羅宇希 李菲菲 劉康 何治堯

隨著分子生物學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)研究的不斷進(jìn)步，關(guān)于腫瘤的發(fā)病機(jī)制和生物治療的研究也愈發(fā)深入，并取得了積極進(jìn)展。繼手術(shù)、放療和化療等一系列針對(duì)腫瘤的傳統(tǒng)療法之后，以精準(zhǔn)和個(gè)體化治療為標(biāo)志的腫瘤靶向治療和免疫治療也開(kāi)始逐漸進(jìn)入人們的視野[1]。特別是免疫治療有著相對(duì)于傳統(tǒng)治療顯著的優(yōu)勢(shì)，它以動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的方式，從多個(gè)角度、以多種方向攻擊癌細(xì)胞，能夠顯著提高腫瘤患者生存率、改善患者的生活質(zhì)量[2]。其中，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICI）和細(xì)胞過(guò)繼免疫治療（adoptive cellular therapy，ACT）為代表的腫瘤免疫治療，正在改變著腫瘤治療的現(xiàn)狀，已成為多種腫瘤的一線治療方案。

嵌合抗原受體T（chimeric antigen receptor T，CAR-T）細(xì)胞療法是繼TIL、CIK、NK、DC-CIK 等細(xì)胞療法后新的細(xì)胞過(guò)繼免疫治療方法[3]。目前，臨床注冊(cè)的CAR-T 相關(guān)的臨床試驗(yàn)已有500多項(xiàng)，其中，針對(duì)靶向CD19的CAR-T細(xì)胞研究最多，對(duì)治療白血病、非霍奇金淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤有著很好的效果。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局和歐洲藥品管理局先后批準(zhǔn)Novartis公司的Kymriah和Kite公司的Yescarta 這2款CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品上市應(yīng)用[4]，用于治療復(fù)發(fā)性難治性急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）與彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，這一事件標(biāo)志著CAR-T療法治療惡性腫瘤的安全性、可行性得到了官方的認(rèn)可。2017年12月，中國(guó)藥品監(jiān)督管理局關(guān)于 《細(xì)胞制品研究與評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》的頒布，體現(xiàn)出我國(guó)政府部門(mén)對(duì)此的高度關(guān)注，該指導(dǎo)原則明確了CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品的藥物屬性，規(guī)范了該類(lèi)細(xì)胞治療產(chǎn)品的研發(fā)與監(jiān)管途徑，與美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)CAR-T 產(chǎn)品上市的做法接軌。自此，CAR-T細(xì)胞療法開(kāi)始逐漸走入大眾的視野，并為國(guó)內(nèi)外廣大患者提供了新的治療選項(xiàng)[5-6]。

一、CAR-T療法與嵌合抗原受體（chimeric antigen receptors，CARs）分子的構(gòu)建

CAR-T細(xì)胞治療屬于細(xì)胞過(guò)繼免疫治療，通過(guò)分離獲得患者自身的T細(xì)胞，進(jìn)行基因工程改造后，使T細(xì)胞表面表達(dá)CARs 分子，然后再注入該患者體內(nèi)，改造后的CAR-T細(xì)胞能對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行特異性的識(shí)別和殺滅[7]。簡(jiǎn)而言之，CAR-T療法是一種利用患者自身的免疫系統(tǒng)來(lái)根除癌細(xì)胞的療法。

CARs 分子結(jié)構(gòu)是CAR-T細(xì)胞發(fā)揮作用的核心，它是胞外抗原結(jié)合域通過(guò)鉸鏈區(qū)和跨膜結(jié)構(gòu)區(qū)共同連接細(xì)胞內(nèi)信號(hào)結(jié)構(gòu)域形成的一個(gè)復(fù)合物。細(xì)胞外的結(jié)合域通常是抗體的單鏈可變區(qū)（single chain variable fragment，scFv），也可以是一種肽或者蛋白質(zhì)，來(lái)源于抗體的可變區(qū)，作用是使T細(xì)胞識(shí)別靶細(xì)胞表面的特異性抗原；識(shí)別抗原后，信號(hào)域刺激T細(xì)胞增殖活化，達(dá)到消除靶細(xì)胞的目的[8]。（圖1）

