雷少元，鄭榮壽，張思維，魏文強

100021 北京，國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院 腫瘤登記辦公室

乳腺癌是嚴重威脅女性健康的一大類疾病。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的報告，2015年我國乳腺癌新發(fā)病例約為30.4萬，位居女性癌癥發(fā)病的首位，死亡病例約為7.0萬，位居女性癌癥死亡的第五位[1]。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人口老齡化的增加及生活方式的改變，我國乳腺癌發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)快速增長的趨勢[2-3]。目前，我國仍處于快速發(fā)展時期，和歐美等發(fā)達國家相比，未來我國乳腺癌的疾病負擔還有很大的上升空間。

死亡發(fā)病比(mortality to incidence ratio,MIR)是一個綜合了癌癥死亡和發(fā)病的指標，在缺乏有效生存數(shù)據(jù)的情況下，1-MIR可以近似為癌癥的5年相對生存率，可作為評估癌癥預防控制策略有效性的重要參數(shù)[4]。國外多個研究通過估計并比較不同地區(qū)的MIR與衛(wèi)生資源配置等級的關(guān)系，從而對該地區(qū)預防控制策略及衛(wèi)生資源配置提出有針對性的意見[5-8]。我國地域遼闊，不同省份在自然環(huán)境、社會經(jīng)濟發(fā)展水平、飲食習慣、城鎮(zhèn)化程度、醫(yī)療衛(wèi)生水平等方面存在較大差異[9-10]，各地區(qū)乳腺癌疾病負擔也不盡相同，然而目前我國只有少數(shù)地區(qū)開展了乳腺癌的隨訪工作[11-12]，缺乏各省份乳腺癌的生存數(shù)據(jù)。為了反映我國乳腺癌的疾病負擔及生存狀況，本研究利用國家癌癥中心收集到的乳腺癌發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)估計我國各省份MIR,進一步利用MIR評估我國各省份乳腺癌的疾病負擔及生存狀況，并分析MIR與人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product，GDP)、衛(wèi)生資源密度等級的關(guān)系，為優(yōu)化我國各省份醫(yī)療衛(wèi)生資源配置及乳腺癌的預防控制策略提供數(shù)據(jù)支持和建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源與質(zhì)量控制

各省份乳腺癌的發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)來自于2018年國家癌癥中心腫瘤登記辦公室收集到的全國 31個省、自治區(qū)、直轄市的 501個登記處提交的 2015 年腫瘤登記資料[13]。所有登記處共覆蓋人口387 872 825 人， 約占全國 2015 年年末人口數(shù)的 28.22%，其中女 性 為190 661 153 人，男性為197 211 672 人。上報的數(shù)據(jù)根據(jù)國際癌癥研究署(International Agency for Research on Cancer，IARC)[14]和《中國腫瘤登記工作指導手冊》對腫瘤監(jiān)測數(shù)據(jù)的質(zhì)量要求進行評價和審核[15]。本研究中共納入符合質(zhì)控標準的387個登記處的數(shù)據(jù)(表1)。

人口學數(shù)據(jù)源自于國家統(tǒng)計局公布的第5次和第6次人口普查數(shù)據(jù)，結(jié)合2000～2015年城鄉(xiāng)比變化以及人口年齡結(jié)構(gòu)情況，推導全國 2015 年分地區(qū)的人口數(shù)據(jù)。人均GDP來自于國家統(tǒng)計局公布的2015年我國各省份的人均GDP數(shù)據(jù)(表1)。衛(wèi)生人力資源等級數(shù)據(jù)來自于李芙蓉等[16]發(fā)表的2018年我國衛(wèi)生人力資源密度指數(shù)(HRDI指數(shù))數(shù)據(jù)，衛(wèi)生資源密度等級值越低代表衛(wèi)生資源配置越好(表1)。

表1 2015年我國分省份乳腺癌的疾病負擔、人均GDP和衛(wèi)生資源密度等級

ProvinceASIR (1/100000)ASMR (1/100000)MIR1-MIRPer capita GDP*Ranking in density of health resources# Fujian23.286.840.290.7167,96616 Shandong28.856.290.220.7864,1686 Guangdong36.607.130.190.8167,5038 Hainan19.686.910.350.6540,81817Middle Shanxi15.945.450.340.6634,91918 Jilin28.577.570.270.7451,08623 Heilongjiang28.275.880.210.7939,46226 Anhui23.505.630.240.7635,99714 Jiangxi15.165.430.360.6436,72421 Henan28.518.140.290.7139,1237 Hubei27.305.840.210.7950,65410 Hunan22.716.470.280.7242,75413Western Neimenggu22.615.600.250.7571,10128 Guangxi27.976.730.240.7635,19022 Chongqing24.915.430.220.7852,3219 Sichuan14.293.880.270.7336,77520 Guizhou18.984.940.260.7429,84719 Yunnan19.395.420.280.7228,80625 Shaanxi18.424.680.250.7547,62615 Gansu24.055.680.240.7626,16527 Qinghai16.624.080.250.7541,25230 Ningxia22.784.400.190.8143,80524 Xinjiang37.6914.970.400.6040,03629Total28.306.300.220.7850,237-

