高振凱，梁述蓉，易鳴，石海燕，譚禮讓

636600四川 巴中，巴中市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科

胃癌是我國(guó)目前最為常見的惡性腫瘤[1]，我國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率高于全球平均水平，我國(guó)是胃癌全球高發(fā)國(guó)家[2]。據(jù)《2012年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》報(bào)道[3]：胃癌在我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病排第4位，發(fā)病率為36.21/10萬，同期死亡排第3位，死亡率為25.88/10萬。早期胃癌患者的5年生存率超過90%，但復(fù)發(fā)率仍為1.3%～13.8%[4]。胃癌已成為影響我國(guó)人民健康的重大疾病。我國(guó)胃癌的診斷率也隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷提高而升高。早期胃癌內(nèi)鏡下治療有術(shù)后恢復(fù)快和創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)?？赡苁且?yàn)椴课坏脑颍缙谖赴┗颊呷缬辛馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的，依靠?jī)?nèi)鏡治療無法達(dá)到根治的效果[5-6]。我國(guó)胃癌東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率較高，發(fā)病存在地區(qū)差異[7]，西南大巴山區(qū)巴中市等地，亦屬于胃癌高發(fā)地區(qū)?，F(xiàn)將我院從2006年1月至2020年12月來收治的可以間接反映巴中地區(qū)早期胃癌發(fā)病率變化的相關(guān)特點(diǎn)及趨勢(shì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析為早期胃癌的人群研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2006年1月至2020年12月在我院消化內(nèi)鏡中心對(duì)166 260例行電子胃鏡檢查的患者進(jìn)行了回顧性研究，其中包括1 025例早期胃癌患者?；颊呔驮\的主要體征及癥狀為：不明原因的上腹部疼痛，不適，上消化道出血，腹部壓痛等?；颊呔?jīng)胃鏡活檢及術(shù)后病理診斷確診。本研究患者均已簽署胃鏡檢查知情同意書并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 研究方法

1.2.1 胃鏡檢查 所有患者均接受常規(guī)電子胃鏡檢查，并對(duì)疑似胃癌病變進(jìn)行了多次多方向活檢。 經(jīng)過系統(tǒng)檢查后，對(duì)經(jīng)病理診斷證實(shí)的早期胃癌患者且符合內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)(ESD)要求的患者進(jìn)行ESD治療，對(duì)符合外科手術(shù)條件的胃癌患者進(jìn)行胃切除術(shù)。

1.2.2 資料收集 本研究為回顧性研究，查閱病歷資料，提取的信息包括全部早期胃癌患者的性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤分型、浸潤(rùn)深度、脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療方式等資料。

1.2.3 病理檢查 根據(jù)相關(guān)的胃癌病理檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)1 025例具有完整病歷的早期胃癌標(biāo)本進(jìn)行固定，包埋，分段，HE染色和組織病理學(xué)檢查。 根據(jù)WHO 2000年對(duì)胃癌的分類方案，早期胃癌的主要類型包括[8-9]：乳頭狀腺癌，高、中、低分化腺癌，粘液腺癌，信號(hào)環(huán)狀細(xì)胞癌，腺鱗癌，鱗狀細(xì)胞癌，小細(xì)胞癌和未分化癌。早期胃癌根據(jù)浸潤(rùn)深度可以分為：黏膜內(nèi)癌和粘膜下癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水平為0.05。滿足正態(tài)分布的連續(xù)性定量數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差用于測(cè)量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。定性的分類資料采用率/構(gòu)成比/百分百(%)描述，并且采用卡方檢驗(yàn)和卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)用于進(jìn)行組間比較。