圖1 CAR的結(jié)構(gòu)示意圖

CARs 分子可以大致分為4代。第1代CARs是由胞外scFv與T細(xì)胞激活信號(hào)區(qū)CD3ζ 鏈相連的融合蛋白，其抗腫瘤效果并不突出。第2代CARs在第一代的基礎(chǔ)上通過(guò)添加與CD3ζ融合的共刺激分子[例如CD28 或CD137（也稱(chēng)為4-1BB）]，來(lái)增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞的活性，延長(zhǎng)CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)的存活時(shí)間，促進(jìn)了裂解靶細(xì)胞的能力[9]。隨后發(fā)展到了第3代，CARs中共刺激元件的數(shù)量變成腫瘤壞死因子受體家族中的共刺激分子，如4-1BB、0X40 等[1,10]。最新誕生的第4代CAR-T細(xì)胞，即TRUCKs（the fourth generation CAR-T cells redirected for universal cytokine killing），在之前的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加了可以編碼CARs的載體，能夠誘導(dǎo)表達(dá)相應(yīng)的細(xì)胞因子來(lái)增強(qiáng)CARs的信號(hào)通路，使其能夠在具有免疫抑制性的腫瘤微環(huán)境中釋放細(xì)胞因子，來(lái)招募并活化更多的免疫細(xì)胞用以提高CAR-T細(xì)胞的抗腫瘤活性[11]。

二、CAR-T療法的臨床應(yīng)用

（一）血液系統(tǒng)腫瘤

CAR-T療法廣泛應(yīng)用于血液系統(tǒng)腫瘤疾病的治療中，如淋巴瘤、白血病和骨髓瘤等[12]。其中，以治療ALL的成果最為顯著。

ALL是一種淋巴細(xì)胞惡性克隆性增殖的疾病。根據(jù)2016年WHO 分型，ALL可分為原始B淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL）和原始T淋巴細(xì)胞白血?。═-ALL）。在一項(xiàng)針對(duì)CD19 抗原的CAR-T細(xì)胞治療59例ALL的患者臨床試驗(yàn)中，緩解率高達(dá)81﹪[13]。除了CD19 抗原，科研人員們?nèi)栽诓粩嗵剿餍碌慕Y(jié)合位點(diǎn)。例如在一項(xiàng)針對(duì)CD22 抗原的CAR-T療法的臨床試驗(yàn)中，73﹪（11/15）的B-ALL患者在接受了抗CD22的CAR-T療法治療后獲得了完全緩解（complete remission，CR）[14]。CD123 也是血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療靶標(biāo)，一項(xiàng)回顧性分析表示，常規(guī)CD19可與CD123 結(jié)合形成具有雙特異性抗原的CARs，能夠提高療效[15-16]。也有實(shí)驗(yàn)表明，將靶向CD33的CAR-T細(xì)胞與造血干細(xì)胞相結(jié)合，來(lái)達(dá)到清除白血病的目的，并且不伴有骨髓抑制[17]。

CAR-T療法也見(jiàn)于應(yīng)用在治療慢性淋巴細(xì)胞白血病上，作為成人白血病的最常見(jiàn)類(lèi)型，慢性淋巴細(xì)胞白血病的自然病程進(jìn)展變化很大，總生存期從2到20多年。盡管有許多有效的治療方式可供選擇，但應(yīng)用傳統(tǒng)療法仍然無(wú)法治愈慢性淋巴細(xì)胞白血病。研究表示，對(duì)于復(fù)發(fā)耐藥患者，靶向CD19的CAR-T可以穩(wěn)定持久地清除體內(nèi)腫瘤細(xì)胞，總緩解率達(dá)57﹪[18]。

除了白血病，CAR-T療法在應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤時(shí)也展示出很大的治療潛力。多發(fā)性骨髓瘤是一種血液腫瘤，年發(fā)病率在血液系統(tǒng)腫瘤中位居第二，是在B淋巴細(xì)胞分化為漿細(xì)胞時(shí)基因突變所致。在一項(xiàng)針對(duì)復(fù)發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤的臨床實(shí)驗(yàn)中，靶向B細(xì)胞成熟抗原雙表位CAR-T細(xì)胞治療的總緩解率可達(dá)88.2﹪[19]。此外，CD38、CD138 也是多發(fā)性骨髓瘤治療策略的良好靶標(biāo)[20-21]。