1.2 統(tǒng)計學分析

根據(jù)各省份上報的腫瘤發(fā)病和死亡的病例結(jié)合人口數(shù)據(jù)計算分年齡別乳腺癌的發(fā)病率和死亡率，進一步采用Segi’s世界標準人口年齡構(gòu)成對發(fā)病率和死亡率進行標化[17]。MIR為年齡標化死亡率除以年齡標化發(fā)病率。衛(wèi)生人力資源等級指數(shù)是將各省份的衛(wèi)生資源(衛(wèi)技人員，注冊執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，注冊護士、床位數(shù)和醫(yī)院數(shù))結(jié)合人口的公平性和地里的公平性來估計的指標，反映各省份衛(wèi)生資源密度情況。采用線性回歸擬合回歸方程，估計衛(wèi)生人力資源等級、人均GDP與MIR的關(guān)系。SAS9.4軟件用于所有數(shù)據(jù)的整理和分析。

2 結(jié) 果

2.1 MIR

2015年我國乳腺癌的MIR為0.22，各省份乳腺癌MIR變化差異較大。整體上，東部地區(qū)大部分省份或直轄市如浙江、北京、天津、上海、河北、遼寧、江蘇、廣東乳腺癌的MIR低于全國水平，中部地區(qū)和西部地區(qū)省份的MIR值相對東部地區(qū)省份較高，其中黑龍江、湖北、重慶、寧夏的MIR值與全國水平持平或略低于全國水平。此外，無論是東部、中部還是西部地區(qū)有部分省份如海南、山西、江西、福建、新疆等乳腺癌的MIR值明顯高于其他省份，其中新疆地區(qū)乳腺癌MIR最高，其MIR值是最低省份(浙江省)的3倍(表1)。

2.2 衛(wèi)生資源密度等級、人均GDP與MIR關(guān)聯(lián)性分析

我國各地區(qū)衛(wèi)生資源配置分布不均，人均GDP及乳腺癌的MIR值變化差異較大，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的上海、北京、天津、浙江、江蘇、廣東具有較高的人均GDP和較好的衛(wèi)生資源配置，MIR值相對較低，1-MIR值相對較高，甘肅、云南、內(nèi)蒙古、新疆地區(qū)人均GDP相對較低，衛(wèi)生資源配置較差，MIR值相對較高，1-MIR值相對較低?；貧w分析顯示衛(wèi)生資源密度等級與MIR呈現(xiàn)正相關(guān)趨勢，即衛(wèi)生資源密度等級數(shù)值越大(衛(wèi)生資源配置不足)乳腺癌的MIR值越高，而人均GDP與MIR呈現(xiàn)負相關(guān)，即人均GDP越高則MIR值越低(表1，圖1，圖2)。

圖1 衛(wèi)生資源密度等級與MIR關(guān)系

圖2 人均GDP與MIR關(guān)系

3 討 論

本研究首次估計了我國30個省份乳腺癌的MIR，研究發(fā)現(xiàn)我國各省份之間乳腺癌的MIR分布差異較大，MIR值在0.13～0.40之間波動。MIR是綜合了癌癥發(fā)病和死亡的指標，在腫瘤登記研究中，1-MIR被認為是可以近似于5年相對生存率，用于評估癌癥的生存情況[18]。雖然Ellis等[19]最近的研究指出1-MIR不能夠作為腫瘤生存率有效的近似指標，但其研究中乳腺癌的五年生存率與1-MIR的絕對差異僅為1.1，且從長期趨勢來看，1-MIR與5年相對生存率也是保持相同的趨勢，因此乳腺癌的1-MIR值可以在缺乏有效生存數(shù)據(jù)時，作為評估該地區(qū)乳腺癌生存率的近似指標。

