馬世春 楊麗俊 馬語韓 劉婷婷

牙列缺失患者未經(jīng)治療前牙槽骨逐漸吸收，上頜竇發(fā)生氣化改變，隨著時間的增加，其萎縮程度越來越嚴(yán)重[1]。對于有種植牙需求且有嚴(yán)重萎縮的上頜牙列缺失患者，臨床上常給予骨增量術(shù)，保證患者種植體與修復(fù)體的穩(wěn)定性。上頜竇提升術(shù)是一種臨床常用修復(fù)上頜后部的治療技術(shù)。該術(shù)可根據(jù)剩余牙槽骨的高度，選擇從不同入路途徑開展手術(shù)并行同期種植或延期種植技術(shù)，從而治療本病癥。臨床上為提高植入體的存活率，多在術(shù)中增加植入材料，其中自體骨為常見材料[2]。有研究表明，自體骨植入后種植體有較高的存活率，但自體骨供區(qū)多存在受損病變的風(fēng)險[3]。隨后有研究發(fā)現(xiàn)，牛骨可替代人體骨組織，應(yīng)用于增量手術(shù)中，且其種植體存活率與自體骨相當(dāng)[4]。為此，本研究將于上頜竇底提升術(shù)中應(yīng)用無機(jī)牛骨基質(zhì)聯(lián)合自體骨，探討兩者聯(lián)合對患者的臨床影響?，F(xiàn)報道如下。

資料和方法

1.一般資料：選擇2015年1月至2018年10月在我院就診的上頜牙列缺失患者59例（共87個位點），且上頜竇底至少有高1～3mm牙槽骨患者行上頜竇底提升術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為A（n＝19）、B組（n＝20）、C組（n＝20）。其中A組患者男10例，女9例；年齡19～77歲，平均（55.68±7.16）歲、剩余骨高度（2.44±0.74）mm、缺牙時間（1.54±0.52）月，28個位點；B組患者男11例，女9例；年齡18～75歲，平均（55.12±7.12）歲、剩余骨高度（2.38±0.71）mm、缺牙時間（1.58±0.54）月，29個位點；C組男12例，女8例；年齡18～78歲，平均（56.35±7.32）歲、剩余骨高度（2.52±0.70）mm、缺牙時間（1.56±0.50）月，30個位點。三組患者性別、年齡、剩余骨高度、缺牙時間一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），有可比性。本研究遵循倫理原則（醫(yī)學(xué)倫理審批號：），每位研究對象在知情狀況下簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②上頜骨萎縮牙槽骨為Ⅴ類的牙列缺失者；③剩余牙槽骨至少為1～3mm；④同意上頜竇底骨增量提升后植入種植體者；⑤缺牙時間＞1.4個月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①每日吸煙超過20支者；②口腔衛(wèi)生較差（全牙菌、出血指數(shù)超過20%）、牙周疾病、黏膜疾病、磨牙嚴(yán)重者；③糖尿病患者餐后2h和空腹血糖超過正常臨界值者；④上頜竇、頭頸部有腫瘤、放療史者；⑤有種植、手術(shù)禁忌癥者。

2.方法：術(shù)前使用普愛醫(yī)療的PLX3000A型口腔數(shù)字化X射線拍攝患者牙缺失區(qū)的根尖片，測量牙槽嵴與上頜竇底的距離，以便選擇相應(yīng)的種植體。所有患者手術(shù)由經(jīng)驗豐富的口腔醫(yī)師完成。