（二）實(shí)體瘤

較之CAR-T療法應(yīng)用于血液系統(tǒng)疾病顯示出的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，CAR-T在實(shí)體瘤中的應(yīng)用顯得較為受限。首先，腫瘤細(xì)胞自身便會(huì)產(chǎn)生抑制信號(hào)從而導(dǎo)致免疫逃逸，降低CAR-T療法的有效性。在此過(guò)程中，PD-1 信號(hào)通路發(fā)揮著關(guān)鍵作用[22]。有研究表明，通過(guò)基因編輯敲除PD-1，可以增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞的抗腫瘤活性，且不會(huì)產(chǎn)生明顯的毒性[23]。另外，實(shí)體瘤中低氧、低pH值和低濃度營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的微環(huán)境和大量存在的纖維基質(zhì)以物理屏障的形式，保護(hù)著腫瘤組織以抵抗免疫細(xì)胞的攻擊，免疫T細(xì)胞難以在這樣的腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮作用。同時(shí)，由于腫瘤組織具有異質(zhì)性，不同患者在不同部位的腫瘤存在著不同的遺傳類(lèi)型，目前尚未找到理想的特異性腫瘤抗原以及CAR-T細(xì)胞難以歸巢到實(shí)體瘤細(xì)胞內(nèi)部等因素，使得CAR-T療法應(yīng)用于實(shí)體瘤的治療時(shí)更加困難[24-27]。

經(jīng)過(guò)科研人員不斷地探索研究，在目前已知的實(shí)體瘤相關(guān)性抗原構(gòu)建的實(shí)驗(yàn)中，抗人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，Her-2）的CAR-T細(xì)胞可以識(shí)別、殺滅乳腺癌細(xì)胞，并能夠誘導(dǎo)體內(nèi)實(shí)驗(yàn)性乳腺癌的消退[28]?？沽字＜〈嫉鞍拙厶?（glypican-3，GPC3）的CAR-T細(xì)胞也是肝癌潛在的治療手段，在近期一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，研究人員構(gòu)建了CAR（hYP7）T細(xì)胞模型，可通過(guò)誘導(dǎo)穿孔素和顆粒酶介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡、減少腫瘤細(xì)胞中的Wnt 信號(hào)傳導(dǎo)，消除小鼠體內(nèi)GPC3 陽(yáng)性的HCC細(xì)胞，再次證實(shí)了靶向GPC3的CAR-T療法治療HCC患者的潛力[29-30]。還有學(xué)者構(gòu)建了表達(dá)IL-12的靶向GPC3的CAR-T細(xì)胞，能夠增強(qiáng)CAR-T 功能，并表現(xiàn)出較少的副作用[31]。研究表明，前列腺特異性膜抗原（prostate-specific membrane antigen，PSMA）和黏蛋白1（mucin1，MUC1）可能作為非小細(xì)胞肺癌中的靶標(biāo)[32]，而間皮素（mesothelin，MSLN）、炭疽毒素受體1（anthrax toxin receptor 1，ANTXR1）和MUC3A 則是胃腺癌CAR-T細(xì)胞療法的可能靶標(biāo)[33]。同時(shí)，也有將抗CD22/抗CD19的CAR-T療法用于治療胃腸道的復(fù)發(fā)性/難治性侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤[34]，在報(bào)道的14例患者中，有10例患者達(dá)到了客觀緩解，7例患者達(dá)到了完全緩解。表皮生長(zhǎng)因子受體Ⅲ型突變體（epidermal growthfactor receptor variant Ⅲ，EGFRv Ⅲ）可以是部分膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastoma，GBM）患者理想的CAR-T 治療靶標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)[35]，PD-1 基因敲除可以增強(qiáng)了EGFRv Ⅲ-CAR-T細(xì)胞對(duì)PD-L1 EGFRv Ⅲ膠質(zhì)母細(xì)胞瘤細(xì)胞的裂解活性，這為GBM的CAR-T細(xì)胞療法提供新的策略。此外，CAR-T療法也被應(yīng)用于治療胰腺癌、腎細(xì)胞癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌和黑色素瘤等實(shí)體瘤[9,36]。