近年來，盡管我國腫瘤登記系統(tǒng)發(fā)展迅速，但是由于財政和人力等多方面的限制，生存數(shù)據(jù)收集尚不完善，因此本研究以1-MIR評估了我國省域間乳腺癌的生存情況。 研究發(fā)現(xiàn)我國乳腺癌的總的1-MIR為0.78，略低于Zeng等[20]發(fā)表的2012～2015年我國17個監(jiān)測點的乳腺癌5年相對生存率，可能與該研究中僅納入了17個符合生存數(shù)據(jù)質(zhì)量的腫瘤的監(jiān)測點有關(guān)。就不同省份而言，人均GDP越高、衛(wèi)生資源配置越好，乳腺癌的MIR越低，即乳腺癌的相對生存率越高。與中西部各省份相比，東部地區(qū)除海南和福建省外乳腺癌的相對生存率較高，這可能與相鄰省份或地區(qū)之間在人口特征、人均腫瘤醫(yī)生數(shù)量、社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)可用性、居民收入和福利水平以及公共衛(wèi)生項目上存在著相似性有關(guān)[16,21]。有研究顯示2018年我國東、中、西部地區(qū)在衛(wèi)生機構(gòu)人員配置上存在著很大的差異，西部地區(qū)西藏和青海兩省份的藥師數(shù)量不足100人；與之相反，東部地區(qū)如北京、上海、天津、廣東擁有較高的經(jīng)濟發(fā)展水平、豐富的腫瘤?？漆t(yī)療資源與人員配置[22-23]。此外，不能得到有效且及時的治療是造成我國中西部地區(qū)與東部地區(qū)乳腺癌生存差異的主要原因之一。有研究報道，我國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的乳腺癌從出現(xiàn)癥狀到第1次就診的中位時間為1個月[24]，而中西部地區(qū)則長達94天[25]。與各省份間相似，Sunkara等[26]和Sharma等[27]的研究同樣證實了無論是在結(jié)直腸癌還是乳腺癌中, MIR值與國家間的經(jīng)濟水平呈現(xiàn)負相關(guān)，即較高的癌癥生存率與該國家或地區(qū)健全的醫(yī)療保健系統(tǒng)是密不可分的。早期發(fā)現(xiàn)也是影響乳腺癌預后的主要因素。DeSantis等[28]研究指出乳腺癌確診時的分期對患者生存有著巨大的影響， I期乳腺癌的五年生存率可高達98%，II期乳腺癌為92%，III期為75%，IV期乳腺癌的生存率僅為27%。 有效的篩查策略對乳腺癌早期診斷有著重要意義。盡管我國政府針對健康人群乳腺癌的篩查正在進行大力推廣，但由于我國人口基數(shù)龐大，公眾健康意識薄弱，各地財政支付能力偏差較大，使得乳腺癌的篩查效果并不明顯。Li等[29]進行的一項多中心的研究顯示我國僅有15.7%女性診斷為I期乳腺癌，44.9%為II期，處于社會經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)的女性診斷為I期和II期乳腺癌的比例明顯高于經(jīng)濟落后地區(qū)的女性。

本研究的優(yōu)勢在于首次利用我國最具代表性的乳腺癌監(jiān)測的數(shù)據(jù)估計了不同省份乳腺癌的MIR，并在缺乏有效的生存數(shù)據(jù)的情況下，利用MIR評估了各省份乳腺癌的生存差異，為優(yōu)化我國不同地區(qū)乳腺癌的預防控制策略提供了數(shù)據(jù)支持和建議。研究的不足之處：首先，由于不符合數(shù)據(jù)質(zhì)量控制標準，因此本研究沒有估計西藏地區(qū)的乳腺癌的MIR，西藏地區(qū)地處偏僻，社會經(jīng)濟發(fā)展落后，衛(wèi)生資源及人力配置相對不足，未來應(yīng)加強對西藏地區(qū)各方面的幫扶與支持，完善其醫(yī)療體系及數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺的建設(shè)。其次，使用衛(wèi)生等級資源密度排名和人均GDP代表各省份衛(wèi)生資源配置及經(jīng)濟發(fā)展狀況，并不是評估衛(wèi)生保健和經(jīng)濟發(fā)展情況的唯一參數(shù)。此外，由于缺乏詳細的各省份的乳腺癌危險因素、預防控制策略數(shù)據(jù)和其他相關(guān)的社會經(jīng)濟因素，未來需要更加詳細的數(shù)據(jù)的研究支持我們的結(jié)論。

本研究表明我國各省份之間乳腺癌的MIR、衛(wèi)生資源配置及社會經(jīng)濟發(fā)展差異較大，乳腺癌的生存與人均GDP，衛(wèi)生資源密度等級呈現(xiàn)顯著相關(guān)。未來國家應(yīng)優(yōu)化各地區(qū)醫(yī)療資源配置，打破地域間衛(wèi)生資源局限性，從而為我國各地區(qū)乳腺癌的預防和控制提供最優(yōu)策略。

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