2 結(jié) 果

2.1 早期胃癌的總體檢出情況

2006年至2020年間共完成電子胃鏡檢查166 260例，其中平均年齡(47.4±15.2)歲；女性79 913例(48.1%)、男性86 347例(51.9%)，進(jìn)一步將研究對(duì)象按照<40歲(27 432例, 16.5%)、40～49歲(38 074例, 22.9%)、50～59歲(43 394例, 26.1%)、≥60歲(57 360例, 34.5%)分為4個(gè)年齡組?？偣矙z出胃癌患者4 846例，檢出率為2.91%(4 846/166 260),早期胃癌患者1 025例，早期胃癌檢出率為0.62%，早期胃癌占全部胃癌比例21.2%，其中平均年齡(58.5±12.8)歲，女性351例，男性674例，男女性別比1.92∶1。

2.2 早期胃癌的性別、年齡分布

表1 早期胃癌檢出情況的性別、年齡分布

2.3 早期胃癌患者臨床病理特征

所有腫瘤通過最大直徑計(jì)算的腫瘤尺寸在0.3 cm至6.1 cm范圍內(nèi)，平均腫瘤大小為3.2 cm，最大直徑≤2 cm，占64.20%。 胃被分為上，中，下三個(gè)部位，在這三個(gè)部位中發(fā)現(xiàn)的患者數(shù)量依次增加。 638例(62.24%)腫瘤浸潤(rùn)到粘膜，浸潤(rùn)至黏膜下層387例(37.76%)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移174例(16.98%)；神經(jīng)侵犯99例(9.66%)；脈管浸潤(rùn)44例(4.29%)；形態(tài)學(xué)分型：隆起型、表淺型、凹陷型各占90例(8.78%)、395例(38.54%)、540例(52.68%)；分化程度包括分化型(高、中分化腺癌、粘液腺癌和印戒細(xì)胞癌)414例(40.39%)、未分化型(低分化腺癌、未分化腺癌、管狀腺癌和乳頭狀腺癌)611例(59.61%)；有幽門螺桿菌檢測(cè)陽性127例(12.96%)；腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)陽性182例(17.16%)；合并潰瘍者467例(45.56%)；治療方式包括內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)88例(8.59%)，外科手術(shù)937例(91.41%)(表2)。

表2 早期胃癌患者臨床及病理特征(N=1025)

VariableNPercentage(%)VariableNPercentage (%)With or without ulcerationDepth of infiltrationNo55854.44Intramucosal63862.24Yes46745.56Submucosa38737.76Tumor markerVascular infiltrationNegative84382.24No98195.71Positive18217.76Yes444.29Helicobacter pylori infectionNeuropathic invasionNegative85387.04No92690.34Positive12712.96Yes999.66Treatment optionLymph node metastasisSurgical excision93791.41No85183.02ESD888.59Yes17416.98

2.4 早期胃癌檢出率的年代變化趨勢(shì)

以5年作為分析的觀察點(diǎn)，每5年的平均檢出率分別為0.71%、0.43%和0.30%。 自2016年以來，過去15年的增長(zhǎng)率一直相對(duì)較快。2006年至2020年經(jīng)電子胃鏡檢查早期胃癌的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，自2006年至2020年由0.24%上升至0.93%(圖1)。

圖1 2006年至2020年間早期胃癌檢出率變化趨勢(shì)

2.5 早期胃癌主要臨床病理特征參數(shù)的年代變化趨勢(shì)

不同性別早期胃癌患者的年代分布之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均表現(xiàn)為男性多于女性；發(fā)病年齡的年代變化也未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，各年代均表現(xiàn)為早期胃癌的檢出率隨著年齡的增加而增加；尤其是2010年代以后增加明顯，將癌灶按最大直徑大小分類后，發(fā)現(xiàn)≤2 cm小胃癌的檢出例數(shù)及構(gòu)成比逐年增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；早期胃癌多發(fā)生于胃竇，其次為胃體，賁門及胃底部次之，發(fā)病部位檢出率在各年代分布之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌檢出病例數(shù)量和比例逐年增加(P=0.003)。粘膜浸潤(rùn)深度的時(shí)間變化趨勢(shì)表明，粘膜內(nèi)癌的檢出比例逐年增加，而粘膜下癌的檢出比例逐年下降(P=0.007)(表3)。

