馮丹楓

摘? 要：目的? 觀察舌三針聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療缺血性中風(fēng)后假性球麻痹所致吞咽障礙的療效。方法? 擇取廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)科于2018年9月～2019年8月期間收治的缺血性中風(fēng)假性球麻痹吞咽障礙患者69例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，所有患者均給予常規(guī)對癥治療，將采用舌三針聯(lián)合導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療的35例患者作為治療組，將使用吞咽治療儀治療的34例患者作為對照組，10次治療為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后將兩組的療效進(jìn)行比較。結(jié)果? 2個(gè)療程后，治療組吞咽障礙功能計(jì)分低于對照組，組間治療后得分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組總有效率優(yōu)于對照組，兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 舌三針聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療缺血性中風(fēng)后假性球麻痹吞咽障礙效果優(yōu)于單純使用吞咽治療儀，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：缺血性中風(fēng);吞咽障礙;舌三針;球囊擴(kuò)張術(shù)

中圖分類號：R277.7? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-3-0005-04

Abstract： Objective? To explore the efficacy of tongue three-pin combined balloon dilation to treat pseudo-globulity dysphagia after an ischemic stroke.Methods? Collect 69 cases of ischemic stroke pseudo-globulity dysphagia swallowing disorder admitted from September 2018 to August 2019 in the Acupuncture Rehabilitation Department of Guangzhou Liwan District Chinese Medicine Hospital， and all patients were given routine treatment in neurology.The patients were divided two group as random number table method. The 35 patients treated with three-pin joint catheter balloon expansion were treated as a treatment group， 34 patients treated with swallowing instrument sitptolic as a control group， 10 times for 1 course of treatment， and the efficacy of the two groups was compared after treatment of 2 courses. Results? After 2 courses of treatment， the two groups of swallowing disorder function score was compared， the treatment group scored the treatment group swallowing disorder function score was lower than that in the control group， the difference between the group after treatment was compared with Statistically significant（P<0.05） .? The total efficiency of the treatment group was better than that in the? control group， and the total efficiency of the two groups was statistically significant（P<0.05）.? Conclusion? It is better that the patient with pseudo-globulity swallowing disorder after ischemic stroke be given with? tongue tree-pin combined balloon dilation than which be treated by swallowing instrument sitptolic， which is worthy of clinical adoption.

Keywords： ischemic stroke; dysphagia; tongue three-shot; balloon dilatation

吞咽功能障礙是腦中風(fēng)的常見并發(fā)癥之一，其可引起誤吸、吸入性肺炎以及營養(yǎng)不良，降低患者生存質(zhì)量，縮短患者生存時(shí)間，因此，尋找更有效的治療方法具有重要意義。針對腦卒中后吞咽障礙， 國外多使用吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法，而國內(nèi)更多地使用中西醫(yī)綜合治療方法[1-2]。吞咽康復(fù)訓(xùn)練主要針對吞咽期功能障礙進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對于吞咽準(zhǔn)備期及口腔期療效令人不滿意;中藥主要是針對病人整體的表現(xiàn)進(jìn)行辯證治療，對于咽部局部重視不足;而針灸療法[3-4]主要是針對患者癥狀和體征進(jìn)行辨證選穴治療，但是對于病因的分辨不太重視，如：是缺血性中風(fēng)抑或是出血性中風(fēng)，還是缺血合并出血;是皮質(zhì)/皮質(zhì)下型，還是內(nèi)囊型，擬或是腦橋型;是假性延髓麻痹擬或是真性延髓麻痹，在針灸療法中都沒有進(jìn)行仔細(xì)區(qū)分[5]。本研究仔細(xì)篩選了缺血性中風(fēng)且是假性球麻痹的患者69例，采用舌三針聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)作為治療組，與采用單純吞咽治療儀的對照組進(jìn)行比較，結(jié)果良好，現(xiàn)將本研究報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

擇取廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)科于2018年9月～2019年8月期間住院部符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者69例，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)表數(shù)字法隨機(jī)分為治療組與對照組兩組。治療組35例，采用舌三針聯(lián)合導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療，其中男性20例，女性15例;年齡49～81歲，平均（65.21±15.30）歲;病程14～17d，平均（15.52±1.51）d。對照組34例，采用單純吞咽治療儀治療，其中男19例，女15例;年齡54～81歲，平均（67.41±12.53）歲;病程14～18d，平均（15.80±2.22）d。兩組患者在性別、年齡、病程的類型等方面比較， 差異無顯著性意義（P>0.05）。