所有患者采用相同廠家、規(guī)格、劑量的麻醉、抗菌等藥物，局麻后作牙槽嵴頂切口，并于近遠(yuǎn)中處分別作垂直切口，將全厚梯形瓣翻開，將其側(cè)壁骨面完全顯露后，于其側(cè)壁進(jìn)行開窗。使用專業(yè)工具磨去骨皮質(zhì)，使用Summers骨鑿經(jīng)骨鑿提升上頜竇底黏膜，并對其進(jìn)行保護(hù)，再逐級制備種植位點后。A組患者給予從自身下頜升支處取自體骨，用研磨器磨成顆粒狀植入；B組給予0.25～1mm顆粒的100%無機(jī)牛骨基質(zhì)（Bio-Oss，Geistlich Biomaterials，Wwolhusen，Switzerland）植入；C組給予80%無機(jī)牛骨基質(zhì)聯(lián)合20%自體骨植入。隨后植入由口腔醫(yī)師根據(jù)牙槽嵴與上頜竇底的距離選擇的種植體（CLC Conic）潛入式植入，種植體植入后骨缺損處植入骨材料。在側(cè)壁開窗處覆蓋可吸收Collagen Block豬膠原膜（北京湃生生物科技有限公司），用4-0水平式與5-0單獨縫合切口，術(shù)中監(jiān)測患者生命體征。術(shù)后24h復(fù)診，查看患者有無軟組織腫脹、感染、滲血及其他不適癥狀。上述使用材料購于廣州愛斯比牙科耗材有限公司。

術(shù)后冰敷創(chuàng)口，給予止痛片緩解術(shù)后疼痛，從患者術(shù)后72h后使用0.12%氯已定漱口，用氯已定凝膠2次/d，14d。術(shù)后10～14d拆線，囑咐患者術(shù)后口腔保持衛(wèi)生并進(jìn)行口腔衛(wèi)生教育，術(shù)后1、3、6、8、9、12個月復(fù)查。術(shù)后8、9個月分別安裝愈合基臺和臨時冠，負(fù)重6個月后，更換金屬烤瓷冠，期間均用螺絲固定。隨訪5年，隨訪率100%。

3.觀察指標(biāo)：于種植體安裝時、安裝臨時冠時、負(fù)重6個月后使用金屬手柄測量結(jié)果示無明顯松動，無牙齦紅腫、疼痛、異常感覺及X線片示種植體周圍無透射區(qū)，種植體形態(tài)、色澤正常為種植體成功即存留；患者按時安裝修復(fù)體或種植體未引起修復(fù)結(jié)構(gòu)失敗均為修復(fù)成功；記錄患者生物術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括上頜竇黏膜穿孔、鼻竇炎、種植體周圍炎、周圍黏膜等；修復(fù)并發(fā)癥：對修復(fù)體支持進(jìn)行評價，明確種植處是否存在種植體折斷或修復(fù)體組件受損、上部結(jié)構(gòu)缺失等情況并記錄。

影像學(xué)醫(yī)師在不知分組情況下于患者術(shù)后9個月、15個月采用數(shù)字化X射線平行拍攝根尖放射線片，測量種植體周圍邊緣骨水平和移植骨高度。種植體周圍邊緣骨水平測量：基臺連接面至最冠側(cè)骨與種植體接觸點的近遠(yuǎn)中點測量，取其平均值。移植骨高度測量：最冠側(cè)移植骨與種植體接觸點至上頜竇底。測量時均為種植體長軸沿種植體近、遠(yuǎn)中面的平行面進(jìn)行。種植體失敗病例于種植體拔除前平行拍攝X片。

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）于患者術(shù)后7d內(nèi)進(jìn)行疼痛評分，最低分為0分表示無痛，最高分10分表示劇烈疼痛。并記錄7d內(nèi)患者止痛藥物使用量。

4.統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，患者平均植入種植體數(shù)量（顆）、種植體長度（mm）、種植體直徑（mm）和疼痛評分（分）采用單因素方差分析（F）比較；種植體植入總數(shù)（顆）和服用止痛藥情況[n（%）]采用卡方檢驗比較；種植牙的累積存留情況采用kaplan-meier作圖；邊緣骨水平和移植骨高度采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.各組患者的種植體基本情況：三組患者平均植入種植體數(shù)、種植體植入總數(shù)、種植體長度、直徑均無顯著差異（P＞0.05）；見表1。