表3 早期胃癌主要臨床病理特征參數(shù)的年代變化

3 討 論

目前全球最大的公共衛(wèi)生問題是惡性腫瘤，中國(guó)惡性腫瘤的防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻，中國(guó)惡性腫瘤患病率從1990年至2010年由529.76/10萬上升749.57/10萬[10]。我國(guó)的胃癌發(fā)病率和死亡率一直高于同期全球發(fā)病和死亡平均水平，我國(guó)已成為胃癌高發(fā)國(guó)家[11]。早期胃癌術(shù)后5年生存率可達(dá)90%以上與之相比中晚期胃癌的治療效果往往較差[12]。早期胃癌的診斷率隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高不斷提高，因此，電子胃鏡進(jìn)行胃癌的篩查，已成為門診主動(dòng)就診患者發(fā)現(xiàn)早期胃癌的有效手段[13]。中國(guó)惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示[10]，1990年與2010年相比，胃鏡篩查技術(shù)和早期胃癌檢出率的提高使我國(guó)胃癌的疾病負(fù)擔(dān)下降，隨著時(shí)間的變化標(biāo)化死亡率和傷殘調(diào)整壽命下降越加明顯[14]。

日本早期胃癌診斷率高達(dá)60%，可他們存在高達(dá)20%的漏診率[15]。在臨床胃鏡檢查中，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院也會(huì)因?yàn)楦鞣N原因發(fā)生發(fā)生胃癌漏診。本組資料總結(jié)166 260例患者胃鏡檢查資料發(fā)現(xiàn)，早期胃癌占全部胃癌比例21.2%，早期胃癌檢出率為0.62%，胃鏡胃癌總檢出率為2.91%。我國(guó)總體水平早期胃癌檢出率占胃癌的10%左右，本研究早期胃癌的檢出率在不考慮漏診率的前提下，比總體水平要高[16]。檢出率隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，60歲以上老年人是高發(fā)人群，男性檢出率比女性高大約2倍。臨床病理特征都與大多數(shù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道結(jié)果相近[17-18]，大多數(shù)早期胃癌腫瘤最大徑≤2cm，好發(fā)于胃竇部、其次為胃體部，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率16.98%，脈管浸潤(rùn)4.29%，神經(jīng)侵犯占9.66%，形態(tài)學(xué)分型中凹陷型最多、其次為表淺型，幽門螺桿菌檢測(cè)陽性率12.96%，腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)陽性率17.16%。

我院從2006年至2020年間早期胃癌的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，這說明我院胃鏡診斷技術(shù)的提高以及醫(yī)療診治水平的不斷提高，同時(shí)居民也在學(xué)習(xí)健康知識(shí)提高對(duì)健康的認(rèn)識(shí)。我們通過對(duì)比胃癌臨床參數(shù)的年代變化趨勢(shì)發(fā)現(xiàn)：2010年以后檢出率增加非常明顯，我們認(rèn)為最大徑≤2cm小胃癌的檢出例數(shù)及構(gòu)成比逐年上升，這與病理醫(yī)師的診斷水平提高有關(guān)。腫瘤浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率關(guān)系密切[19]，基于解剖學(xué)和組織學(xué)原因，一旦腫瘤浸潤(rùn)到粘膜下層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也將明顯增加，因此腫瘤的浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率密切相關(guān)[19]。有研究表明[20]，腫瘤直徑在1 cm以下的微小早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于最大直徑≥1cm的早期胃癌。小胃癌的檢出率提高使粘膜內(nèi)癌和未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌檢出病例明顯增多。

綜上所述，對(duì)早期胃癌患者的臨床病理學(xué)特征及年代變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，研究早期胃癌患者各個(gè)年代、各類人群各自的特點(diǎn)，將有助于全面描繪本地區(qū)早期胃癌的疾病情況。

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