(shù)療效，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。目前要為患者尋找出一種防治術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)適用、簡(jiǎn)易方便的有效治療方法，也為更深一步的研究打好基礎(chǔ)。針對(duì)髖部骨折圍手術(shù)期DVT形成的臨床治療方法，建議以桃紅四物湯合健脾丸中醫(yī)藥治療為主。髖部骨折患者應(yīng)用桃紅四物湯合健脾丸指導(dǎo)圍手術(shù)期治療DVT形成的模式優(yōu)于速碧林的治療模式。具體優(yōu)點(diǎn)有：降低術(shù)后DVT的發(fā)生率、有效改善機(jī)體腫脹疼痛、便于功能恢復(fù)、減少臥床周期、提高生活質(zhì)量。

通過(guò)本研究，不僅提供了一種中醫(yī)藥預(yù)防髖部骨折圍術(shù)期并發(fā)DVT的治療方法，而且也為預(yù)防髖部骨折圍術(shù)期并發(fā)DVT提供了臨床數(shù)據(jù)，發(fā)展了中醫(yī)藥資源在臨床的運(yùn)用，也又一次證實(shí)了中醫(yī)藥治療的臨床效果，積極的推動(dòng)了中醫(yī)藥在臨床研究的發(fā)展。但本研究仍存在不足之處，采取單中心研究、樣本量少、缺少長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)、可能會(huì)受到骨折嚴(yán)重程度及手術(shù)類型對(duì)D-二聚體的影響，有待日后增加研究樣本量，收集長(zhǎng)期隨訪，對(duì)于研究設(shè)計(jì)更全面，予以更深層次的研究證明。

參考文獻(xiàn)：

[1]古玲玲，侯萬(wàn)玉，陳峰.深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及診斷的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6：1243-1245.

[2]Amaral FM，Silva CR，Borém MG，et al.Cerebral venous thrombosis in young adult with familial protein S deficiency[J].Blood Coagulation & Fibrinolysis，2015，26（3）：342-345.

[3]王曉慧，張建春.復(fù)方丹參注射液在非心腦血管系統(tǒng)中的應(yīng)用[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2003，3（1）：47.

[4]鄭春蓮，楊建科，童小東，等.下肢深靜脈血栓形成患者血清IL-6、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白的表達(dá)特征及干預(yù)后的變化[J].血栓與止血學(xué)，2018，24（5）：815-820.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）[J].中華普通外科雜志，2017，32（9）：807-812.

[6]Wang D，Bao F，Li Q，et al.Semiautomatic intermittent pneumatic compression device applied to deep vein thrombosis in major orthopedic surgery[J].Biomed Eng Online，2018，17（1）：78-81.

[7]吳建國(guó)，尹律平，湯俊連，等.老年髖部骨折的治療選擇及圍手術(shù)期處理[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（1）：47-48.

[8]馮海峰，顧云峰，周俊，等.舒血寧聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2018，22（29）：4074-4075.

[9]陳東陽(yáng)，王惠冰，顧新，等.低分子肝素鈣致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者大量滲血[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2009，11（2）：135-136.

[10]王昭佩，張雪飛.活血化瘀中藥預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈栓塞的體會(huì)[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（12）：2147-2147.

[11]阮洪江，張世華.活血復(fù)元湯配合低分子肝素鈉預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中國(guó)骨傷，2005，18（12）：719-721.

[12]朱文虎，陳國(guó)平，顧玉強(qiáng).髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合桃紅四物湯治療髖關(guān)節(jié)疾病的臨床療效觀察[J].光明中醫(yī)，2017，32（21）：3151-3153.

（收稿日期：2020-12-28）