在CAR-T細(xì)胞治療實(shí)體瘤的研究中，本實(shí)驗(yàn)室也做了一些前期探索工作，特別是針對(duì)食管鱗癌，實(shí)驗(yàn)室篩選了一批有望應(yīng)用于CAR-T細(xì)胞治療的腫瘤抗原，并構(gòu)建了由人源化抗酪氨酸蛋白激酶7（protein tyrosine kinase 7，PTK7）的嵌合抗原受體PTK7-CAR，通過(guò)基因工程手段將CAR 分子表達(dá)在T淋巴細(xì)胞表面，完成淋巴細(xì)胞的基因修飾[37]。初步的體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，構(gòu)建靶向PTK7的CAR-T細(xì)胞CAR 陽(yáng)性率達(dá)71.5﹪，CAR-T細(xì)胞對(duì)食管癌細(xì)胞的殺傷率可以達(dá)到55﹪。

三、CAR-T療法目前面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略

（一）細(xì)胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS）

CRS是CAR-T療法中最常遇見(jiàn)的問(wèn)題之一，總發(fā)生率可達(dá)78.3﹪[38]。CRS是由T細(xì)胞增殖后引起大量細(xì)胞因子和炎癥標(biāo)志物（主要是IL-6，此外還有IL-2、干擾素、腫瘤壞死因子、GM-CSF、MIP1α、MCP1、IL-5、IL-8和IL-10）的釋放引發(fā)的一種全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[39]。CRS的臨床表現(xiàn)可涉及循環(huán)、呼吸、泌尿和消化系統(tǒng)的異常等各個(gè)方面[40]。輕度癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、疲勞、惡心、頭痛、皮疹、關(guān)節(jié)痛和肌痛；較嚴(yán)重的病例以低血壓和高熱為特征，可發(fā)展為難以控制的全身炎癥反應(yīng)，循環(huán)休克、血管滲漏、彌散性血管內(nèi)凝血和多器官系統(tǒng)衰竭[41]。但大多數(shù)患者經(jīng)治療均可控制凝血功能障礙，同時(shí)，及時(shí)有效的治療是減少患者發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血風(fēng)險(xiǎn)和降低CRS 死亡率的關(guān)鍵[42]。

大多數(shù)CRS是自限性的，但仍然需要積極的支持治療[43]，比如當(dāng)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)功能障礙時(shí)，通常需要插管和通氣支持，而出現(xiàn)心血管系統(tǒng)副作用時(shí)，患者通常會(huì)被迅速轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)室，通過(guò)液體加壓器來(lái)調(diào)節(jié)心動(dòng)過(guò)速或者是低血壓[44]。也可以使用托珠單抗或皮質(zhì)類(lèi)固醇治療CRS，但托珠單抗是在患者接受支持治療之后的首要選擇，這是因?yàn)槠べ|(zhì)類(lèi)固醇在理論上可能會(huì)影響抗腫瘤作用T細(xì)胞的作用[45]。托珠單抗是一種IL-6受體（IL-6R）抑制劑，是臨床上治療CRS的一線藥物[46]，使用托珠單抗治療CRS 不會(huì)減弱CAR-T的抗腫瘤效應(yīng)，且患者的情況通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)就會(huì)改善。因此，該藥最近已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，目前被視為治療嚴(yán)重CRS的主要藥物[47]。一項(xiàng)關(guān)于CAR-T療法所引起的CRS與心臟毒性的研究表明，心臟損傷和心血管事件是成年人使用CAR-T后的常見(jiàn)現(xiàn)象，但如果從CRS 發(fā)作到使用托珠單抗治療的間隔時(shí)間越短，心血管事件的發(fā)生率就會(huì)越低[48]，所以，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療是防止CRS對(duì)機(jī)體進(jìn)一步損傷的關(guān)鍵。

在治療難治性復(fù)發(fā)性慢性白血病時(shí)，已有研究證實(shí)，可以將依魯替尼和CD19 CAR-T細(xì)胞免疫療法聯(lián)合使用，能夠有效改善CAR-T細(xì)胞的抗腫瘤功效并降低CRS[49]。此外，在一項(xiàng)病例報(bào)告中指出，一例難治性和復(fù)發(fā)性原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者在使用抗CD19和抗CD70 特異性CAR-T細(xì)胞療法時(shí)，CAR-T細(xì)胞可有效靶向原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤并能維持無(wú)病生存，且不會(huì)誘導(dǎo)CRS[50]。另有研究表明，在對(duì)細(xì)胞因子進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的條件下，抗CD19的CAR-T細(xì)胞療法可以安全地用于復(fù)發(fā)性難治性白血病患者[51]。