表1 各組患者的種植體基本情況

2.各組患者種植體存留情況及并發(fā)癥率比較：隨訪5年中，A組生物性因素15.79%（3/19）、修復(fù)性因素15.79%（3/19），總并發(fā)率31.58%（6/19），B組生物性因素15.00%（3/20）、修復(fù)性因素10.00%（2/20），總并發(fā)率25.00%（5/20），C組無生物性因素、修復(fù)性因素10.00%（2/20），總并發(fā)率10.00%（2/20）；C組患者種植體并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A、B組（χ2＝13.636，P＝0.001），A、B組患者種植體并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（χ2＝0.893，P＝0.345）。A組種植體失敗共8顆、存留20顆（71.43%）、B組種植體失敗共7例、存留22顆（75.86%）、C組種植體失敗共3例、存留27顆（90.00%）；C組種植體存留率明顯高于B、A組（χ2＝11.957，P＝0.003），A、B組種植體存留率無明顯差異（χ2＝0.406，P＝0.524）；見表2、圖1、2。

表2 種植體存留情況

圖1 種植體生存曲線圖

3.各組患者疼痛、服用止痛藥情況比較：C組患者術(shù)后第2、6、7d服用止痛藥率低于A、B組（P＜0.05）；三組患者疼痛評分及其余服用止痛藥率均無顯著差異（P＞0.05）；見圖3。

圖3 三組患者術(shù)后第1～7d疼痛、服用止痛藥情況

4.各組患者種植體周圍邊緣骨水平和移植骨高度比較：三組患者種植體周圍邊緣骨水平和移植骨高度水平均無顯著差異（P＞0.05），見表4。

表4 各組患者種植體周圍邊緣骨水平和移植骨高度比較

圖2 三組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個月、15個月X線圖像

討 論

無機(jī)牛骨基質(zhì)與自體骨是上頜竇外側(cè)壁法開窗提升術(shù)的植入材料。自體骨為患者自身骨組織粉碎后的植入材料。有研究用β-磷酸三鈣與自體骨（取于髂嵴處）于上頜竇提升術(shù)應(yīng)用，兩種植入材料從組織學(xué)、形態(tài)學(xué)上無明顯差異[5]。無機(jī)牛骨基質(zhì)是牛骨內(nèi)一種碳酸鹽磷灰石結(jié)晶體，經(jīng)處理后去除蛋白、有機(jī)成分的植骨材料。研究證實，無機(jī)牛骨基質(zhì)材料對預(yù)防竇膜穿孔有較大的臨床效益，但效益有限[6]。有研究認(rèn)為，自體骨與無機(jī)牛骨基質(zhì)聯(lián)合可能有助于提高種植體成功率[7]。Alayan J等人[8]報道，采用自體骨聯(lián)合無機(jī)牛骨基質(zhì)治療1年半內(nèi)種植體成功率為92.32%，并發(fā)率為7.68%。有學(xué)者行2年隨訪研究，自體骨聯(lián)合無機(jī)牛骨基質(zhì)治療種植體成功率94.65%，并發(fā)率為5.35%[9]。上述與本研究結(jié)果相近，本研究2年內(nèi)種植體存留率93.33%，5年存留率為90.00%，并發(fā)率為10.00%，與國外最新研究報道相比，成功率偏低，并發(fā)癥率偏高，可能是納入標(biāo)準(zhǔn)及病例數(shù)差異有關(guān)。且無機(jī)牛骨基質(zhì)聯(lián)合自體骨組患者種植體存留率均高于僅自體骨或無機(jī)牛骨基質(zhì)植入材料治療者，總并發(fā)癥率低于僅自體骨或無機(jī)牛骨基質(zhì)植入材料治療者；表明無機(jī)牛骨基質(zhì)聯(lián)合自體骨植入材料可提高患者種植體存留率，減少并發(fā)癥發(fā)生率。A組中有6例失敗，是因隨訪過程中出現(xiàn)生物性（1例患者術(shù)后3個月出現(xiàn)種植體周圍黏膜炎，1例患者術(shù)后24個月出現(xiàn)種植體周圍黏膜炎，1例術(shù)后36個月出現(xiàn)種植體牙齦紅腫、伴疼痛）、修復(fù)性（1例患者術(shù)后11個月出現(xiàn)上冠部結(jié)構(gòu)缺失，1例患者術(shù)后36個月種植體松動，1例60個月種植體組件受損）并發(fā)癥導(dǎo)致，B組中有5例失敗，是因隨訪過程中出現(xiàn)生物性3例（1例患者術(shù)后28d出現(xiàn)牙齦紅腫、伴疼痛，1例術(shù)后24個月出現(xiàn)種植體周圍黏膜炎，1例患者術(shù)后36個月出現(xiàn)種植體周圍炎）、修復(fù)性2例（1例患者術(shù)后49個月出現(xiàn)種植體裂痕，1例57個月后種植體組件受損）并發(fā)癥導(dǎo)致，C組中有2例失?。?例患者術(shù)后12、24個月出現(xiàn)種植體松動，1例36個月后出現(xiàn)種植體上部結(jié)構(gòu)缺失）因。