1.1.1? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①診斷依據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（二代標(biāo)準(zhǔn)）[6]②診斷符合假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有吞咽障礙，伴或不伴其余假性球麻痹癥狀。

1.2? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤8O歲;②經(jīng)洼田飲水實(shí)驗(yàn)篩查，提示存在吞咽障礙;③經(jīng)CT或MRI診斷屬于缺血性腦中風(fēng)，排除出血及腫瘤等;④意識清醒，經(jīng)簡易精神狀態(tài)量表評價(jià)提示無精神障礙，能配合檢查及治療;⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有神經(jīng)系統(tǒng)外嚴(yán)重原發(fā)性疾病或癌癥者;②未能遵醫(yī)囑完成治療過程者;③治療過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或意外事件，而中止試驗(yàn)者。

1.3? 方法

1.3.1? 對照組采用單純吞咽治療儀治療。

本研究選用美國Vitalstim5900吞咽功能障礙治療儀（生產(chǎn)企業(yè)：美國DJO集團(tuán)）。操作方法：對電極放置區(qū)域皮膚脫脂，然后將負(fù)極放置在頜下與環(huán)狀軟骨間，將正極放置在下頸背部第七頸椎處，固定電極片。以方波脈沖刺激后測出數(shù)值A(chǔ)，以三角形波脈沖刺激后測出數(shù)值B，再按照公式a=g/A，評算吞咽肌群損傷程度;然后應(yīng)用T/R低頻刺激治療，刺激時(shí)間設(shè)定1s，間隔3s。電流強(qiáng)度以能刺激吞咽肌群能發(fā)生吞咽動(dòng)作，且不誘發(fā)患者咽喉部痙攣為標(biāo)準(zhǔn)，在進(jìn)行治療過程中囑患者盡力吞咽。治療30min/次，治療2次/d，連續(xù)治療2周為1個(gè)療程。

1.3.2? 治療組采用舌三針聯(lián)合導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療。

舌三針針刺治療：取穴上廉泉及左右旁開0.8寸，用1.5寸針灸針向舌根方向直刺30～40mm，加電針刺激（針灸針尾部連接電針治療儀，青島鑫升G6805-2型電針治療儀，斷續(xù)波，50Hz），1次/d ，留針30min/次，為1個(gè)療程結(jié)束。

導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)步驟：選取16（女性）和18（男性）號導(dǎo)尿管， 術(shù)前10min囑患者飲用適量溫水，后用利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H42021839）0.2mL鼻腔滴注局部麻醉，用無菌石蠟油潤滑導(dǎo)尿管，從患者一側(cè)鼻腔緩慢插入導(dǎo)尿管，囑患者做吞咽動(dòng)作，將導(dǎo)尿管順勢插入環(huán)咽肌水平以下，向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注射6mL生理鹽水，將導(dǎo)尿管向外輕拉，感覺有阻力時(shí)說明球囊在環(huán)咽肌以下，抽出少量生理鹽水，再緩慢向上拉，并囑患者做吞咽動(dòng)作，當(dāng)向外拉伴有突破感時(shí)，說明球囊已拉出至環(huán)咽肌水平之上，反復(fù)操作10次，充分?jǐn)U張環(huán)咽肌，操作約30min/次，第1周治療1次/d，第2周每2天治療1次，當(dāng)拉出較順暢時(shí)，可增加注入球囊內(nèi)的生理鹽水量，當(dāng)注入10mL生理鹽水之后還能拉出，提示環(huán)咽肌擴(kuò)張充分，治療2周為1個(gè)療程。

1.4? 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用洼田氏飲水試驗(yàn)，對兩組患者的吞咽功能進(jìn)行評分：能一次性咽下30mL溫水為1分;分2次以上咽下，但不發(fā)生嗆咳為2分;能一次咽下，但有嗆咳發(fā)生為3分;分2次以上咽下并伴嗆咳現(xiàn)象為4分;嗆咳頻發(fā)，全部咽下困難者為5分。

洼田飲水試驗(yàn)評分標(biāo)準(zhǔn)：顯效，吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)計(jì)1分;有效，吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)計(jì)2分;無效，吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)計(jì)3分?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組療效對比

經(jīng)2個(gè)療程治療后， 治療組顯效、有效、總有效率均高于對照組， 兩組間有效率比較，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后吞咽障礙評分比較