（二）免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征

免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征是CAR-T療法下第二常見(jiàn)的不良事件，其發(fā)生可能是與血腦屏障的破壞以及細(xì)胞因子水平升高有關(guān)[52]。研究表明，在CAR-T細(xì)胞療法治療ALL 時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)震顫、書(shū)寫(xiě)困難、譫妄、語(yǔ)言障礙和注意力受損等神經(jīng)癥狀[53]。Turtle 等[54]研究報(bào)道指出，患者在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重致命的腦水腫。更高腫瘤負(fù)荷的患者在接受高劑量的CAR-T 治療時(shí)，也更容易出現(xiàn)神經(jīng)毒性癥狀。在一項(xiàng)接受CAR-T療法后出現(xiàn)神經(jīng)毒性綜合征的25例成年患者中，有12例患者（48﹪）發(fā)展為1～2級(jí)神經(jīng)毒性，13例患者（52﹪）表現(xiàn)出3～4級(jí)神經(jīng)毒性，且治療時(shí)較低的血小板計(jì)數(shù)與嚴(yán)重的神經(jīng)毒性具有相關(guān)性[55]。另外，在一項(xiàng)針對(duì)53例B-ALL的成年患者使用CD19 CAR-T細(xì)胞治療的1期研究中，在11例患者中觀察到1級(jí)和2級(jí)的神經(jīng)毒性，在22例患者中觀察到3級(jí)和4級(jí)神經(jīng)毒性，且發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)毒性的患者體內(nèi)有血腦脊液屏障破壞的證據(jù)[56]。

神經(jīng)毒性的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，干預(yù)手段也僅限于支持治療[57]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，該機(jī)制可能與CAR-T細(xì)胞擴(kuò)散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起神經(jīng)毒性有關(guān)。一項(xiàng)1期臨床實(shí)驗(yàn)表明，在患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤的兒童或青少年中，接受抗CD19的CAR-T療法并且出現(xiàn)神經(jīng)毒性的患者腦脊液里的CAR-T細(xì)胞濃度水平高于未接受該療法的患者[58]。

（三）歸巢障礙

CAR-T細(xì)胞能夠順利發(fā)揮抗腫瘤功能一個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題是CAR-T細(xì)胞能夠順利歸巢至腫瘤組織，也是實(shí)體瘤治療中的一個(gè)難點(diǎn)。Katz 等[59]根據(jù)腫瘤所在的位置，對(duì)肝及胰腺惡性腫瘤患者采用經(jīng)皮肝動(dòng)脈注射CAR-T細(xì)胞，結(jié)果表明，這種區(qū)域性過(guò)繼給藥能使CAR-T療法的療效比單純靜脈注射組患者更加顯著，而且出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率更小。

在CAR-T細(xì)胞中過(guò)表達(dá)腫瘤趨化因子或者受體，使CAR-T在遷移至相應(yīng)部位的同時(shí)，召集其他免疫細(xì)胞進(jìn)入腫瘤組織，增強(qiáng)其抗實(shí)體瘤的能力[60]。趨化因子是一種可溶性小蛋白分子，可由多種細(xì)胞分泌表達(dá)，能夠遷移到靶位置來(lái)識(shí)別相應(yīng)的受體。研究表明，趨化因子及其受體在T細(xì)胞歸巢過(guò)程中發(fā)揮重要作用，在腫瘤微環(huán)境中可以招募T細(xì)胞遷移運(yùn)動(dòng)到腫瘤部位[61-62]。在食管癌細(xì)胞中，通過(guò)使T細(xì)胞過(guò)表達(dá)A 亞族趨化因子受體3 來(lái)促進(jìn)免疫細(xì)胞的靶向遷移能力，從而提高治療效果（圖2）[63-65]。此外，在黑色素瘤中，研究人員充分利用IL-4受體在黑色素瘤中表達(dá)普遍上調(diào)的特性[66]，采用膜錨定的方法將IL-4受體結(jié)合多肽固定于CTLs表面，使得它與靶細(xì)胞更強(qiáng)的結(jié)合能力，從而發(fā)揮更快、更強(qiáng)的腫瘤殺傷效應(yīng)，并有效抑制黑色素瘤生長(zhǎng)，逆轉(zhuǎn)免疫抑制的腫瘤微環(huán)境。