有研究表明，好的植入材料更能通過上頜竇提升術(shù)提升患者上頜竇[10]。上頜竇抬高的目的主要是增高植入?yún)^(qū)的骨高度，有助于牙種植體植入修復(fù)支撐，從而修復(fù)牙缺損。有研究發(fā)現(xiàn)，無機(jī)牛骨基質(zhì)、自體骨材料能減緩種植體周圍邊緣骨水平和移植骨高度水平變化[11]。有研究對后牙上頜骨骨萎縮和垂直骨高度低于4mm的患者應(yīng)用無機(jī)牛骨與自體骨復(fù)合植入，結(jié)果顯示患者新骨量形成高，種植部分有足夠的穩(wěn)定性，存活率超過90%[12]。另有研究分別對患者應(yīng)用無機(jī)牛骨基質(zhì)物與自體骨移植物進(jìn)行上頜竇提升，結(jié)果顯示牛骨基質(zhì)種植體失敗2例，自體骨未見失敗，且兩組的周圍邊緣骨與垂直骨高度水平無顯著差異[13]。與本研究結(jié)果相似，三組種植體周圍邊緣骨水平和移植骨高度水平均無明顯差異，可能與本文納入研究患者剩余基底骨量有關(guān)。有研究表明，僅無機(jī)牛骨基質(zhì)或自體骨治療與牛骨結(jié)合自體骨植入治療相比，牛骨結(jié)合自體骨治療者有較高的骨形成率，所有種植體均有臨床穩(wěn)定性；可是兩種材料相結(jié)合使用能提高誘導(dǎo)新骨形成效果，從而有利于種植體植入[14]。由于個體間上頜后牙區(qū)的皮質(zhì)骨厚度、骨密度與寬度間有所差異，為提高材料與種植體的接觸率更高，本文無機(jī)牛骨基質(zhì)與自體骨結(jié)合植入比例為4∶1，發(fā)現(xiàn)該比例既能提高與種植體的接觸率，又能相對減少自體骨治療者的骨供區(qū)受損程度。本文患者術(shù)后服用止痛藥情況中無機(jī)牛骨基質(zhì)聯(lián)合自體骨治療者術(shù)后第2、6、7d服用止痛藥率低于僅無機(jī)牛骨基質(zhì)或自體骨組，其余均無顯著差異。疼痛評分分析中發(fā)現(xiàn)，三組整體疼痛評分無顯著差異，但術(shù)后第2d～7d間，C組患者疼痛評分稍低于A、B組；表明無機(jī)牛骨基質(zhì)聯(lián)合自體骨材料可減緩患者疼痛情況，減少服用疼痛藥數(shù)?？赡芘c兩種材料結(jié)合促進(jìn)新骨形成，能明顯減少患者疼痛有關(guān)[15]。本研究樣本量小，受較大局限，需擴(kuò)大樣本后證實。

綜上所述，無機(jī)牛骨基質(zhì)聯(lián)合自體骨材料能提高上頜竇底提升術(shù)的種植體存留率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，減少止痛藥服用及疼痛評分，對種植體周圍邊緣骨水平與移植骨高度有一定改善作用。