治療2個(gè)療程后，治療組吞咽障礙功能計(jì)分為（1.12±1.08）分，對照組為（2.08±1.24）分，組間治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;同組間治療前后進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

中風(fēng)后吞咽功能障礙是由于高級神經(jīng)中樞功能障礙，所引起的累及口、咽、喉、食道多器官功能紊亂的綜合癥狀。吞咽障礙嚴(yán)重影響患者進(jìn)食，還會(huì)導(dǎo)致誤吸，繼發(fā)肺部感染，縮短患者生存時(shí)間，加重家庭負(fù)擔(dān)、增加國家醫(yī)療財(cái)政支出。所以，更有效且性價(jià)比高、操作簡便的治療方法對患者及社會(huì)群體是具有重大意義的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，假性球麻痹是由于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束傳導(dǎo)通路受損引起延髓假性麻痹，而表現(xiàn)出來的一系列包括吞咽障礙在內(nèi)的癥狀群?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法主要是通過神經(jīng)電刺激和吞咽肌的訓(xùn)練，刺激神經(jīng)或肌肉，引起吞咽肌的收縮[7]，通過這種局部刺激，引起吞咽反射神經(jīng)通路的重建，達(dá)到治療目的。中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)：本虛為肝脾腎不足，氣血虧虛，標(biāo)實(shí)為痰濕、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)。

中醫(yī)治療方法多，療效各有千秋[8-9]，而針刺療法明顯較湯藥方便。中風(fēng)后吞咽障礙，癥狀表現(xiàn)在咽部，而病的根源部位在腦，是吞咽反射通路發(fā)生了障礙。舌三針[10]是根據(jù)中醫(yī)學(xué)臟腑經(jīng)絡(luò)理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理解剖知識，以數(shù)十年臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)精選出的一組穴位，穴位分布于頸項(xiàng)部，間接/直接聯(lián)系于腦及咽部，通過反復(fù)針刺以調(diào)節(jié)皮層-丘腦-皮層反饋通路，重建消失/減弱的神經(jīng)反射，促使吞咽功能恢復(fù)的一種針刺治療方法。

本研究中，筆者采用舌三針同時(shí)配合球囊擴(kuò)張術(shù)，一方面通過舌三針的穴位刺激，達(dá)到重建吞咽反射通路的目的;另一方面通過球囊對環(huán)咽肌的機(jī)械牽伸，使患者感受主動(dòng)吞咽球囊及球囊直徑的不同變化形成感覺通路，通過反復(fù)刺激的反饋?zhàn)饔弥亟ㄆべ|(zhì)與延髓之間的神經(jīng)通路，使大腦皮層重新調(diào)控腦干吞咽中樞;同時(shí)通過反復(fù)的球囊吞咽動(dòng)作刺激，形成條件反射，這種反向刺激可以在大腦皮層形成新的吞咽運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，建立新的吞咽反射弧，以恢復(fù)咽反射功能的目的。球囊擴(kuò)張術(shù)還可以減少食道上括約肌的靜止期壓力，增加環(huán)咽肌的松弛時(shí)間和程度，以緩解吞咽功能障礙。

本研究結(jié)果顯示，舌三針配合球囊擴(kuò)張術(shù)在治療缺血性中風(fēng)后假性球麻痹吞咽功能障礙中效果優(yōu)于單純應(yīng)用吞咽治療儀，可廣泛應(yīng)用于臨床，以提高患者生存質(zhì)量，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并節(jié)省國家醫(yī)療費(fèi)用支出。

在本研究吞咽功能評分及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用的是洼田飲水試驗(yàn)，相比于評價(jià)吞咽功能障礙金標(biāo)準(zhǔn)的吞咽造影檢查（VFSS），不夠精準(zhǔn)。但筆者認(rèn)為洼田飲水試驗(yàn)簡單易操作、便宜、無輻射，更適合基層醫(yī)院，也可以滿足吞咽功能障礙的診斷與療效評價(jià)。筆者會(huì)在后續(xù)的研究中納入真性球麻痹患者，以及非中風(fēng)吞咽功能障礙的患者，繼續(xù)此方面探索，以期為所有的吞咽障礙患者提供有效的治療方法。

綜上所述，舌三針聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療缺血性中風(fēng)后假性球麻痹吞咽障礙效果優(yōu)于單純使用吞咽治療儀，值得在臨床中應(yīng)用。

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