（四）溶瘤綜合征

溶瘤綜合征是一種常見(jiàn)的腫瘤急癥，是指大量癌細(xì)胞死亡后，細(xì)胞的內(nèi)容物釋放到血液中，引起尿酸、鉀和磷的大量釋放所致的代謝紊亂，出現(xiàn)惡心、嗜睡、疲勞、麻木、幻覺(jué)、痙攣和心悸的癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致腎衰竭、心力衰竭、心律失常、肌肉痙攣和無(wú)力性癲癇等并發(fā)癥的出現(xiàn)[67]。當(dāng)腫瘤負(fù)荷較高的患者使用CAR-T療法時(shí)，由于大量腫瘤細(xì)胞被CAR-T細(xì)胞殺死，癌細(xì)胞內(nèi)容物釋放，極易導(dǎo)致溶瘤綜合征。因此，在使用CAR-T療法時(shí)，醫(yī)師需對(duì)患者做出充分評(píng)估，并密切關(guān)注患者血常規(guī)的變化，為可能發(fā)生的溶瘤綜合征做好充足的應(yīng)對(duì)措施[68-69]。

（五）脫靶效應(yīng)

脫靶效應(yīng)是CAR-T細(xì)胞在攻擊具有特異性抗原腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，由于部分特異性抗原除了在腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)之外，在正常組織中出現(xiàn)一定程度的表達(dá)，所以CAR-T細(xì)胞對(duì)正常組織有潛在的毒性[70-71]。例如，2010年報(bào)道的一起嚴(yán)重脫靶效應(yīng)事件，一位ERBB2 過(guò)表達(dá)的結(jié)腸癌并伴有轉(zhuǎn)移的患者在體內(nèi)輸注CAR-T細(xì)胞15 min 內(nèi)即出現(xiàn)了呼吸窘迫，并在5 d后死亡。研究人員推測(cè)，患者是由于CAR-T細(xì)胞定位在了肺部并導(dǎo)致正常肺組織的損傷與大量細(xì)胞因子釋放所致的多器官功能衰竭而引起的死亡[72]。

現(xiàn)研究表明，在CAR-T 分子的構(gòu)建中，通過(guò)引入自殺基因系統(tǒng)應(yīng)對(duì)可能產(chǎn)生的脫靶效應(yīng)，另外，也可以采用構(gòu)建雙靶或多靶的CAR-T細(xì)胞的方式，來(lái)提高CAR-T細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞結(jié)合的特異性，降低脫靶效應(yīng)的產(chǎn)生，避免了正常組織細(xì)胞的損傷[73-74]。

四、結(jié)語(yǔ)與展望

CAR-T療法相對(duì)于傳統(tǒng)療法的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的，它具有特異性高、殺傷性強(qiáng)和作用持久的特點(diǎn)，是免疫靶向治療領(lǐng)域中的一個(gè)具有很大發(fā)展?jié)摿Φ姆较?。CAR-T療法已在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療上顯現(xiàn)出巨大的突破和成功，但仍然有著很多的問(wèn)題需要去不斷探索。例如，如何能讓CAR-T療法應(yīng)用于各類(lèi)實(shí)體瘤時(shí)能有更強(qiáng)的特異性和更好的療效，克服腫瘤微環(huán)境，避免腫瘤細(xì)胞逃逸等，都是亟待解決的問(wèn)題。

隨著腫瘤免疫治療領(lǐng)域的持續(xù)快速發(fā)展，免疫治療性抗癌藥物將會(huì)得到更為廣泛的應(yīng)用，免疫相關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)病率在未來(lái)幾年可能會(huì)增加，如何有效減少各項(xiàng)不良反應(yīng)，也是需要密切關(guān)注的。另外，筆者認(rèn)為，通用CAR（Universal CAR-T）擁有著更加強(qiáng)大靶向能力與更加廣泛的臨床應(yīng)用，是極具潛能的研究熱點(diǎn)和探索方向[75]。